医护共同制定分级护理级别在产科的应用

葛莉娜，张序杰，齐 亮

（中国医科大学附属盛京医院 妇产科，辽宁 沈阳 110004）

医护共同制定分级护理级别在产科的应用

葛莉娜，张序杰，齐 亮

（中国医科大学附属盛京医院 妇产科，辽宁 沈阳 110004）

目的 探讨医护共同制定护理级别在产科的应用效果。方法 选取我院产科病房101例患者（观察组），由医生根据患者病情确定分级护理级别，责任护士通过改良Barthel量表评估患者的自理能力，由此确定患者的综合护理级别，并提供相应的护理服务。与实施传统护理级别的103例患者（对照组）的基础护理质量、直接护理时间、患者对护理工作的满意度、护士工作满意度进行比较。结果 观察组患者的产前与产后的直接护理时间、基础护理质量得分、患者对护理工作满意度和护士工作满意度均高于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 医护共同制定综合护理级别在产科切实可行，可为进一步建立系统规范的分级护理体系提供参考。

产科；护理级别；医护合作；改良Barthel量表

我国的分级护理制度是由护理前辈张开秀、黎秀芳于1954年提出并一直沿用至今，以患者的病情和自理能力为依据，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别[1]。虽然随着医学模式的转变、现代护理理论的发展，分级护理制度的内容在不断完善和规范，但是在实施的过程中仍存在一些弊端，影响着临床护理工作质量[2]。为此，我国学者进行了大量研究，侯香传[3]、柏亚姝[4]、蔡虻[5]等提出了由医护共同制定分级护理级别的方法，该方法能够直接体现不同病情和生活自理能力的需求。然而，目前相关研究多在普通成人病房进行，在产科等专科病房尚未得到应用。产科患者均为育龄女性，基础健康状况相对较好，绝大多数妊娠前生活自理能力正常，妊娠导致了生活自理能力不同程度地降低，随着合并疾病或并发疾病的不同，其生活自理能力降低的程度也有所不同，而这往往和疾病的严重程度不相关，现有的护理分级制度无法真实地反映产科患者的病情严重程度与生活自理能力，提升患者自理能力对护理人员进行护理工作的参考价值、探讨医护共同制定护理级别在产科的应用效果十分必要。我院产科病房将改良Barthel指数评定量表用于护理级别的划分，由医护共同确定患者的综合护理分级，并给予相应的护理措施，取得较好的效果，现报道如下。

1 一般资料

采用便利抽样的方法选取2014年6—7月入住我院产科病房并符合纳入标准和排除标准的孕产妇入对照组和观察组。纳入标准：妊娠≥37周来我院产科病房待产或妊娠＜37周来我院产科病房行保胎治疗；具有初中以上文化水平，能够理解问卷内容并配合问卷调查；知情同意，愿意参加本研究。排除标准：在产科住院未满48 h；合并有精神疾病无法配合；具有其他身体残疾，孕前生活不能自理。2组患者的年龄、产次、文化程度、诊断、妊娠期合并症/并发症、分娩方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究已获得本院伦理委员会的批准。

表1 研究对象一般情况比较

2 方法

2.1 对照组 对照组研究对象实行传统分级护理模式，患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力评定护理级别，由医生下达分级护理医嘱，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别。由于产科病房的特殊性，产科疾病往往起病急、来势汹猛、合并症多、预见性差，若未及时采取治疗措施后果严重，直接关系到母婴的生命安全，病情达到需要特级护理严重程度的患者会及时转往重症监护室，对于病情相对稳定的患者也应加强巡视，做好病情观察，因此所有在院患者的护理级别均为一级、二级护理。护理人员依据不同护理级别的工作标准对患者实施相应的护理，并在患者病情变化时及时调整护理级别和相应的护理措施。

2.2 观察组 观察组研究对象实行医护共同制定分级护理制度。患者入院后，由医生根据患者病情下达特级、一级、二级、三级护理，同时护士对患者的生活自理能力进行评估，最后确定患者的综合护理级别。根据患者综合护理级别和医师制定的诊疗计划，安排具备相应能力的护士，为患者提供护理服务。责任护士每天对患者进行生活自理能力评分，如评分有变化，则以后一次评分为准并调整相应的护理措施。2组患者护理级别确定方法详见表2。

表2 观察组和对照组分级护理方法

2.2.1 生活自理能力评估方法 护士采用改良Barthel指数评定量表对患者的生活自理能力进行评估。Barthel指数量表[6]是国际上应用比较广泛的日常生活质量评估量表，国外学者针对Barthel指数量表评定等级少、敏感度低等缺点，对该量表进行了改良。改良Barthel指数评定量表及评分标准中文版具有良好的信度和效度[7]，可以更敏感地反映患者的日常生活自理能力的变化。该量表包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平底行走、上下楼梯10项内容，每一项都细分为5级，分别为完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助和完全独立，且每一项每级的分数有所不同。根据患者是否需要帮助及其需要帮助的程度进行评分。10个项目总分为100分，生活自理能力与总分呈正相关。评分结果分5个等级：0～20分为生活完全依赖，用A表示；21～40分为生活依赖明显，用B表示；41～59分为生活需要帮助，用C表示；60分以上为生活基本自理，用D表示；100分为日常生活自理，用D表示。

2.2.2 综合护理级别的确定 所有在院患者由医生根据病情确定Ⅰ级、Ⅱ级护理后，结合患者自身的生活自理能力分级，产科病房在院患者的护理级别共分为 8 个等级，即 IA、IB、IC、ID、IIA、IIB、IIC、IID。

2.3 观察指标与评价标准 2组研究对象入院第1天由观察员测量24 h内的直接护理时间。患者分娩回病房后，医护人员重新进行护理级别的分级，调整相应的护理措施，观察员再次测量产后24 h内的直接护理时间，并根据《基础护理质量评价标准》对护理工作进行评分。出院当天采用《患者对护理工作满意度调查表》评价患者对护理工作的满意度。2014年6月30日和7月31日，采用《护士工作满意度评定量表》评价产科病房责任护士的工作满意度。

2.3.1 基础护理质量评价标准 由我院临床护理工作人员和护理专家自行制定，共15项检查内容，包括患者晨晚间护理、床单位的管理、护士巡视病房状况、口腔护理、会阴护理、用药情况、健康教育指导等，满分为100分，分数越高表明基础护理质量越高。小样本的预实验表明该评价标准具有较好的信度和效度。

2.3.2 患者对护理工作满意度调查表 由王璐等[8]编制，该量表包括患者基本情况和护理工作满意度2个部分，护理工作满意度部分有28个封闭式条目和1个开放式条目构成，包括健康教育与指导、个人特质与服务态度、服务质量、入院接待、出院指导5个维度，每个条目有5个选项，按1～5分积分，满分140分。得分越高表示住院患者对护理工作满意度越高。1个开放式条目为住院患者的对医院护理工作的意见及建议。量表的内容效度由大连医科大学的临床护理专家和医院管理专家评定，因子分析显示该量表由良好的结构效度，总量表的Cronbach’s α信度系数、分半信度值及各因子层面的Cronbach’s α信度系数均大于0.8[8]。

2.3.3 护士工作满意度评定量表 由第二军医大学护理学院的陶红等编制,由38个条目构成,采用Likert 5点计分法，满分190分，分数越高表明护士工作满意度越高。该量表经过大样本的正式实施表明具有良好的信度和效度[9]。

2.3.4 直接护理时间 由经统一培训的观察员用秒表计时并记录护理时间，计时从护士进入病室开始与患者交流起，到完成直接护理操作离开患者止。

2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0进行数据分析，研究对象的一般资料进行描述性统计。计量资料的组间比较采用两独立样本t检验和方差分析。计数资料的组间比较采用χ2检验。2组以上的组间比较采用2组以上组间两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者产前与产后的基础护理质量得分、直接护理时间、患者对护理工作满意度以及护士工作满意度比较 观察组患者产前与产后基础护理质量得分、直接护理时间、患者对护理工作满意度和护士工作满意度得分明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 2组患者基础护理质量、直接护理时间、患者对护理工作满意度情况(±S)

表3 2组患者基础护理质量、直接护理时间、患者对护理工作满意度情况(±S)

3.2 观察组产后不同自理能力等级的患者之间直接护理时间、患者对护理工作满意度及护士工作满意度情况的比较 观察组产后不同自理能力等级患者之间直接护理时间和对护理工作满意度评分不同，差异具有统计学意义（P＜0.05）。然而，不同自理能力等级患者的基础护理质量得分和护士工作满意度评分之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 观察组患者产后直接护理时间、基础护理质量得分、患者对护理工作满意度及护士工作满意度情况(±S)

表4 观察组患者产后直接护理时间、基础护理质量得分、患者对护理工作满意度及护士工作满意度情况(±S)

注：1.本研究中产后自理能力等级为A的患者数量为0，故只比较自理能力等级为B、C、D的患者；2.直接护理时间和患者对护理工作满意度B、C、D 3组间两两比较结果：B、C、D任意2组比较，均P＜0.05

4 讨论

4.1 产科实行医护共同制定分级护理级别提高了直接护理时间、基础护理质量和患者对护理工作的满意程度 医护共同制定分级护理级别是将患者的自理能力和病情严重程度有机结合起来，有针对性、有计划地给予患者最周到的护理服务，使护理工作有据可依，有章可循，解决了传统分级护理制度不能真实反映患者病情严重程度与生活自理能力的问题，避免了只重视病情、忽视患者自理能力，从而减少护理不良事件的发生。此外，采用改良Barthel量表进行自理能力的评估结果更为准确，弥补了传统护理分级方法对自理能力评估方法不够科学、客观、规范的不足。在本研究中，自理能力等级为B、C的患者大多数为患有妊娠期高血压、中央性前置胎盘、有高强度的规律宫缩或剖宫产后3 d内者，对于这类患者护理人员应告知其充分休息的重要性，兼顾病情观察、治疗、疾病护理和生活护理，做好防坠床、跌倒等医院安全的告知和健康教育。自理能力等级为D的患者大多数为产前未合并严重并发症且尚未临产者或经阴道产后者，护理人员对于这类患者则主要以病情观察为主，充分调动积极性，指导其主动参与到自我护理中来。由表3可知，护理人员通过对患者自理能力的评估使其更加注重患者的整体护理，将自理能力分级与依据病情进行的护理分级相结合，使护士对患者的病情有更为全面的了解，在护理过程中侧重点更加清晰，对患者实施的护理具有针对性，基础护理质量得到显著提高，直接护理时间进一步增加。

4.2 医护共同制定分级护理级别调动了护士工作的积极性，提高了护士工作满意度 我院产科患者数量多，床位周转快、使用率高，护士工作量大，医院管理人员往往过于重视患者对医护工作的满意度而忽视护理人员对工作的满意程度。吴林静[10]通过对护士工作满意度与离职意愿的关系的研究结果表明护士工作满意度低易导致离职倾向。在目前我国护士人力资源配置不足的情况下，保证现有的护理资源不再流失以及合理有效地利用护理资源十分重要。从表3可见，产科病房采用医护共同制定分级护理级别的方法，在注重对自理能力低的患者的生活护理的同时，也有效地避免了盲目和过度照顾，减少护理资源的浪费，体现了护士工作的主动性。而且护士结合个人自理情况决定综合护理分级，既提高了自身的观察力和判断力，又增加了工作带来的成就感，使护士更加充分地认识自身的价值，进而提高护士工作满意度。

4.3 注重生活护理延长了直接护理时间，间接提升了患者对护理工作的满意度，减少护患纠纷 表4可见，自理能力水平、疾病严重程度与直接护理时间、患者对护理工作满意度呈正相关趋势，自理能力越差和疾病严重程度越重，直接护理时间越长，护患沟通的时间和机会增多，建立感情的机会增多，同时患者各方面需求得到满足，患者对护理工作的满意度进一步得到提高，同时也降低了护患纠纷发生的可能。然而，本研究中患者对护理工作的满意度的评估时间虽为产后，但是产前患者对护理工作的满意程度可能也会影响该评分结果，因此还需进一步研究充分评估患者自理能力和患者对护理工作满意度之间的关系。另外，基础护理质量和护士工作满意度并未随着患者自理能力的变化出现明显变化，这一方面可能是由于本研究中护士都来自于我院的产科病房，代表性不强，有待扩大研究对象和护士的选择范围进一步观察。另一方面，由于随着产科病房优质护理服务工程的深入开展，护理人员已能够自觉为患者提供最优质的护理服务，针对不同自理能力的患者，基础护理措施均能够落实到位，护理质量得到保障。同时随着护士素质的不断提升，护士对护理职业的认可性不断增强，患者生活自理能力的下降、基础护理措施的落实及直接护理时间的延长并未对护士工作满意度产生直接影响。

综上所述，医护共同制定分级护理级别能确切地反应患者的临床实际需求，在有效提高护理质量的同时也能提高护士工作满意度，在产科切实可行，可为进一步建立系统规范的临床分级护理体系提供参考。

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R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.028

2015-07-04

葛莉娜（1976-），女，辽宁沈阳人，蒙古族，硕士，副主任护师。

江 霞]