原发性肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后自我管理效能干预的效果观察

钱 多 ，徐旭娟 ，李 智 ，沈静慧

（1.苏州大学附属第一医院 介入科，江苏 苏州 215006；2.南通大学附属医院 护理部，江苏 南通 226001）

原发性肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后自我管理效能干预的效果观察

钱 多1，徐旭娟2，李 智1，沈静慧1

（1.苏州大学附属第一医院 介入科，江苏 苏州 215006；2.南通大学附属医院 护理部，江苏 南通 226001）

目的探讨自我管理效能干预在首次经导管肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者中的应用效果。方法选取肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者85例，根据入院时间段进行分组，将2014年1—6月42例患者为对照组，2014年7—12月43例患者为观察组。对照组给予常规护理及出院后随访，观察组在常规护理和出院后随访基础上实施自我管理效能干预。观察比较2组患者术后第1天及出院后第4周末的自我管理效能水平、生活质量、症状困扰、肝癌患者介入治疗间歇期非计划性再入院发生率、血清白细胞计数和血清丙氨酸转氨酶。结果出院后第4周末观察组自我管理效能水平、生活质量得分均高于对照组（P＜0.05），症状困扰条目均分、非计划性再入院发生率均低于对照组（P＜0.05）。术后第1天和出院后第4周末2组患者血清白细胞计数及血清丙氨酸转氨酶比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论应用自我管理效能干预，可提高肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者自我管理效能水平，减轻其症状困扰，减少患者治疗间歇期非计划性再入院次数，改善患者的生活质量。

肝动脉化疗栓塞术；原发性肝癌；自我效能；自我管理；生活质量

经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemo-embolization，TACE）的优点是创伤小、疗效确切、患者恢复快，使更多原发性肝癌患者进入了较长的带瘤生存期。然而，国内外诸多研究表明，原发性肝癌患者总体的生活质量还是明显低于正常人群或一般肝胆疾病患者[1]，干预的方法也大多局限于住院期间的心理疏导，研究设计比较单一且缺乏长时间的随访跟踪。自我效能理论由美国斯坦福大学著名心理学家Bandura在1977年首次提出的，是个体对自己能否成功实施并完成某个行为目标或应付某种困难情境的能力判断、信念或主体的自我把握与感受，是人们对自我行为能力的认知与评价[2]。本研究对肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者实施自我管理效能干预，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014年1—12月选取入住苏州大学附属第一医院介入科病房首次经导管肝动脉化疗栓塞术后的原发性肝癌患者。纳入标准：（1）经导管肝动脉化疗栓塞术术后生命体征平稳；（2）体能状态评分≤2分，采用美国东部肿瘤协作组制定简化体能状态评分表评估患者活动状态；（3）年龄≥18周岁，具备基本读写能力、意识清楚、语言表达能力正常；（4）自愿合作并签署知情同意书。排除标准：（1）曾报告有自杀倾向或精神异常史；（2）发生远处转移或门静脉栓塞者；（3）合并全身感染或严重的躯体功能障碍者。根据纳入和排除标准选取肝动脉化疗栓塞术后的原发性肝癌患者85例，根据入院时间段进行分组，将2014年1—6月42例患者纳入对照组，2014年7—12月43例患者纳入观察组。在研究过程中，观察组和对照组均没有失访或退出病例，2组肝动脉化疗栓塞术后的原发性肝癌患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状况、经济情况、医疗费用支付方式、病程、有无合并乙肝、甲胎蛋白值、有无接受健康教育、肝功能情况及体能状态评分的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理及出院后随访，住院期间肝动脉化疗栓塞术后患者常规护理由责任护士进行疾病知识、药物知识的健康教育及并发症的观察和处理。出院后给予电话随访，1次/月，内容包括患者的躯体状况和问题答疑。

1.2.2 观察组 给予常规护理和出院后随访基础上实施自我管理效能干预，根据Bandura自我效能理论和个体行为产生的关系，将影响自我效能的主要因素：直接性经验、间接性经验、言语劝说、生理状态、家庭和周围环境6个方面贯穿到整个护理干预中，制定出细化的干预内容[2]。干预时间为原发性肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术后第1天至出院后第4周。

1.2.2.1 住院期间干预内容 （1）运用自我效能理论的直接性经验及言语劝说因素[2]，肝动脉化疗栓塞术后第1天，患者生命体征平稳，通过语言上的鼓励、劝说和教育，首先肯定患者自身的努力配合对肝动脉化疗栓塞手术成功的重要作用，协助患者进行角色的适应，评估其心理状况。（2）术后第2天：运用自我效能理论的生理状态因素，了解患者术后所出现的不适感，促进其对自身疾病恢复情况的关注并促使患者对疾病的控制行为形成。（3）术后第3天：运用自我效能理论的生理状态因素，由患者反馈有关肝动脉化疗栓塞术后并发症的发生并记录患者的机体所出现的症状，对肝动脉化疗栓塞术后并发症的应对方式和自我护理方法进行指导，发放《介入治疗术后并发症的种类和应对方式教育手册》，肯定对已经出现相关并发症的患者积极应对不良反应的自我管理行为。（4）术后第4天：运用自我效能理论的家庭和周围环境因素，通过建议、鼓励、暗示和引导使患者家属一同参与，探讨有效自我管理的方法，对即将出院的患者进行疾病恢复期的饮食以及日常起居方面的知识指导；运用间接性经验，请前期恢复良好的同种疾病的病友一起示范，唤起患者高自我效能感，提升患者的社会支持。

1.2.2.2 出院后干预内容 （1）出院后第1周：运用自我效能理论的生理状态及言语劝说因素[2]，电话随访患者，由干预小组成员电话联系患者、询问出院后的生理症状和心理感受，短信发送给患者关于肝动脉化疗栓塞术后可能出现的栓塞综合征的自我观察和护理内容。（2）出院后第2周：运用自我效能理论的直接性经验及言语劝说因素[2]。组织健康讲座并发放《出院后介入治疗栓塞症的自我观察和护理内容教育手册》，内容包括介入治疗后和治疗间歇期的生活、就业、婚育和外出旅行等的注意事项并建立每次的随访记录，增加患者和家庭成员对疾病的易感性并且对患者的肯定性行为给予正强化。（3）出院后第3周:运用自我效能理论的直接性经验因素[2]，电话随访患者或进行家庭访视，观察和询问患者疾病康复的情况，根据自我管理效能干预计划的成效，做进一步调整，询问自护行为的落实情况并记录，继续监督并强化患者对自我管理方案的依从性，鼓励患者学会自我激励。（4）出院后第4周：运用自我效能理论的家庭和周围环境因素，患者第2次返院门诊复查，教会患者和家属读懂常规的化验指标，对病情恢复良好的患者给予正性强化和指导。

1.2.3 观察指标 原发性肝癌患者行肝动脉化疗栓塞术后第1天及出院后第4周末评估其自我管理效能水平、生活质量、症状负担、肝癌患者介入治疗间隔期非计划性再入院发生率、血清白细胞计数和血清丙氨酸转氨酶。

1.2.3.1 自我管理效能水平 采用中文版癌症自我管理效能感量表 （Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH）评估患者自我管理效能感水平，该量表是美国的Lev教授于1996年研制，其中文版在2011年由钱会娟等[3]引进翻译并进行了文化调适，该量表 Cronbach’s α系数为 0.97，总量表的折半信度为0.93。由正性态度、自我决策及自我减压3个维度，共28个条目组成，采用Likert 5级评分法，分别计1～5分，最高为140分，分数越高表明患者自我管理效能水平越好。

1.2.3.2 生活质量 采用肝癌患者生活质量评价量表[4]（Quality of Life-Liver Cancer 2.0， QOL-LC V2.0）该量表包括了躯体功能、心理功能、症状/不良反应、社会功能4个维度和23个条目组成，每个条目由1～10分表示由低到高的不同程度，得分越高，表明肝癌患者的生活质量越高。其Cronbach’s α系数为0.68～0.78，重测信度为 0.84，分半信度为 0.83，已在国内广泛使用。

1.2.3.3 症状困扰 采用记忆症状评估量表（Memorial Symptom Assessment Scales，MSAS），该量表由美国Memorial Sloan-kettering癌症中心所研制，是一个多维的症状自评量表，由3个维度生理症状、心理症状和总困扰指数组成，共有32个条目，其中前24个症状条目从发生率、频繁程度、严重程度及给患者造成的困扰程度这4个方面评价恶性肿瘤患者所经历的症状，另外还有8个无法计算频繁程度的症状条目从发生率、严重程度及对患者造成的困扰程度这3方面进行评价，每个症状条目的发生频率、严重程度均由低到高以1～4分表示，困扰程度由低到高分别以0～4分表示。每个症状条目发生频率、严重程度及对生活的困扰得分相加除以3计算该症状的条目均分[5]。我国香港地区翻译并引进了该量表，其 Cronbach’s α 系数 0.79～0.87，内容效度0.94，该量表中文版具有良好的信效度。

1.2.4 统计学分析 采用SPSS 17.0进行统计分析，描述性统计分析用频数、百分比、均数、标准差表示；等级资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计量资料组内比较采用配对样本t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者自我管理效能得分比较 术后第1天2组患者自我管理效能总分及各维度正性态度、自我决策、自我减压得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院后第4周末观察组自我管理效能总分及各维度正性态度、自我决策、自我减压得分均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者自我管理效能得分比较（±S，分）

表2 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者自我管理效能得分比较（±S，分）

注:*表示组内出院后第4周末与术后第1天比较P＜0.01

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2.2 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者生活质量得分比较 术后第1天2组患者生活质量总分及各维度躯体功能、心理功能、症状/不良反应、社会功能得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院后第4周末观察组生活质量总分及各维度躯体功能、心理功能、症状/不良反应、社会功能得分均高于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者生活质量得分比较（±S，分）

表3 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者生活质量得分比较（±S，分）

注:*表示组内出院后第4周末与术后第1天比较P＜0.01

?

2.3 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者症状困扰得分比较 术后第1天2组患者症状困扰总条目均分及各维度生理症状、心理症状、困扰指数条目均分比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院后第4周末观察组症状困扰总条目均分及各维度生理症状、心理症状、困扰指数条目均分低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者症状困扰条目均分的比较（±S，分）

表4 2组肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者症状困扰条目均分的比较（±S，分）

注:*表示组内出院后第4周末与术后第1天比较P＜0.01，**表示组内出院后第4周末与术后第1天比较P＜0.05

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2.4 2组患者介入治疗间歇期非计划性再入院、血清白细胞计数及血清丙氨酸转氨酶比较 观察组患者介入治疗间歇期非计划性再入院发生率低于对照组（P＜0.05），术后第1天和出院后第4周末2组患者血清白细胞计数及血清丙氨酸转氨酶比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 2组患者介入治疗间歇期非计划性再入院、血清白细胞计数及血清丙氨酸转氨酶的比较

3 讨论

3.1 自我管理效能干预可提高肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者自我管理效能水平 自我效能并非是一种稳定的个性特征，它可随着具体情境的变化而变化[6]。由于肝动脉化疗栓塞术后患者3～4 d即可出院，根据原发性肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后的规范化治疗计划[7]，第1次行肝动脉化疗栓塞术出院后直到下一周期的治疗方案确定，通常需要间隔4～6周，而栓塞后综合征大多在肝动脉化疗栓塞术后1周左右发生。患者出院后缺乏医护人员在疾病并发症方面的知识教育和技能方面的详细指导。本研究结果显示，出院后第4周末观察组自我管理效能总分及各维度正性态度、自我决策、自我减压得分均高于对照组（P＜0.05）。究其原因，观察组实施自我管理效能干预，本研究通过发放教育资料进行一对一的教育、鼓励患者表达自身的情绪和情感，邀请恢复良好的病友进行同伴支持、鼓励家属共同参与活动，以及出院后的教育资料发放、定期的电话随访或家庭访视，组织病友互动等患者易于接受和参与的干预模式，使干预后测得的观察组患者自我管理效能感总分及各维度得分均高于对照组患者，可见，原发性肝癌患者的自我管理效能感还是有很大的提升空间，这与王毅欣[8]的研究结果相一致。此外，将出院后的自我管理效能干预作为整个干预计划的重要组成部分，能有效地减轻疾病恢复期各种并发症对患者生理心理上的影响，这与Loh等[9]对21例实施自我管理干预项目2年女性乳腺癌患者的干预研究结果相一致，能提高患者的自我效能感。

3.2 自我管理效能干预可提高肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者生活质量 在癌症领域，基于自我效能理论的干预性研究目前尚处于起始阶段，国际上应用广泛的慢性病自我管理项目[10]已在澳大利亚运用于癌症患者的康复工作，得到了癌症患者的认可。本研究结果显示，出院后第4周末观察组生活质量总分及各维度躯体功能、心理功能、症状/不良反应、社会功能得分均高于对照组（P＜0.05），究其原因，通过实施自我管理效能干预，使观察组患者掌握了管理自身疾病的知识和技能，增加了治疗疾病的信心，树立康复的目标，此外，首次接受肝动脉化疗栓塞术治疗的原发性肝癌患者，对自身疾病较为重视，治疗的积极性也高，自然而然地会产生行为的变化，加之出院后定期电话随访或家庭访视以及短信发送，对患者在疾病康复期所涉及到日常起居、活动、饮食和用药方面做到系统指导，使患者增加战胜疾病信心。在干预前后观察组和对照组患者生活质量的组内比较中，对照组患者在常规护理结束后的生活质量维度中的躯体功能也较前有所提高，但在其他维度方面如心理功能、症状/不良反应及社会功能均无明显变化。分析原因可能是肝动脉化疗栓塞术后所出现的栓塞综合征及机体其他的不适感大多发生在术后1～2周，术后4周左右，这些不适感逐渐消除，故不管是观察组还是对照组患者的生理功能都得到了一定程度的恢复，但是从分析结果看，观察组患者在干预结束后生理功能恢复的程度要高于对照组。在生活质量的4个维度中，干预前后观察组患者在心理功能维度得分提高的幅度明显高于其他维度，这也更加证明了Bandura自我效能理论重视人类的主体意识对行为控制的作用，强调了通过调动个人的潜能进一步达到行为改变的目标。

3.3 自我管理效能干预可减轻肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者症状困扰 曹文婷等[11]分析了肝动脉化疗栓塞术后影响患者5个症状，分别是疼痛、悲伤感、腹胀、食欲下降及疲乏，伴随着疾病的进展和治疗的过程中所出现的各种症状会影响患者的身心健康，医护人员需要指导患者及时鉴别症状、控制和规范化管理症状，使患者获得更高的生活质量。本研究结果显示，出院后第4周末观察组症状困扰总条目均分及各维度生理症状、心理症状、困扰指数条目均分低于对照组（P＜0.05），组内比较，对照组患者只有生理症状维度在常规护理结束后得到改善，分析原因可能为患者在出院后4周左右，生理机能有所恢复，舒适度逐渐提高。而观察组患者在自我管理效能干预策略实施结束后，症状困扰各维度的改善幅度明显高于对照组，观察组患者通过住院期间的肝动脉化疗栓塞术相关知识的全面了解及出院后对可能出现的各种症状应对知识和自护技能的指导，使其掌握了对自身症状的管理和应对策略，增强患者控制症状，管理症状的信心和行为，减轻其症状困扰，这与Zhang等[12]对152例结直肠癌症患者为期6个月的自我效能干预的研究结果一致。

3.4 自我管理效能干预可降低患者治疗间歇期非计划性入院发生率 本研究结果显示，观察组患者介入治疗间歇期非计划性再入院发生率低于对照组（P＜0.05），自我管理效能干预能有效减少首次肝动脉化疗栓塞术后原发性肝癌患者治疗间歇期非计划性再入院的次数，节约医疗资源，不会耽误进一步的治疗，同时也促进患者和家属对疾病康复的重视和对术后保健相关知识的掌握，增强了患者战胜疾病的信心和对治疗的依从性。出院后的患者对即将出现的各种并发症和不适症状事先有所准备，能有效自如地应对出院后的各种身心方面的突发情况，减少了患者因术后并发症的应对失败而非计划性入院，节约了医疗资源，利于病情的恢复。而术后第1天和出院后第4周末2组患者血清白细胞计数及血清丙氨酸转氨酶比较差异无统计学意义（P＞0.05），血清白细胞计数反映了肝动脉化疗栓塞术后患者骨髓抑制的情况，而血清丙氨酸转氨酶通常反映了急性肝功能损伤的程度，2项指标均是医护人员在术前和术后需要为患者进行动态监测，由于自我管理效能干预策略着重倾向于改善患者自我健康管理的行为以及心理情绪，激发患者自身的潜能，提高其遵医行为和处事策略，然而对患者本身疾病的进展或变化影响较小。

[1]叶燕明,黄艳庆,黄玫英.原发性肝癌患者生活质量调查[J].现代医药卫生,2010,26(17):2564-2565.

[2]韦燕萍,陈柳云,吴庆珍,等.基于自我效能理论营养干预对鼻咽癌调强放疗患者的效果观察[J].护理学报,2015,22(19):59-62.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.059.

[3]钱会娟,袁长蓉.中文版癌症自我管理效能感量表的信效度测评[J].中华护理杂志,2011,46(1):87-89.DOI:10.376 1/j.issn.0254-1769.2011.01.032.

[4]刘香艳,曹文婷,王毅欣,等.肝癌患者生活质量测评工具及应用[J].肿瘤,2011,31(4):374-378.DOI:10.3781/j.issn.1000-7431.2011.04.018.

[5]张 淼,王维利,胡少华,等.消化系统恶性肿瘤患者症状与生命质量的相关性研究[J].护理学报,2012,19(5):5-8.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.05.002.

[6]夏 震,杜惠芬,蒋敏峰,等.糖尿病视网膜病变患者自我管理联合技能训练的效果观察[J].护理学报,2015,22(16):39-42.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.16.039.

[7]吕嘉玲.TACE治疗原发性肝癌的远期疗效及预后因素分析[D].汕头:汕头大学,2011.

[8]王毅欣.原发性肝癌患者自我效能感在其症状群与生活质量间的作用模型研究[D].上海:第二军医大学,2012.DOI:10.7666/d.y2111095.

[9]Loh S Y,Ong L,Ng L L,et al.Qualitative Experiences of Breast Cancer Survivors on a Self-management Intervention:2-year Post-intervention[J].Asian Pac J Cancer Prev,2011,12(6):1489-1495.

[10]Beekmann K,Srassnick K,Abell L,et al.Is a Chronic Disease Self-management Program Beneficial to People Affected by Cancer?[J].Aust J Prim Health,2007,13(1):36-44.

[11]曹文婷,胡 琛,李 娟,等.肝动脉化疗栓塞患者症状及生活质量调查分析[J].护理学杂志,2012,27(13):49-51.DOI:10.3870/hlxzz.2012.13.049.

[12]Zhang M,Chan S W,You L,et al.The Effectiveness of a Self-efficacy-enhancing Intervention for Chinese Patients with Colorectal Cancer:A Randomized Controlled Trial with 6-month follow up[J].Int J Nurs Stud.,2014,51(8):1083-1092.DOI:10.1016/j.ijnurstu.2013.12.005.

Effect of Self-care and Self-efficacy for Patients with Primary Hepatic Carcinoma after Transcatheter Arterial Chemoembolization

QIAN Duo1,XU Xu-juan2,LI Zhi1,SHEN Jing-hui1
(1.Dept.of Interventional Radiology,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,China;2.Dept.of Nursing Administration,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,China)

ObjectiveTo discuss the impact of self-efficacy on primary hepatic carcinoma (PHC) patients after surgery with transcatheter arterial chemoembolization (TACE)for the first time.Methods85 PHC patients were selected after the first surgery with TACE according to the admission time.The 42 cases of PHC patients from January to June 2014 were selected as control group,and another 43 cases of PHC patients from July to December 2014 as observation group.Control group was treated by general health guidance and regular follow-up after discharge and observation group by the intervention of self-care self-efficacy.The data were compared in both groups of self-care self-efficacy states,quality of life,symptom burden and unscheduled readmission,the values of white blood cell and serum levels of alanine aminotransferase on the first day after TACE and in the fourth weekend after discharge.ResultsPatients’ self-care and self-efficacy and the score of quality of life in observation group were higher than those of control group(P＜0.05);patients’ symptom burden and unscheduled readmission in observation group were lower than those in control group in the fourth weekend after discharge(P＜0.05).There was no statistical significance between two groups in terms of values of white blood cell and serum levels of alanine aminotransferase on the first day after TACE and in the fourth weekend after discharge (P＞0.05).ConclusionInterventional strategy of self-care and self-efficiency can enhance self-management self-efficacy,reduce the burden of the patient’s symptoms and the unscheduled readmission in intermittent period after surgery with TACE for PHC patients.It can eventually promote patients’quality of life.

transcatheter arterial chemoembolization;primary hepatic carcinoma;self-efficacy;self-care;quality of life

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.044

2016-03-02

国家自然科学基金资助项目（81501563）

钱 多（1982-），女，江苏苏州人，硕士研究生，主管护师。

周春兰 谢文鸿]