以品质提升为核心的乳腺癌专病护理体系的构建

王 蓓，周 琴，王 水，王莉莉，韩 玲，解丽娟，王开慧，廖妍妍

（江苏省妇幼卫生保健院，江苏 南京 210036）

以品质提升为核心的乳腺癌专病护理体系的构建

王 蓓，周 琴，王 水，王莉莉，韩 玲，解丽娟，王开慧，廖妍妍

（江苏省妇幼卫生保健院，江苏 南京 210036）

目的构建以品质提升为核心的乳腺癌专病护理体系，提升乳腺专病临床护理质量。方法围绕乳腺癌围手术期特点，通过确定乳腺癌专病特有的护理思维；建立关键质量指标；实施专项技术研究；开展同质化管理；运行延伸护理等措施构建完整的品质护理体系。结果专病护理体系构建后专科护理质量提高了，患者对护理工作的满意度，以及护士各类考核成绩均得以提升（P＜0.001）。结论具有创新意识、鲜明特色的乳腺癌专病护理体系能有效地提升护理质量与护理满意度，促进患者早日康复。

质量管理； 乳腺癌； 专病护理体系

乳腺癌的品质护理就是针对乳腺癌患者围手术期、康复期的疾病特点，将优质护理服务与专科创新相结合，根本上解决患者患病后的心理调适、术后并发症的早期发现、康复训练的早期、有序、正确开展与效果评价，从而促进患者康复。我科自2014年11月起将品质护理的理念引进乳腺癌专病护理的质量管理中，通过科学的探索与实践，取得了良好成效。现报道如下。

1 一般资料

乳腺科二病区共有临床护理人员19名，平均年龄32.5岁，护患比为1∶0.41。婚姻状况：未婚8名；已婚11名。学历：本科10名；大专9名。职称：副主任护师2名；主管护师5名；护师5名；护士7名。能级：N4级2名；N3级3名；N2级8名；N1级2名；N0级4名。

选取开展前2013年10月—2014年10月我院收治的200例乳腺癌患者作为对照组，将开展后2014年11月—2015年12月我院收治的200例乳腺癌患者作为观察组。2组患者年龄、病程、病情程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 以传统外科护理常规为基础，结合乳腺癌疾病特点实施术前健康宣教，包括术前检查配合、皮肤准备、胃肠道准备等；全麻后护理、术后切口护理、引流管护理，以及患肢功能锻炼指导等。

2.2 观察组 通过构建乳腺癌专病护理体系（见图1），将全面质量管理和创新护理内涵建设有机结合，形成具有鲜明特色的乳腺癌围手术期护理规范。

图1 乳腺癌专病护理体系

2.2.1 实施方法

2.2.1.1 构筑专科思维路径，把握专病护理质量“中枢” （1）导图式思维，开启护士专科学习思路。将思维导图应用于乳腺癌围手术期护理培训中，运用导图的特点，即由一个中心关键词向外扩散出多个知识要点分支,每个分支由符号、数字、词汇等构成，然后再由每个分支要点散发出相关的知识点，形成一个树枝状的结构图[1]。借助这样的流程思路，将乳腺癌的护理特点纳入其中，以各类症状作为中心关键词，而其必须经历的早期观察、急救处理、原因分析、预防发生则作为分支展开，训练护士在执行专科护理中第一时间能主动发现问题，并能清晰地明确下一步的护理策略，并快速配合医疗完成紧急应对。（2）Prezi软件教案，护士依托的记忆“拐杖”。设计Prezi软件教案，采用1张无限大的“画布”作为展示界面,利用缩放、平移和旋转的功效[2]突出重点，加深记忆。以入院指导为例：首先将呈现出象征着乳腺患者的粉红丝带标志图片作为题，引起患者注意。接着渐进式概览流程，包括办理入院手续、病区介绍、检查与收费、作息与探陪，帮助学生了解新入院患者不同时间段应关注的内容，对入院流程形成感官上的认识，构成整体印象。然后导出重点，根据入院流程，按序从办理入院手续、病区介绍、检查与收费、作息与探陪4个方面分别导出重点知识。围绕重点引申出5个知识点：知识点一，安全防护。先将路径设在“安全防护”上，直接向学生呈现住院患者的安全防范措施，杜绝安全隐患，确保住院患者的安全。知识点二，饮食。在急救处理圆框中以注脚的方式列出饮食制度。先将路径设在“饮食”上，继而再将路径设在“饮食制度”。知识点三，病房设施。在病房设施的圆框中插入1张病房介绍细节图，以及设施介绍的文字描述。先将路径设在“病房设施”上，继而将路径设在病房介绍细节图上，让小学生稍作思考，将路径设在“病房设施”的文字描述上进行总结。知识点四，人员介绍。在“人员介绍”圆框中以注脚的方式列出相关人员。先将路径设在“人员介绍”上，继而再将路径设在“相关人员”。知识点五，总结回顾。在演示过程中，还可以把演示文稿还原到整体状态，供护生回顾培训内容，最后列表进行总结。（3）疾病症因查检表，护士的临床实践指南：症因查检表是以专科常见各类临床症状为纵轴，主要表现、伴随症状、相关诊断、辅助检查为横轴展开，在循证的基础上和与专科医生逐一研讨之后，制成便于护士观察病情的查询表。护士借助查检表，及时评估护理中观察到的问题，经过快速症状分析，判断可能的疾病诊断，并针对可能的诊断，预见性给予患者相关辅助检查，以协助主管医生尽快做出正确诊断，实施有效的治疗。该思维路径同样适用于患者教育。

2.2.1.2 建立专科关键指标深化专病护理内涵

（1）专科护理质量指标一：全麻术后首次下床协助排尿、首次协助饮水评估率和执行规范率。目标是早期运用外科康复理念，患者术后首次饮水、下床排尿于手术后麻醉清醒返回病室15 min、30 min开始[3]。（2）专科护理质量指标二：乳腺癌术后切口出血的早期发现率与护理有效率。目标是，乳腺癌术后10 d内与运动相关的出血的发生率为0。运用我科自制的专用袖套——“患肢制动专用袖套”[4]，护理有效率≥95%。该用具的使用方法是,首先将袖套与腰带连接，固定患侧上臂与腋窝成45°、前臂屈曲90°的肢体功能位。该用具所具备的固定作用就是将患肢约束于符合康复进程的位置，防止皮瓣牵拉和滑动。（3）专科护理质量指标三：患肢康复护理合格率≥95%。目标是，康复效果有数据证实，患者对该项护理工作满意度100%。该指标的完成是我科借助专利“床头角度测量器”[5]与专利“爬墙器”的联合运用来实现。传统外科护理常规中提到给予患者提供半卧位（床头抬高30°～50°），其作用之一就是减少肌肉牵拉，减轻切口张力减轻疼痛。我科研制的专利“床头角度测量器”，护士通过调节病床床头角度，根据患者需要准确地摇动床尾摇杆。同时，将专利“爬墙器”用于术后7 d患者[6]。使用中要求：患者直立于本用具的正前方，不可掂脚，脚尖距墙壁30 cm，患肢手指水平握持横杆的两端手柄中央处，缓慢抬肩，若抬肩困难者可用健侧手掌托助，将横杆的两端对称置于爬架挂钩内，从低到高依次置入，反复练习，直至达到最大高度[7]。

2.2.1.3 创新专项技术研究，强化“专病管理”核心元素 （1）设立患侧腋窝角为渗血观察的“前哨口”[4]。更新传统以切口敷料（纱布+棉垫+胸带组成）渗血情况作为早期观察点的习惯，研究中观察发现患者腋窝切口包扎难以固定，加之局部组织疏松，腋窝位置较切口要低，当发生切口出血时，血液常淤积至腋窝。依照包扎方式，沿着切口方向实施胸部横行包扎，腋窝与锁骨之间，绷带以外形成的夹角，称之“腋窝角”。经过循证和大量实践研究，发现出血时患侧腋窝角的观察更直观。（2）建立便捷臂围监测模式。传统病员服袖管闭合，用于臂围测量时易拉伤切口。而我科设计的“专用病员服”[8]两侧袖管从肩峰至尺骨鹰嘴处实施开叉，以两对扁平扣或暗扣相连，操作中还可将袖管平垫于手臂下，令患者舒适的同时，配合护士进行臂围测量。（3）运用重量与体积转换法完成术后6 h内引流量测量实施每小时量化评估[4]。

（4）定制肩峰与尺骨鹰嘴连线中点为上臂围周径最佳测量点[4]，克服传统肘上10 cm测量法因人员经验、测量部位差异导致的结果误差。该方法配合专利用具“上臂围专用测量仪”[9]的使用，不仅可提高乳腺癌术前及术后患肢上臂围的测量的有效率，同时还可以用于机体营养状况的评估和儿童生长发育的监测。

2.2.1.4 实施同质化管理，保障专病护理的正向运行 实施全程责任制管理[10]，通过重新设立各班护理岗位和工时，体现“全程”、突出“总责”、强调“连续”、配备“预案”的排班的原则，实现了同质化护理质量管理。具体内容包括：（1）建立“全程总责”，即专科护理组长制，连续3～6个月分管固定患者，班次锁定白班。其搭档的辅助护士也相对固定，承担“全程总责”休息期间分管患者的护理。（2）突出“全程责任”，即患者的整个诊疗护理环节“全程总责”均亲自参与，即便双休后，“全程总责”上岗后亦必须清点分管患者诊疗进程，梳理患者诊疗中四大关键环节即入院、手术、化疗、出院，对于因休息未曾涉及的环节，实行二次落实制。对于已经出院患者，“全程总责”接班后必须完成出院患者电话问候。（3）强调“全程连续”，建立“总责名片”，配备工作手机，便捷解决患者的需求。（4）配备“责任预案”，应对紧急情况下人力资源调配与工作量骤增或闲暇情况的排班制度。例如，当日手术患者总数数超过15例，或当日手术患者总数＞10台时，当日化疗患者多达15例，当日生物治疗多达10例，即增设院外治疗护士1名（该岗位固定上班时间为8：00—16：00，岗位职责是执行患者的生物治疗，由于生物制剂的保管与使用需要由接受过专科药疗培训的护理人员执行，同时，该类治疗为每周1次，无需住院，因此给该岗位冠以“院外”特点）。或手术量＞10台；患者手术回室时间预估集中在下午，尤其晚上为多时，增设责任助理晚班护士1名，协助患者的基础、生活照顾，以及晚夜班护理工作。

2.2.1.5 特色延伸服务，巩固专病护理品质 （1）建立延伸护理专科档案。做好特色延伸服务[11]，患者入院后，由责任护士建立专科档案，做好文本和电子记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式、疾病名称、简要病情、特殊病史、治疗情况、康复指导方案以及疾病过程中的特殊情况等。（2）组建乳腺癌“伊友”俱乐部，每季度组织1次大型乳腺癌新老病友联谊活动，邀请相关医疗、护理专家授课，并将音像资料上传至微信群，使患者在了解系统的疾病相关知识，促进患者康复的同时，感受到社会大家庭的温暖。并由专人定期将乳腺癌相关国内、国际最新医疗、护理信息及时通过医瘤助手软件共享，不仅使患者家属及时获取前沿的疾病相关知识，同时促进医护人员提高。（3）创建患肢淋巴肿胀护理门诊。工作范围包括承担乳腺门诊手术后患者伤口管理，出院后患者患肢肿胀管理，乳腺科化疗患者血管通道的管理，以及相关专科护理操作的现场考核、培训、带教等工作，负责专科护理门诊安全保卫工作、医护人员及医院内其他科室间的协调工作，以及科室有关护理质控。

2.2.2 实施保障 （1）成立“乳腺癌专病护理体系管理”项目组，组长为病区护士长，成员由2名全程总责任护士，4名责任护士组成。（2）确定专科关键指标与创新专项指标的达标率，串接专病护理的各环节。（3）设计运行流程，包括乳腺癌术后各类并发症的护理导图、Prezi软件教案、症因查检表模板、专项技术实施路径与考核标准，以及各类专利用具的操作视频等。

2.2.3 评价指标

2.2.3.1 护理质量 由护士长和质控组长根据本院护理质量评价标准及科室编制的乳腺疾病护理观察记录单上的项目，在术前1 d、术后2 d及出院前，到患者床边对护理质量进行现场量化评分，包括专科护理、心理护理、健康教育、并发症护理4个方面。每个方面分若干项目，共计20项，每个项目5分，总分100分，项目下又分若干子项目。考核设合格（≥80分）、基本合格（70～79分）与不合格（＜70分）3个等次，合格中分优秀（≥90分）、良好（80～89分），每例患者均进行评价。对每例患者均在术前1 d、术后2 d及出院前进行3次评价，计算3次护理工作质量的平均分值。

2.2.3.2 患者满意度 编制患者满意度调查问卷，内容包括巡视与发现病情变化能力、应急与解决问题能力、主动护理与人文关怀、护患沟通与健康教育4个方面,每方面 10个问题,按很好（10分）、好（8分）、较好（6分）、一般（4分）、差（2分）进行评价，满分100分。总分越高，满意度越。满意度调查表由护生负责调查，在患者化疗第3个疗程结束将出院时当场发放当场收回，计算每方面的平均满意率。

2.2.3.3 护士考核成绩对比 护士的各类考核成绩，包括理论、操作、护理临床能力考核，每项总分为100分。统计乳腺癌专病护理体系构建前（2013年10月—2014年10月）、后（2014年11月—2015年12月）1年护士的平均成绩，并进行对比。

2.2.4 统计学方法 采用 SPSS 19.0进行统计分析,等级资料采用秩和检验，计量资料采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组乳腺癌手术患者护理质量和患者满意度比较 观察组的责任护士护理工作质量和患者对护士工作的满意度显著高于对照组（P＜0.001），见表1。

表1 2组乳腺癌手术患者满意度及护理质量比较（±S，分）

表1 2组乳腺癌手术患者满意度及护理质量比较（±S，分）

患者满意度巡视与发现病情变化能力 应急与解决问题能力 主动护理与人文关怀 护患沟通与健康教育对照组 2 0 0 8 9 . 5 2 ± 2 . 4 7 9 2 . 3 3 ± 2 . 2 4 9 1 . 5 2 ± 2 . 1 4 8 7 . 5 9 ± 2 . 1 6 8 8 . 8 9 ± 2 . 5 8观察组 2 0 0 9 5 . 6 5 ± 1 . 2 1 9 6 . 5 7 ± 0 . 5 2 9 6 . 2 6 ± 1 . 0 6 9 6 . 6 2 ± 1 . 3 7 9 7 . 2 6 ± 0 . 5 8 t 3 1 . 5 1 9 2 6 . 0 7 6 2 8 . 0 6 9 4 9 . 9 2 6 4 4 . 8 4 5 P＜0 . 0 0 1 ＜0 . 0 0 1 ＜0 . 0 0 1 ＜0 . 0 0 1 ＜0 . 0 0 1组别 n 护理质量

3.2 乳腺癌专病护理体系构建前、后护士各类考核成绩比较 专病护理体系构建后护理人员理论考核、操作考核、专科临床能力考核成绩均较之前提高（P＜0.001），见表2。

表2 乳腺癌专病护理体系构建前、后护士各类考核成绩比较（±S，分）

表2 乳腺癌专病护理体系构建前、后护士各类考核成绩比较（±S，分）

时间 n 理论考核 操作考核 临床能力考核构建前 1 9 8 6 . 5 2 ± 2 . 1 3 9 2 . 1 7 ± 1 . 1 2 8 8 . 8 5 ± 1 . 6 3构建后 1 9 9 5 . 3 5 ± 1 . 4 7 9 8 . 7 6 ± 0 . 5 6 9 7 . 0 6 ± 1 . 0 2 t 2 1 . 5 7 9 3 3 . 2 8 5 2 7 . 0 0 4 P＜0 . 0 0 1 ＜0 . 0 0 1 ＜0 . 0 0 1

4 讨论

4.1 乳腺专病护理体系的构建，提高了专科护理质量和患者满意度 表1显示，观察组的责任护士护理工作质量和患者对护士工作的满意度显著高于对照组（P＜0.001）。护理工作是患者与护士最好的沟通桥梁，也是患者与医院、医生联系的纽带，护理质量的优劣直接关系到医院医疗服务质量[12]。本研究中通过建立乳腺癌专病特有的护理思维、关键质量指标、专项技术研究、同质化管理、延伸护理等构建完整的品质护理体系，切实实现了为患者实施全程、专业化的品质护理服务的目的。值得一提的是本研究中涵盖的巩固护理品质的措施——延伸护理服务，则是提升护理满意度的又一大重要举措。延伸护理体现了医院对患者的全程、无缝隙服务，使患者在出院后，护士能继续把新的康复信息传递给照顾者，并及时得到患者的主动反馈，真正意义上实现护患双方有效互动，对于监督患者的遵医行为、督促家属积极参与、促进患者康复具有重要意义[11]。本研究中患者数据库的建立、乳腺癌“伊友”俱乐部及网络平台的完善均遵循这样的理念，也正是在此护患积极互动的前提下，提升了护理满意度。

4.2 乳腺专病护理体系的构建，令护理人员各类考核成绩提高 表2显示，专病护理体系构建前后护理人员理论考核成绩、操作考核成绩、专科临床能力考核成绩均提高。本研究中，曾涉及若干创新元素，如将思维导图模式应用于并发症的护理研究；实施的乳腺癌术后患者首次饮水可于麻醉清醒后15 min开始，下床排尿可于麻醉清醒后30 min开始；设立的以腋窝角为切口渗血评估“前哨口”和以重量与体积转换法量化每小时引流量测量的研究；开展的以肩峰与尺骨鹰嘴连线中点为臂围周径最佳测量点的研究，以及各项专利的研制与应用。这些都是护理人员在日常工作中借鉴扎实的理论基础和规范的实际操作，运用循证的方法摸索、总结出来的成果。取得上述成果的同时提升的自然是这些创作的原动力——护士的临床护理工作能力。

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Construction and Evaluation of Nursing System Centering on Quality Improvement for Breast Cancer

WANG Bei,ZHOU Qin,WANG Shui,WANG Li-li,HAN Ling,XIE Li-juan,WANG Kai-hui,LIAO Yan-yan
(Jiangsu Women and Children’s Hospital,Nanjing 210036,China)

ObjectiveTo develop a specific nursing system for breast cancer with quality-improvement as the core and to improve the quality of clinical nursing for breast disease.MethodsAfter the analysis of the characteristics of breast cancer surgery,nursing thinking for breast diseases was identified and then a specific nursing system for breast cancer was developed. Corresponding measures were taken including establishing key quality indicators;implementing homogenization management and extended nursing.ResultsNursing quality after the establishment of the system was improved,and patients were more satisfied with nursing service. Nurses performed better in various kinds of evaluations(P＜0.001).ConclusionAn innovative and distinctive nursing system for breast cancer can effectively enhance nursing quality and patients’satisfaction then promote patients’recovery.

quality control;breast cancer;nursing system for special disease

2016-03-28

[专 利 号]国家实用新型专利（ZL201220003788.8；ZL20122002 1232.8；ZL2012200211231.3；ZL 2Ol320147249.6）

国家级自然科学基金资助项目（81572607）

王 蓓（1970-），女，江苏常山人，本科学历，副主任护师，护士长。

周 琴（1964-），女，江苏南通人，本科学历，主任护师，护理部主任。

R473.6；C931.3

A[DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.017

江 霞]