针刺配合康复训练对脑卒中后平衡功能障碍有效性的系统分析*

徐 华,唐 巍

(安徽中医药大学针灸骨伤临床学院，安徽 合肥 230000)



针刺配合康复训练对脑卒中后平衡功能障碍有效性的系统分析*

徐 华,唐 巍△

(安徽中医药大学针灸骨伤临床学院，安徽 合肥 230000)

目的：系统评价针刺配合康复训练治疗脑卒中后平衡功能障碍的有效性。方法：计算机检索中国知网、万方数据库、维普网及中国生物医学文献光盘数据库，收集针刺配合康复训练与单纯康复训练疗效比较的临床随机对照试验，对纳入文献进行质量评价；使用RevMan5.2软件进行Meta分析。结果：本研究纳入文献14篇，共1103例患者。针刺配合康复治疗的Berg平衡量表[SMD=6.10，95%CI(5.39，6.82)，P<0.00001]、FMA平衡功能评定[SMD=1.68，95%CI(1.47，1.91)，P<0.00001]、Bathel指数[SMD=5.90，95%CI(4.78，7.02)，P<0.00001]、改良Bathel指数[SMD=1.48，95%CI(1.05，1.91)，P<0.0001]、FMA运动功能评定[SMD=1.07，95%CI(0.87，1.27)，P<0.0001]、神经功能缺损程度评分[SMD=-1.60，95%CI(-2.10，-1.11)，P<0.0001]均优于单独康复治疗;而以Barthel指数为基础的疗效评定[RR=1.16，95%CI(0.98，1.37)，P=0.08]两组间的差异无统计学意义。结论：针刺配合康复训练治疗脑卒中后平衡障碍有效。由于所纳入研究整体质量不高，该结论尚需严格设计的高质量、大样本随机对照试验证实。

针刺；脑卒中；平衡功能；Meta分析；系统评价

世界范围内，脑卒中都是一种常见的、严重的疾病[1]。据估计，世界每5000万的中风幸存者，有25%～74%在日常生活中需要部分或完全的帮助。在日常生活中步行的障碍对患者的生活影响最大，研究发现多达80%的患者在发病初期失去独立的步行能力[2]。脑卒中患者常表现出不对称的平衡，从而影响患者步行的稳定性，并可导致独立步行障碍。提高平衡是改善中枢神经系统损伤患者独立生活的关键。平衡的破坏不仅限制了脑卒中患者的独立生活，而且使他们处于较高的跌倒风险。跌倒会导致身体机能下降，反过来影响患者的平衡和步态能力进一步改善，甚至患者心理抗拒独立步行。因此，在脑卒中康复的一个主要目标是改善步行能力。平衡能力是改善行走能力主要因素[3-4]。有很多的基于神经科学的治疗方法，提高偏瘫患者平衡和步态能力，如重量转移训练、3D的视觉反馈训练以及通过任务导向的方法训练改善患者的平衡，提高患者的步行能力[5-7]。针刺是中医治疗脑卒中常用方法，康复训练是西医治疗脑卒中的一种常用方法,基于大脑可塑性理论基础上,发展了很多治疗技术，如Brunstrom技术、Bobath技术、Rood技术、PNF技术等。在我国的康复科中，针刺治疗与康复训练并存，归属于大的康复治疗范畴。特别在脑卒中的治疗，二者常结合使用，取得了不错的疗效。脑卒中后平衡障碍是运动功能障碍的一种，针刺配合康复治疗较为常用。国内外对脑卒中后平衡功能障碍干预措施中，针刺配合康复训练成为了一个较为普遍的手段并且取得较好的疗效。目前针刺配合康复训练治疗中脑卒中后平衡功能障碍的系统评价尚未见报道。本研究收集针刺配合康复训练治疗脑卒中后平衡障碍的临床研究，通过 Cochrane系统评价方法证明其有效性。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 研究对象为采用RCT(随机对照试验)或qRCT(半随机对照试验)的临床研究。临床研究采用或不采用盲法且为中文或英语。

1.1.2 干预措施 针刺联合康复训练为治疗组的干预措施,对照组采用康复训练。主要有常规康复训练、Bobath技术、减重训练及运动疗法等。

1.1.3 纳入对象 研究对象有明确的诊断标准(中医或西医),所有研究对象均确诊患有脑卒中且存在平衡功能障碍，病程1年以内，不考虑纳入研究对象的中医证型、病史、性别、年龄等。

1.2 排除标准

①因颅脑外伤所致平衡功能障碍患者；②因其他神经系统疾病所致平衡功能障碍患者；③因脑部肿瘤等致平衡功能障碍患者；④针刺中混合电/艾灸等疗法为治疗组或者针刺为对照组的临床对照研究;⑤明确神经改善类药物参与治疗组和对照组。

1.3 结局指标

①Berg平衡量表；②Fugl-meyer 平衡功能评定；③Barthel指数；④改良Bathel指数；⑤Fugl-meyer运动功能评定；⑥神经功能缺损程度评分；⑦以Barthel指数为基础的疗效评定。

2 检索策略

2.1 数据库检索

计算机检索中文数据库有：CNKI、万方数据库、VIP、CBM，英文数据库为 PubMed、Cochrane Library，计算机的检索时间为从各数据库最早收录文献时到2016年3月。将主题词与自由词相结合的方式对数据库检索进行检索。通过CNKI演示中文检索,通过PubMed演示英文检索,检索并筛选所需的文献。见表 1。

表1 检索方法

2.2 人工检索

对纳入研究的参考文献等利用人工方式再次进行检索。

2.3 文献筛选

对所有文献的题目和摘要进行详细阅读，然后剔除非随机对照实验,剔除与本次系统分析所需的研究类型、疾病类型、干预措施不相同的临床研究,通过下载获取可能被纳入文献的全文。对上述筛选后的所有文献依据纳入标准进行再次筛选，然后确定最终的文献。

2.4 资料提取

资料提取表包含下面一些内容：①基本信息:囊括第一作者姓名以及文章见刊时间；②患者的一些基本信息:纳人例数、男女比例、该病的病程等;③方法学特征:本研究的设计类型、盲法是否被使用等；④干预措施:治疗的强度和疗程等；⑤结局治标:Berg平衡量表、Fugl-meyer平衡功能评定、Barthel指数、改良Bathel指数、Fugl-meyer运动功能评定、神经功能缺损程度评分、以Barthel指数为基础的疗效评定；⑥研究报道的完整性:是否存在受试者中途退出、脱落、失访等情况。

3 文献的评价与统计

3.1 评价方法

依据5.1.0版《CocharleHalldbook系统评价员手册》来判断研究偏倚:①是否正确使用随机分配方法；②分配隐藏是否有,同时其隐藏方案是否充分；③采用盲法情况，是单盲还是双盲，还是未采用；④在研究过程中有无参与者的退出、失访、脱落,上述情况如存在,对研究是否进行了意向性分析；⑤研究结果进行了选择性报道是否存在；⑥其他来源的偏倚是否存在。对各研究结果,在上述6条给予“是”“否”“不清楚”的判断。对所有文献的筛选、质量评价以及文献中的数据提取均由两位评价者独立平行完成，若出现不一致之处由评价者共同协商以致达成一致意见，无法达成一致，可由独立于二者的第三位评价者仲裁。

3.2 统计学方法

使用Revman 5.2软件(Cochrane协作网提供的)对从文献中提取的数据进行统计分析。使用RR以及95% CI对计数资料的分类变量进行合并分析；采用MD及其95% CI对计量资料的变量进行合并分析；以P<0.05为统计分析基线。使用χ2检验和I2对合并数据的异质性进行检验；研究间无异质性时(P>0.10，I2≤50%)，使用固定效应模型；若存在异质性，则采用随机效应模型，此时需要分析其异质性来源，对某些可能导致研究异质性的因素需要进行亚组分析，对数据无法合并分析则需要采用描述性分析方法。对结果的稳定性和可靠性可以通过敏感性分析来判断，使用倒漏斗图判断研究是否存在发表偏倚。

4 结果

4.1 文献检索结果

本系统分析共检索到287篇文献，排除234篇重复，依据纳入与排除标准进行筛选后，14篇文献被纳入研究。13篇中文，1篇英文，所纳入的研究均来自中国，纳入的研究总共有1016例，其中治疗组511例，对照组505例，纳入研究的时间为2006—2016年。见图1。

图1 文献筛选流程

4.2 纳入研究的基本特征及质量

纳入的14项研究[8-21]均来源于住院或门诊病例，病例基本特征详见表2和表3。有14项研究[8-21]采用中华医学会在第四届全国脑血管学术会议(1995)上通过的诊断标准，有3项研究[8,10,15]采用《中风病诊断疗效评定标准》(中医药管理局脑病急症科研协作组制定)作为疾病的诊断。有8项研究[8,10,13,15-16,18,20-21]以Berg平衡量表为疗效评定标准；有6项研究[9,12-14,17,19]以Fugl-meyer平衡功能评定为疗效评定标准；有5项研究[14-15,19-21]Barthel指数为疗效评定标准的，各有2项研究以改良Barthel指数[8,14]、神经功能缺损程度评分[12,19]和Barthel指数有效性[20,21]为评定标准；有7项研究[8,10-12,14,17,21]以Fugl-meyer运动功能评定为疗效评定标准。综合有

表2 纳入研究的基本特征(1)

表3 纳入研究的基本特征(2)

注:①Berg平衡量表；②Barthel指数；③改良Barthel指数；④FMA平衡评定量表；⑤FMA运动功能评定量表；⑥神经功能缺损程度评分(NBD)；⑦Barthel 指数疗效评定；⑧Berg平衡量表疗效评定；⑨FMA运动功能评定疗效评定；总体疗效评定；前后重心移动轨迹的长与椭圆表面积的比值；下肢痉挛评定；功能独立性指数

效性[11]和以Berg平衡[21]、FMA运动功能[21]为基础判断有效性的评价各1项研究。以前后重心移动轨迹的长与椭圆表面积的比值[18]、下肢痉挛评定[14]和功能独立性指数(FM)[10]为疗效评定各1项研究。

纳入的14项研究中，采用RCT随机对照设计有12项，采用qRCT对照设计2项,见表2。对随机方法作了描述有6项研究，其中采用随机数字表法有5项研究[8,14,16,20-21]，采用计算机随机法有1项研究[9]。所有纳入的研究中，对基线进行了阐述有13项研究，其中对基线有数据描述有11项研究[10-15,17-21]，只是提到基线有可比性有2项研究[8,16]，所有纳入研究中未提及基线比较仅有1项研究[9]。报道病例退出、失访、脱落有1项研究[13]，所有纳入的研究均未对缺失数据进行意向性(ITT)分析,对治疗后的随访有1项研究[16]。见表4。

4.3 Meta分析结果

4.3.1 Berg平衡量表 8个试验[8,10,13,15-16,18,20-21]通过Berg平衡量表测量脑卒中患者平衡功能，见图2、图3。治疗组与对照组间异质性检验异质性较高(χ2=23.03，P≤0.002，I2=70%，固定效应模型)。剔除可能引起异质性的研究[16]后，异质性消失(χ2=8.44，P=0.21，I2=29%，固定效应模型)。Meta分析结果：治疗组和对照组间的差异有统计学意义[SMD=6.10，95%CI(5.39，6.82)，P<0.000 01],针刺配合康复训练对脑卒中后平衡功能的疗效高于单纯康复治疗。

表4 纳入研究的质量评价

图2 两组Berg平衡量表得分比较

图3 两组Berg平衡量表得分比较

4.3.2 FMA平衡功能评定 6个研究[9,12-14,17,19]通过FMA平衡功能量表测量脑卒中患者平衡功能，见图4。研究间存在异质性(χ2=230.57，P<0.000 01，I2=98%)，对其异质性的来源探讨，推测可能使用的评定者不同引起，在此种情况下更改为随机效应模型。Meta分析结果：治疗组和对照组间的差异有统计学意义[SMD=1.68，95%CI(1.47，1.91)，P<0.000 01]，针刺配合康复训练对脑卒中后平衡功能的疗效优于单纯康复治疗。敏感性分析发现合并效应量在分别剔除6项研究后仍存在统计学意义。

图4 两组FMA平衡功能评定量表得分比较

4.3.3 Bathel指数 5个试验[14-15,19-21]通过Bathel指数测量脑卒中患者平衡功能，见图5、图6。综合组与对照组之间异质性检验异质性高(χ2=9.47，P≤0.05，I2=58%，固定效应模型)。剔除可能引起异质性的研究[21]后，异质性消失(χ2=4.31，P=0.23，I2=30%，固定效应模型)。Meta分析结果：治疗组和对照组间的差异有统计学意义[SMD=5.90，95%CI(4.78，7.02)，P<0.000 01]，针刺配合康复训练对脑卒中后平衡功能的疗效高于单纯康复治疗。

图5 两组Bathel指数得分比较

图6 两组Bathel指数得分比较

4.3.4 改良Bathel指数 2个试验[8,14]通过FMA运动功能评定量表测量脑卒中患者平衡功能，见图7。综合组与对照组之间异质性检验异质性高(χ2=6.75，P<0.009，I2=85%，固定效应模型)。对其异质性的来源探讨，推测可能使用的评定者不同引起，在此种情况下更改为随机效应模型。Meta分析结果：治疗组和对照组间的差异有统计学意义[SMD=1.48，95%CI(1.05，1.91)，P<0.000 1]，针刺配合康复训练对脑卒中后平衡功能的疗效高于单纯康复治疗。敏感性分析发现合并效应量在分别剔除2项研究后仍都存在统计学意义。

图7 两组改良Bathel指数得分比较

4.3.5 FMA运动功能评定 7个试验[8,10-12,14,17,21]通过FMA运动功能评定量表测量脑卒中患者平衡功能，见图8。综合组与对照组之间异质性检验异质性高(χ2=59.26，P<0.000 01，I2=90%，固定效应模型)。对其异质性的来源探讨，推测可能使用的评定者不同引起，在此种情况下更改为随机效应模型。Meta分析结果：治疗组和对照组间的差异有统计学意义[SMD=1.07，95%CI(0.87，1.27)，P<0.000 1]，针刺配合康复训练对脑卒中后平衡功能的疗效高于单纯康复治疗。敏感性分析发现合并效应量在分别剔除7项研究后仍都存在统计学意义。

图8 两组FMA运动功能评定量表得分比较

4.3.6 神经功能缺损程度评分 2个试验[12,19]通过神经功能缺损程度评分测量脑卒中患者平衡功能，见图9。综合组与对照组之间异质性检验较好(χ2=0.04，P=0.84，I2=0%),故采用固定效应模型。Meta分析结果：治疗组和对照组间的差异有统计学意义[SMD=-1.60，95%CI(-2.10，-1.11)，P<0.0001]，针刺配合康复训练对脑卒中后平衡功能的疗效高于单纯康复治疗。

图9 两组神经功能缺损程序评分比较

4.3.7 Barthel指数疗效评定 2个试验[20-21]比较了治疗后脑卒中患者平衡功能Barthel指数的疗效情况，见图10。综合组与对照组之间异质性检验较好(χ2=0.05，P=0.90，I2=0%),故采用固定效应模型。Meta分析结果：治疗组和对照组间的差异无统计学意义[RR=1.16，95%CI(0.98，1.37)，P=0.08]，针刺配合康复训练对脑卒中后平衡功能障碍患者的Barthel指数的疗效与单纯康复治疗差异无统计学意义。

图10 两组Barthel 指数疗效比较

4.3.8 发表偏倚性 比较针刺配合康复训练与单纯康复训练治疗脑卒中后平衡功能障碍Berg平衡量表的文章发表偏倚性情况，纳入Berg量表的研究有8篇[8,10,13,15-16,18,20-21]，本研究的倒漏斗图如图11。其图形对称性不够，提示文章发表偏倚性较差。

图11 纳入研究发表偏倚的漏斗图

5 讨论

针刺配合康复训练为我国康复科特有的一种治疗模式，在治疗脑卒中方面积累了许多经验，能够综合的改善脑卒中患者各种功能障碍。脑卒中患者常存在不同程度的平衡障碍，同时平衡控制是一种复杂的运动技巧，其在改善患者步行能力上有着重要的作用。近年来，临床上关于针刺配合康复训练治疗脑卒中患者平衡功能的研究逐年增多，目前还没该方面的系统评价。14项(共1016例患者)研究被本次系统评价纳入，样本量42～140例,疗程8天～3个月。Meta分析结果显示，针刺配合康复训练治疗脑卒中后平衡障碍有效，且疗效优于单纯康复训练。

5.1 纳入研究的方法学质量评价

本研究纳入RCT有12项，qRCT有2项，对随机方法描述的有6项，有2项采用单盲，报告失访、退出或剔除情况的有1项，报道随访的有1项，纳入的研究均未在研究中交代分配方案隐藏，选择性、实施和测量性偏倚均存在高度可能性。考虑可能原因如下：①大多数研究所使用的随机方法未能明确，仅有少量研究涉及到盲法，研究没有统一的疗效评价标准；②针刺选穴和康复训练的方法以及训练强度和疗程不一；③不能对所纳入全部研究进行随访，未报道研究中的不良事件；④样本量较少，未涉及到多中心的研究。综上所述，方法学和资料不足等为多数纳入的研究存在的问题，研究的整体质量偏低。

5.2 纳入研究的有效性分析

本系统评价结果显示，从Berg平衡量表、Fugl-meyer平衡功能评定、Barthel指数、改良Bathel指数、Fugl-meyer运动功能评定及神经功能缺损程度评分方面确认针刺配合康复训练优于康复治疗，从以Barthel指数为基础的疗效评定来看针刺配合康复训练与单纯康复训练疗效差不多，但该项只有两项研究进行了分析，通过总体分析表明针刺配合康复治疗可能对治疗脑卒中后平衡障碍有效。纳人研究疗程多数为20～40天，分别有1项研究疗程为8天和3月，表明针刺配合康复训练对脑卒中后平衡障碍的1个月左右的疗效优于康复训练，但目前尚无系统评价其长期疗效。没有研究报道不良反应情况，可能需要进一步研究。

5.3 纳入研究的局限性与对未来研究的建议

随机和隐蔽分组在研究报道未进行详细的描述,尽可能在临床研究中使用盲法以及如实的报道研究中出现退出、失访和脱落等情况。采用公认平衡评价标准,规范针刺配穴和康复技术。总之,基于目前证据,从Berg平衡量表、Fugl-meyer平衡功能评定、Barthel指数、改良Bathel指数、Fugl-meyer运动功能评定、神经功能缺损程度评分等方面针刺配合康复向来的疗效都高于单纯康复治疗，表明针刺配合康复治疗对治疗脑卒中后平衡功能障碍有效，且优于单纯康复治疗。纳入研究整体质量较差，因此对针刺配合康复训练治疗脑卒中后平衡功能障碍的有效性评价,尚需要高质量的RCT研究。

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Effectiveness of Acupuncture and Rehabilitation Trainingon Balance Function after Stroke:A Systematic Review

XU Hua,TANG Wei△

(AnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei230000,China)

Objective：To assess the effectiveness of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of balance dysfunction after stroke.Methods：Retrieve from CBMdisc, CNKI, VIP and Wanfang database.Collect clinically randomized controlled trials of comparison of acupuncture combined with rehabilitation training and simple rehabilitation training,and assess the quality of the included studies by using RevMan5.2 software Meta analysis.Results：There were totally 14 literatures, involving 1 103 patients . The Berg Balance Scale [SMD=6.10,95% CI(5.39,6.82)P<0.00001],FMA function evaluation [SMD=1.68,95% CI(1.47,1.91)P<0.00001], bathel index [SMD=5.90,95% CI(4.78,7.02)P<0.00001],Modified Bathel Index [SMD=1.48,95% CI(1.05,1.91),P<0.0001],FMA motor function evaluation [SMD=1.07,95% CI(0.87,1.27)P<0.0001],neural function defect score [SMD=-1.60,95% CI(-2.10,-1.11)P<0.0001] and the Barthel index were as the basis to evaluate the curative effect [RR=1.16,95% CI(0.98,1.37)P=0.08].There was no significant difference between two groups.Conclusion：Acupuncture combined with rehabilitation training is effective in the treatment of balance disorder after stroke. Because the quality of the included studies is not high, the conclusion still needs to be randomized controlled trials with high quality of strict design and large samples.

Acupuncture;Stroke;Balance function;Meta analysis;Systematic review

国家自然科学基金项目,编号：81373711；安徽高校科研创新平台建设项目,编号：2015TD033。

徐华(1988-)，女，2014级针灸推拿专业硕士研究生，住院医师，研究方向：针灸防治脑血管疾病。

△通讯作者：唐巍(1969-),女，教授，硕士研究生导师，研究方向：针灸防治脑血管疾病。

R246.6

A

1005-0779(2016)11-0055-07

2016-04-15

文 献 研 究