神经内科患者外周浅静脉留置针相关性静脉炎危险因素的Cox回归模型分析

胡明明，顾 平，陈 璐，沈小芳，陈湘玉

（1.南京医科大学 护理学院，江苏 南京 210029；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科，江苏 南京 210008）

神经内科患者外周浅静脉留置针相关性静脉炎危险因素的Cox回归模型分析

胡明明1，2，顾 平1，陈 璐2，沈小芳2，陈湘玉2

（1.南京医科大学 护理学院，江苏 南京 210029；2.南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科，江苏 南京 210008）

目的应用Cox回归模型分析神经内科患者外周浅静脉留置针相关性静脉炎发生的危险因素。方法收集2015年6—8月南京地区3家三级甲等医院神经内科患者外周浅静脉穿刺留置针相关临床资料，采用Cox回归模型对外周浅静脉留置针静脉炎相关因素进行单因素、多因素分析，建立模型。结果Cox回归多因素分析显示：高渗透压（HR=7.243，95%CI：4.590～11.429，P＜0.001）、pH＞9（HR=4.683，95%CI：2.274～9.642，P＜0.001）、pH＜5（HR=1.840，95%CI：1.043～3.246，P=0.035）、在肘窝处置管（HR=4.109，95%CI∶1.808～9.338，P＜0.001）、每日输注液体总量＞1 500 mL（HR=1.753，95%CI∶1.105～2.782，P=0.017）为静脉炎发生的危险因素。建立静脉炎危险因素模型预后指数 （PI）为PI=7.243高渗透压药物+4.683 pH＞9药物+1.840 pH＜5药物+4.109在肘窝处置管+1.753每日输注液体总量＞1 500 mL。PI值越小，静脉炎发生危险性越低；PI值越大，静脉炎发生危险性越高。结论影响神经内科患者静脉炎发生的危险因素为高渗透压（＞600 mOsm/L）、pH＞9、pH＜5、肘窝处置管、每日液体总量＞1 500 mL，并建立回归模型，为正确实施预防静脉炎措施提供参考。

外周浅静脉留置针；导管相关性静脉炎；神经内科；Cox回归模型

外周浅静脉留置针是目前临床常用的静脉输液工具，其常见的导管相关性并发症为静脉炎。20%甘露醇、甘油果糖等高渗性药液为神经内科颅内压增高患者的常用药，阿昔洛韦、更昔洛韦注射液等强碱性药物为病毒性中枢神经系统感染者常用药物。美国2006年输液指南推荐：渗透压＞600 mOsm/L、pH＜5或pH＞9的液体或药物推荐经中心静脉导管输注[1]，但目前在我国，通过外周浅静脉留置针输注此类药物仍很常见，国内已有文献报道此类药液易致外周静脉炎的发生[2-3]，但尚缺乏用生存分析方法进行单因素及多因素分析的研究，且是否还有其他原因致静脉炎的发生，需要进一步研究。本研究通过前瞻性队列研究，应用生存分析方法探究神经内科外周浅静脉置管相关静脉炎危险因素，以便为预防静脉炎的发生提供根本依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样的方法，调查2015年6—8月南京市3家三级甲等医院神经内科患者。纳入标准：年龄≥18周岁，采用BD公司生产的安全型留置针进行输液治疗；排除标准：急诊及外院带入外周静脉留置针；使用2种及2种以上输液工具的患者。共收集的留置针数368个，剔除资料不全患者的留置针3个，365个留置针每个平均留置2.88导管日，共留置1 053导管日,静脉炎发生率为28.5%（98.77/千导管日），年龄18～94（65.55±16.41）岁，临床诊断：脑卒中229例，急性炎症性脱髓鞘疾病27例，帕金森病24例，多发性硬化24例，急性脊髓炎22例，中枢神经系统感染20例，重症肌无力16例，面瘫3例，每日输注液体总量200～2 650（947.64±459.66）mL。见表1。

表1 纳入研究的神经内科患者一般资料、变量赋值、留置针频数及静脉炎发生情况（n=365）

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行设计的表格收集患者使用外周浅静脉留置针输液治疗期间的资料，研究人员均按规范完整、客观记录置管患者及导管相关资料，直到出现并发症及导管被拔除，表格内容包括：（1）患者的一般资料：床号、姓名、住院号、年龄、性别、诊断等；（2）外周浅静脉留置针一般资料：置管位置、静脉治疗药物种类，每日输注药液总量；（3）置管失败原因：不配合、置管困难、材料过敏；（4）导管的处理与护理（更换敷料、肝素封管）；（5）拔管原因：出院、终止静脉治疗、静脉炎、渗出、非计划拔管、到期拔管、其他原因；（6）导管相关并发症：置管期间患者出现的所有导管相关并发症。

1.2.2 研究人员及导管维护与拔除 研究人员均为科室导管穿刺者及维护人员，要求在本科室工作3年以上、经外周浅静脉留置针穿刺及维护规范培训后的注册护士，按照导管置管、维护规范进行操作，观察导管情况，1次/8 h，每天至少冲管1次，导管的留置时间为72～96 h，疑有污染、出现并发症或中断治疗时立即拔除，导管相关并发症按医院静脉输液组统一诊断标准判断。

1.2.3 导管相关并发症判断 （1）静脉炎：至少有1项置管相关炎性症状或体征：持续疼痛（静脉输液结束后持续疼痛＞2 h）；发红；肿胀；硬化（条索状）；脓性分泌物。采用INS分级系统和Tager’s评分综合分析考虑分3级[4]：1级（轻度静脉炎）：1种炎症症状或体征（不包括条索状硬化或脓液流出）；2级（中度静脉炎）：出现2种炎症症状或体征（不包括条索状硬化或脓液流出）；3级（重度静脉炎）：出现条索状硬化和/或脓液流出和/或更多炎症症状或体征。（2）外渗：外周静脉导管附近的水肿，典型地原因为静脉液体渗出至周围组织，静脉本身并没有炎症。（3）疑似PVC-related血流感染：采用美国CDC标准判断[4]，菌血症/真菌血症，从外周静脉取血培养至少有1项是阳性的，有感染的临床表现且除了导管装置或导管尖端或入口处拭子血培养是阳性的，没有其他部位血流感染来源。

1.2.4 样本量计算 Cox回归模型样本量为危险因素个数的5～10倍[5]，考虑到静脉炎发生率是以每1000导管日计算的，本研究中即以收集满1000导管日数据进行分析。

1.2.5 统计学分析方法 使用Excel 2007建立数据库，由2名经过培训的人员进行双录入，应用R 3.1.2数据分析软件进行统计描述及分析。本研究中的118例留置针因到期（留置72～96 h）拔管，患者并未发生静脉炎，为截尾数据，用Cox回归模型可将此数据作截尾数据处理[5]，以患者是否产生静脉炎及产生天数作为因变量，其余性别、年龄、置管部位、每日输注液体总量、输注药液渗透压、输注药液pH值、输注血管刺激性药液作为自变量，进行单因素分析，对分类变量进行哑变量设置，选取P＜0.05作为入选条件，再进行多因素Cox回归分析，并计算HR以及95%置信区间，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 Cox回归单因素分析结果 将7个静脉炎相关因素逐个进行单因素Cox回归分析，见表2，结果可见年龄、置管部位、每日输注液体总量、药液渗透压、药液pH值、血管刺激性药液6个自变量有统计学意义。

表2 神经内科患者外周浅静脉留置针相关性静脉炎危险因素Cox回归单因素分析结果（n=365）

2.2 Cox回归多因素分析结果 将单因素分析有统计学意义的6个自变量采用逐步进入法进行多因素Cox回归，见表3。

表3 神经内科患者外周浅静脉留置针相关性静脉炎危险因素Cox回归多因素分析结果（n=365）

从表3可见，分析结果：高渗透压（HR=7.243，95%CI4.590～11.429，P＜0.001）、pH＞9（HR=4.683，95%CI2.274～9.642，P＜0.001）、pH＜5（HR=1.840，95%CI1.043～3.246，P=0.035）、在肘窝处置管（HR= 4.109，95%CI1.808-9.338，P＜0.001）、每日输注液体总量＞1 500 mL（HR=1.753，95%CI1.105～2.782，P=0.017）为神经内科外周浅静脉置管发生静脉炎的危险因素。

2.3 建立神经内科患者外周浅静脉留置针静脉炎危险因素Cox回归模型 根据多因素分析结果拟合神经内科患者外周浅静脉留置针静脉炎危险因素Cox回归模型，即h（t，X）=h0（t）exp（7.243药物高渗透压+4.683 pH＞9药物+1.840 pH＜5药物+4.109在肘窝处置管+1.753每日输注液体总量＞1 500 mL）；预后指数 （prognostic index，PI）=7.243高渗透压药物+4.683pH＞9药物+1.840 pH＜5药物+4.109在肘窝处置管+1.753每日输注液体总量＞1 500 mL。PI值越小，静脉炎发生危险性越低；PI值越大，静脉炎发生危险性越高。

3 讨论

由于混杂因素的存在，本研究中年龄、血管刺激性药物2个单因素有统计学意义的变量未进入回归方程，最后进入方程的变量为：药物高渗透压、pH＞9、pH＜5、在肘窝处置管、每日输注液体总量＞1 500 mL。

3.1 高渗透压是发生静脉炎的危险因素 血液渗透压为285 mOsm/L，高渗溶液进入血液循环，会吸取细胞内的水分、造成血管内膜脱水、内膜暴露于刺激溶液而受损。Kuwahara等[6]选用兔耳缘静脉进行一项动物实验，结果发现高渗透压是一个独立于输液总量和输液速度导致静脉炎的重要因素。20%甘露醇是神经内科常见脱水药，使用20%甘露醇（渗透压高达1 100 mOsm/L）的患者有54例，其中有44例（81.5%）发生静脉炎，使用其他高渗性药物（氨基酸、脂肪乳、甘油果糖，渗透压均高于600 mOsm/L）的12例患者中，有7例发生静脉炎，静脉输注高渗性药液发生静脉炎的危险是未输注的7.243倍，提示临床护理人员在输注此类高渗性脱水药物时加强对穿刺局部皮肤观察，预防导管相关性静脉炎的发生，尽量避免使用外周浅静脉置管。

3.2 pH＞9及pH＜5是发生静脉炎的危险因素 正常血浆pH值7.35～7.45，输入pH＞9或pH＜5的药物会引起血浆pH值的改变，对局部血管内膜造成刺激和损伤，引起局部血小板凝集，并释放一系列炎症介质（前列腺素、血栓素和白三烯等），使血管壁通透性增高，发生局部血管的白细胞浸润性炎症，即静脉炎[7]。目前已有研究者报道阿昔洛韦易引起静脉炎[3]，本研究中输注阿昔洛韦/更昔洛韦生理盐水溶液（pH＞9.5）者17例，发生静脉炎13例（76.5%）；输注pH＜5抗菌药物（头孢哌酮钠舒巴坦钠、万古霉素、哌拉西林）的42例患者中，静脉炎发生率为40.5%。经Cox回归分析，输注pH＞9、pH＜5药液发生静脉炎的危险度分别为4.683、1.840。提示临床护理人员应掌握药液的酸碱度，正确识别偏酸或偏碱性的药物，做好预防导管相关性静脉炎的工作。

3.3 肘窝处置管是发生静脉炎的危险因素 本研究中10例患者在肘窝进行静脉留置针穿刺，7例发生了轻度到中度静脉炎，是因为肘窝是关节活动部位，此处置管会增加机械性静脉炎发生风险，危险度是手背置管部位的4.109倍，护理人员应避免在此部位留置外周静脉留置针。

3.4 每日输注液体总量＞1 500 mL是发生静脉炎的危险因素 本研究将患者每日静脉输入液体总量分为3个等级进行分析，经Cox回归单因素及多因素分析，每日液体量＞1 500 mL为静脉炎的危险因素，危险度为每日输液量＜1 000 mL的1.753倍，液体量的增多会增加药液与血管内膜接触的时间，加重对血管内皮的损害，增加静脉炎的发生。提示临床护理人员对大量输液的患者，应增加对穿刺局部情况的观察，及时更换患者留置针或选用其他输液工具。

本研究通过建立的Cox回归模型进行多因素回归分析得出神经内科外周浅静脉留置针相关性静脉炎的危险因素，提示临床护理人员应根据静脉输液情况、自身的技术及医疗条件合理选择输液工具及穿刺部位，置管前跟患者及家属做好解释沟通工作，提高患者合理使用输液工具的依从性，进而达到安全输液的目的。

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Cox Regression Model for Risk Factors of catheter-related superficial Peripheral Phlebitis of Patients in Neurological Department

HU Ming-ming1,2,GU Ping1,CHEN Lu2,SHEN Xiao-fang2,CHEN Xiang-yu2
(1.School of Nursing,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China;2.Dept.of Neurology,Gulou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,China)

ObjectiveTo analyze the risk factors of catheter-related superficial peripheral phlebitis of patients in neurological department by Cox regression model.MethodsSingle and multiple factor analysis were conducted by Cox regression model for the influence factors of peripheral phlebitis based on clinical data of patients in neurological department in three third-level first-class hosptials in Nanjing from June to August in 2015.ResultsCox regression multi-factor analysis indicated that hypertonicity(HR=7.243, 95%CI：4.590-11.429,P＜0.001),pH＞9（HR=4.683,95%CI：2.274-9.642,P＜0.001）,pH＜5（HR=1.840,95%CI：1.043-3.246,P=0.035）, cathetering in cubital fossa(HR=4.109,95%CI∶1.808-9.338,P＜0.001)and total daily infusion＞1 500 mL（HR=1.753,95%CI∶1.105-2.782, P=0.017）were risk factors for phlebitis.Conclusion Hypertonicity(＞600 mOsm/L),pH＞9,pH＜5,cathetering in cubital fossa and total daily infusion＞1 500 mL exert influences on phlebitis of patients in neurological department.

peripherally superficial vein catheterization;catheter-related phlebitis;neurological department;Cox regression model

2016-01-05

2015年国家自然科学基金项目（71503122）

胡明明（1984-），女，湖北随州人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

顾 平（1966-），女，江苏兴化人，硕士，硕士研究生导师，副教授。

R47

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10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.005

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