腹腔镜肝切除的现状和我们的经验

尹新民

·专家笔谈·

腹腔镜肝切除的现状和我们的经验

尹新民

自1991年第一例腹腔镜肝脏楔形切除[1]报道开始，1996年Azagra等[2]和Kaneko等[3]同时报道了腹腔镜解剖性肝切除术。此后，腹腔镜肝切除(laparoscopic liver resection，LLR)日益广泛开展。随着手术技术的进步和器械的改进，LLR的复杂性和安全性均明显提高。2008年形成了关于LLR的初步共识即Louisville Statement[4]。2013年中华医学会肝脏外科学组组长陈孝平院士主持并制定我国第一部《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南》[5]，并推行全国。2015年第二届国际腹腔镜肝切除专家共识(the 2nd International Consensus Conference (2nd ICC) on LLR)[6]的形成，显示了LLR在世界范围已广泛推广、接受并取得了长足的进步。自1994年国内首例腹腔镜肝叶切除报道[7]以来，国内各单位均对LLR进行积极开展和探索[8-16]，成效显著，尤其近3年突飞猛进，累计各种类型LLR数量达6 000多例。本文拟结合我们的经验，对LLR的现状作简单介绍。

一、 LLR的类型、适应证、技术流程及操作细节

1.类型 LLR可分为完全LLR、手辅助LLR和杂交肝切除(即腹腔镜辅助肝切除)[6]。其中完全LLR方式是首选方式，而手辅助和杂交手术主要用于复杂手术。依据肝切除的范围和复杂性，LLR分为：①局部楔形切除；②左肝外叶切除(Ⅱ段和Ⅲ段)或肝前段切除(Ⅳb段、Ⅴ段和Ⅵ段)切除；③右肝后叶切除、左或右半肝切除、左或右三肝切除和困难肝段切除(Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅶ段和Ⅷ段)。

2.适应证 LLR手术适应证包括肝脏良恶性病变如肝囊肿、血管瘤、合适的肝胆管结石病例、原发性和转移性肝脏恶性肿瘤以及活体肝移植的供肝获取。经典的LLR指征是肿瘤局限于所谓的“腹腔镜肝段”即左肝外叶(Ⅱ段和Ⅲ段)和前段(Ⅳb、Ⅴ和Ⅵ段)。优先选择手术治疗肿瘤大小<5 cm、肿瘤部位远离大血管和肝门结构。多中心探索与实践表明，LLR的手术适应证并不应局限于此，在病种上并无严格限定，在肝脏病变部位无严格禁区，手术方式不再单一。如病变位于肝脏边缘，即使大小>10 cm，亦适合行LLR；合适的肝胆管结石病人；原发性肝细胞癌合并门静脉癌栓行术中取栓者、周围型肝内胆管细胞癌、肝门部胆管癌以及胆囊癌合并肝切除等与肝切除相关的外科疾病，无不可以腹腔镜手术而达到治疗目的。但有必要强调，无论何种疾病，必须遵循该疾病的外科治疗原则和手术操作规范，同时必须密切关注其手术效果及预后，不能孤注一掷，为腹腔镜手术而手术。

对于困难肝段切除(Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅶ段和Ⅷ段)、肝脏中央型肿瘤、靠近肝门部、主要的肝静脉或下腔静脉者，目前病例有限，个性多于共性，没有太多共性规律可循，因而目前不是LLR的标准适应证，仅允许有经验的医师去施行，才有可能保障安全，否则可能成为巨创，甚至危及生命。

3.技术流程 LLR被认为是目前治疗左肝外叶(Ⅱ段和Ⅲ段)病变的金标准术式[15,17-18]。腹腔镜左肝外叶切除(laparoscopic left lateral sectionectomy，LLLS) 是解剖相对简单、技术已经成型的LLR，可作为LLR医师培训的良好的起步训练模型，有助于获得足够的经验以进一步施行更复杂的LLR手术。鉴于LLR的手术视觉、操作角度均有别于传统开腹手术，因而腹腔镜操作不能完全照搬传统手术程序。我们提出了“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术技术流程，可以广泛应用于临床，并可以推广到右肝后叶、左右半肝切除等术式[15]。“两步分层法”实施规则肝叶切除，其共性就在于薄化肝实质、序贯式闭合切割肝蒂、肝静脉，而不同之处在于不同肝断面内肝静脉之属支的不同，但其处理方法是相同或相似的。临床实践已经证明“两步分层法”腹腔镜肝叶切除手术操作流程易于掌握、安全高效、利于各级医院普及推广。

4.操作细节 流程决定效率，细节决定成败。LLR术中出血是开展腹腔镜肝切除术“拦路虎”，是手术者主要的技术挑战，也是中转开腹的主要原因，而且术中大量失血往往要求较多的输血，对手术预后有负面影响，特别是对于肿瘤病人。我们认为术中选择合适的控制肝血流方法，准确判断出血部位及原因，及时采取有效止血措施控制出血是成功实施腹腔镜肝切除术的关键。肝切除过程中的出血主要来自四条途径：门静脉、肝动脉、断肝平面的交通血管、肝静脉。如能控制阻断上述出血途径，那么术中出血的问题可迎刃而解。根据不同部位、不同范围的病变，术者选择性采用自己擅长而又利于最大限度保护肝功能的肝血流阻断方式是明智的举措。目前应用于临床的肝血流阻断方法[16，19-23]：第一肝门入肝血流阻断(Pringle)、选择性半肝入肝血流阻断(Glisson鞘内/鞘外)、高选择性肝段/亚肝段入肝血流阻断等。至于是否同时阻断出肝血流，在腹腔镜肝切除早期，探索者们为实现区域肝叶全血流阻断，一般选择解剖第二肝门分离结扎或缝扎肝静脉，以防止肝静脉的回血，减少肝实质离断时的出血，实践却发现，如果断肝前实施肝静脉阻断，出肝血流受阻，反而会加重肝断面出血。因此，在第二肝门平面阻断出肝血流临床已少用了。但是在特殊部位、大范围肝叶切除术，解剖第二肝门预置阻断带有时也有必要，甚至预先分离肝下腔静脉以防主干静脉破损而带来难以达到控制的大出血，从而为修复血管赢得处理可能。陈孝平院士领衔的华中科技大学附属同济医院肝脏外科团队在世界首次应用此方法于腹腔镜右半肝切除和腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段切除，在减少出血上效果明显，也为修复破损静脉提供了良好手术视野。由于断肝平面的血管交通支存在，术中仍难以避免断肝过程的出血，因此减少和避免术中出血单凭阻断血流是难以达到的，必须要求术者熟知解剖、细致操作。经验丰富的术者善于规避风险，预先处理可能之出血而以防万一。有经验医师善于根据不同的肝实质层次选择好的断肝工具，灵活运用，小块夹持进行预判断，妥当处理管状结构，即便出血，也心中有数，果敢应急。在处理出血时，若夹持止血失败或组织不宜夹持，应立即局部压迫止血，选择缝合止血，切忌慌乱重复操作，以防血管撕裂或断脱带来更难处理的局面！如出现大出血，处理棘手，应及时中转开腹手术，以避免对病人造成更大的创伤和危害。

特别强调，在肝癌腹腔镜肝切除手术，术中使用超声是必不可少的。不仅为术者进一步明确病症带来帮助，还可能发现术前影像学检查未发现的隐匿性病灶，更重要的是为术者获取外科切除平面以获得安全、足够切缘。在断肝前紧贴肝表面使用术中超声，可以避免空隔和气体对声像造成影响，而在断肝过程中，超声则徒劳无功，失去其价值所在。

二、局限性

临床实践已经表明LLR并无严格意义的禁区，但并非适合所有肝切除病例。复杂病例的LLR仍然是高选择性手术，目前仍集中于少数专科中心，由经验丰富的医师施行。如肝细胞癌合并重度肝硬化和门静脉高压症者，实施LLR同开腹手术一样，可能十分艰难，此种情况下无论实行何种肝血流阻断方法和何种断肝器械，术中出血多均难以有效控制，术后发生肝衰竭概率增大，须十分谨慎！对于LLR中，肝切除并同时需要行血管置换者，如肝门胆管癌，暂无有意义的尝试和经验积累。再如，肝内外胆管结石在东南亚国家、我国中西部为多发病，需要行肝切除者，不同于正常肝实质的切肝过程，必须遵循肝胆管结石处理原则。因此，进一步推广腹腔镜肝切除的应用，除在技术流程、入路等方面进一步规范、改进与提高外，针对疾病特有的病程均应纳入是否施行腹腔镜肝切除的考量。

三、展望

随着解剖性肝切除、特殊部位肿瘤切除、大体积肝肿瘤肝切除等复杂腹腔镜肝切除手术病例的增多，相关研究及疗效比较将会引起人们更多的关注。机器人辅助腹腔镜手术，因为可以提供三维的视角和更大范围的操作移动度，这一点在复杂肝切除术中很有用,将进一步拓展腹腔镜肝切除适应证[24-25]；3D模拟影像对于外科手术计划的制定和预测手术切缘和肝脏体积有价值，将有更大的临床价值和应用前景。

单孔腹腔镜技术早已被引入腹腔镜肝切除[26-27]，然而数量较少，该手术方式人为造成手术操作困难、延长手术时间，其临床价值与地位颇受争议。

总之，尽管目前支持LLR的证据多来自于病例研究和Meta分析，显示其较传统开腹肝切除手术更为安全和易行的优势，但我们认为，LLR更为广泛的临床应用仍有较多的难点尚未解决，需要深入探索和研究，这反过来将会进一步促进LLR的发展与推广。

1 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gynecol,1991,78: 956-958.

2 Azagra JS,Goergen M,Gilbart E,et al.Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc,1996,10:758-761.DOI:10.1007/BF00193052.

3 Kaneko H,Takagi S,Shiba T.Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy: technique and results of a clinical series. Surgery,1996,120:468-475.

4 Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville Statement,2008.Ann Surg,2009,250:825-830.

5 National Hepatic Surgery Group,Society of Surgery,Chinese Medical Association. Expert Consensus on Laparoscopic Hepatectomy (2013 Version).J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci,2013，33:791-797.

6 Wakabayashi G,Cherqui D,Geller DA,et al.Recommen dations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka.Ann Surg,2015,261:619-629.

7 周伟平,孙志宏，吴孟超,等.经腹腔镜肝叶切除首例报道.肝胆外科杂志,1994,2:82.

8 肖震宇,陈孝平,黄志勇,等.腹腔镜下应用新型微波刀切除肝癌20例报告.中国微创外科杂志,2005,5:880-881.

9 蔡秀军,王一帆.腹腔镜肝切除术中出血的控制.中华外科杂志,2010,48:171-172.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2010.03.005.

10蔡秀军,郑雪咏.腹腔镜肝脏切除需关注的一些问题.中华医学杂志,2010,90:1657-1659.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2010.24.001.

11陈亚进,张磊,陈积圣.原发性肝癌腹腔镜切除中的几个焦点问题.中国微创外科杂志,2010,10:101-102.DOI:10.3969/j.issn.1009-6604.2010.02.003.

12刘荣,李成刚.腹腔镜肝切除的经验与技术.中国普外基础与临床杂志,2012,19:692-696.

13郑树国. 腹腔镜解剖性肝中叶切除术.中国普外基础与临床杂志,2014,21:929-931.

14陈健,郑树国,李建伟,等.腹腔镜肝切除术进展、技术难点及对策.中国普外基础与临床杂志,2013,20:345-347.

15尹新民,徐威,成伟,等.“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术的临床应用价值.中华肝脏外科手术学电子杂志,2015,4:340-343.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2015.06.004.

16尹新民,沈贤波,彭创,等.完全腹腔镜区域血流阻断下肝叶切除术(附5例报告).中国医师杂志,2009,11:223-224.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2009.02.029.

17Dokmak S,Raut V,Aussilhou B,et al.Laparoscopic left lateral resection is the gold standard for benign liver lesions: a case-control study.HPB,2014,16:183-187.DOI:10.1111/hpb.12108.

18Goumard C,Farges O,Laurent A,et al.An update on laparoscopic liver resection: The French Hepato-Bilio-Pancreatic Surgery Association statement.J Visc Surg,2015,152:107-112.DOI:10.1016/j.jviscsurg.2015.02.003.

19尹新民,沈贤波,易为民,等．腹腔镜区域肝血流阻断肝叶切除治疗肝胆结石的临床价值(附122例报告).中国内镜杂志,2012,18:1289-1292.

20Makuuchi M,Mori T,Gunven P,et al.Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver.Surg Gynecol Obstet,1987,164:155-158.

21Bismuth H,Castaing D,Garden OJ.Major hepatic resection under total vascular exclusion.Ann Surg,1989,210:13-19.

22Cherqui D,Malassagne B,Colau PI,et al.Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections.Ann Surg,1999,230:24-30.

23Chen XP,Zhang ZW,Zhang BX,et al.Modified technique of hepatic vascular exclusion: effect on blood loss during complex mesohepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with cirrhosis.Langenbecks Arch Surg,2006,391:209-215.

24Montalti R,Patriti A,Troisi RI.Robotic versus laparoscopic hepatectomy:What is the best minimally invasive approach? Ann Surg,2015,262:e70

25Spampinato MG,Coratti A,Bianco L,et al.Perioperative outcomes of laparoscopic and robot-assisted major hepatectomies:an Italian multi-institutional comparative study.Surg Endosc,2014,28:2973-2979.DOI:10.1007/s00464-014-3560-4.

26Chang SK,Lee KY.Therapeutic advances: single incision laparoscopic hepatopancreatobiliary surgery.World J Gastroenterol,2014,20:14329-14337.DOI:10.3748/wjg.v20.i39.14329.

27Gkegkes ID,Iavazzo C.Single incision laparoscopic hepatectomy:A systematic review.J Minim Access Surg,2014,10:107-112.DOI:10.1016/j.jviscsurg.2015.02.003.

410005 长沙，湖南省人民医院肝胆微创外科

尹新民，Email:13319587618@163.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.001

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