糖尿病周围神经病变的外科治疗

胡骏达(综述)　陈增淦(审校)

(复旦大学附属中山医院骨科　上海　200032)



糖尿病周围神经病变的外科治疗

胡骏达(综述)陈增淦△(审校)

(复旦大学附属中山医院骨科上海200032)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一,占糖尿病患者总数的50%,其中最常见的类型是远端对称性多发性神经病变。疼痛是最突出的症状之一,也可出现感觉丧失、足溃疡、坏疽甚至截肢等。DPN病程通常不可逆转,非手术治疗虽然是标准治疗,但效果通常不显著。对于保守治疗无效的DPN患者,周围神经减压术提供了一种新的治疗方法。

糖尿病周围神经病;周围神经减压术;慢性卡压

据预测,到2030年世界范围内的糖尿病患者数量将达到3.66亿,而其近半数患者将会出现糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)[1]。DPN指在排除其他原因的情况下,糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和/或体征。DPN好发于下肢,通常不可逆转,是糖尿病神经病变中最常见的临床类型,也是糖尿病最常见和棘手的慢性并发症[2-3]。疼痛DPN是最突出的症状之一,也可引起感觉丧失、足溃疡、坏疽甚至截肢[4]。其中最严重的并发症为截肢,据统计,DPN患者截肢率是普通人群的10～30倍。对于DPN的内科治疗,包括控制血糖、对症治疗、营养神经等通常效果甚微[5]。而外科治疗,即周围神经减压术,已成为治疗DPN的有效手段。

DPN发病机制糖尿病患者的胰岛素绝对或相对缺乏并可能存在胰岛素抵抗,从而导致慢性持续性高血糖是DPN发生的根本原因[6]。具体发病机制尚未完全明确,已知的研究证据可总结为以下几个方面。

代谢紊乱高血糖导致细胞内多元醇代谢途径增强,产生过多的山梨醇、果糖在神经细胞内聚积,进而引起水钠储溜、髓鞘肿胀,最终导致神经变性[7]。高血糖会诱发葡萄糖与神经细胞内的胶原非酶性结合[8],形成高级糖基化末端产物,引起屈肌腱鞘增厚,使神经在关节和解剖生理狭窄处易受卡压。高血糖会减慢神经细胞内的轴浆流动,妨碍将修复神经所需的结构蛋白运输至神经损伤处,从而扰乱了神经修复机制[9]。脂质代谢异常与DPN的发生有关[10],三酰甘油和低密度脂蛋白水平升高是1型糖尿病患者发生DPN的显著相关因素[11],且脂质代谢障碍会导致微血管病变[12],加重神经缺血。

内质网应激高血糖等代谢异常会导致未折叠或错误折叠的蛋白质在内质网内蓄积和钙离子稳态的破坏,引起内质网应激[13]。过度和持续的内质网应激反应会通过 C/EBP 同源蛋白、应激活化蛋白激酶和caspase-12 等相关凋亡途径引起神经细胞凋亡,从而导致和加重DPN[14]。

微血管病变超微结构研究显示糖尿病会引起微血管病变,如基底膜增厚、内皮细胞增生、血管腔闭塞或狭窄及血小板血栓所致的小血管栓塞,导致神经低灌注及神经血流减少,这也是引起DNP的一个重要原因[15-16]。

慢性卡压由于山梨醇代谢增多、高级糖基化末端产物的生成等原因造成神经肿胀、神经体积增加,因而导致外周神经在解剖狭窄区域易受到卡压[17]。已发生病损的周围神经受到外卡压,导致神经内压升高,进一步加重神经缺血,从而形成恶性循环,不断加重周围神经病变。周围神经减压术通过阻断这个恶性循环的过程,可有效缓解DPN的症状,并有可能逆转DPN的自然病程,为DPN的治疗提供了一种新途径[17]。许多诊断性超声研究发现,与正常人相比,DPN患者周围神经确实发生了肿胀,横截面积明显增大[18]。

DPN的临床表现DPN是最常见的糖尿病神经病变,约50%的糖尿病患者存在DPN症状。DPN症状通常是从足部开始的,最常见的早期表现是以神经传导速率下降为特征的无症状神经功能障碍,而后出现足部振动觉和足踝反射消失[19]。DPN的症状可分为3大类:感觉症状、运动症状和自主神经症状,最常见的是感觉症状,如疼痛、烧灼感、电击或针刺样感觉、寒冷感等,也可表现为肢体麻木、蚁走感、各种深浅感觉减退或缺失。患者疼痛经常在夜间加重,有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠,多见于足和下肢。运动症状包括肌无力,如脚趾和脚踝伸展无力、肌肉痉挛、肌束颤动,查体时可见腱反射减弱或消失。自主神经受累影响到血管及汗腺时可出现体位性低血压、四肢发冷、多汗或少汗、皮肤干燥等。约50%的DPN患者无临床症状,需要神经系统的体格检查和神经电生理检查才能确诊,如振动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的缺失以及跟腱反射消失[3,20];神经传导速度有2项或2项以上减慢。远端对称性多神经病变为DPN临床最为常见类型,病变主要累及双侧末梢神经,以感觉症状和自主神经症状为主,而运动症状相对较轻。轻者表现为四肢远端对称性麻木及感觉减退,重者表现为四肢末端的针刺样疼痛,可有手套或袜套感,症状夜间加重,四肢裸露可减轻症状[21]。

DPN的外科治疗周围神经减压术治疗DPN的理念在1988年由Dellon教授首先提出。1992年,Dellon[22]率先采用周围神经减压术治疗了四肢DPN病例,效果显著。1994年,Dellon等[23]对糖尿病大鼠实施了胫后神经及其分支减压术,结果发现其可以阻止DPN进展。周围神经减压术通过切开肌纤维或韧带组织,松解神经受压部位,以改善神经细胞局部血液供应,并可使神经组织随着邻近关节的运动而产生滑动,从而改善DPN患者的临床症状。对于中晚期患者,行周围神经减压术除了可部分改善麻木、疼痛的症状,还可降低肢体溃疡和截肢的发生率。手术应由经验丰富的外科医师进行,首先在生理狭窄易于卡压处充分暴露神经,然后在显微镜下打开神经外膜行神经松解术,选择性松解神经束膜间的瘢痕等组织。

DPN的手术指征(1) 有麻木、疼痛等DPN表现[17,24];(2) 糖尿病(包括I、Ⅱ型)为患者神经症状的唯一病因,需除外的病因包括:血管病变、酒精中毒、放射线损害、重金属中毒、癌肿、维生素缺乏、尿毒症等;(3) 内科情况稳定,血糖控制良好,外周血管情况正常(足背动脉、胫后动脉搏动好,表明局部血供良好);(4) 两点辨别觉增宽,说明存在神经轴索损害;(5) 神经受压部位Tinel征阳性。

DPN的手术方法

上肢手术(1) 正中神经减压术[25-26]:卡压通常发生在腕管和前臂近端。对于卡压发生在腕管者,于腕掌侧正中作一长约3 cm的弧形切口,逐层进入,显露腕横韧带和掌长肌腱,在掌长肌腱下方显露正中神经。沿掌长肌腱与正中神经间隙向远侧分离,予以切断腕横韧带。用显微器械打开神经外膜,予以减压。对于卡压发生在前臂近端者,沿肱二头肌腱膜切开深筋膜,显露正中神经,发现Struther’s韧带应予以切除,切断部分旋前圆肌,向远端松解指浅屈肌腱弓。(2) 肘管尺神经减压术[25]:沿肘内侧作弧形切口,逐层切开,在尺神经沟处显露尺神经,向肘上游离约4 cm,肘下分离至尺神经进入尺侧腕屈肌为止。予以神经外膜松解,将尺神经松解到看见远侧发出支配尺侧腕屈肌的分支为止。(3) 腕尺管尺神经减压术[27]:采用小鱼际桡侧缘弧形切口、经腕横纹在尺侧腕屈肌桡侧直切口,切断掌短肌及其背侧筋膜,切断小指短屈肌腱弓,显露尺神经的掌浅支及深支。(4) 桡神经减压术[25,27]:首先判断卡压部位,通常见于前臂近端,以病变部位为中心,显露桡神经,在分离过程中,注意保护桡神经的分支,并保护桡神经干上的血管,彻底松解桡神经。(5)臂丛神经减压术[25,27]:卡压部位通常是在胸廓出口,根据术前判断的卡压部位,切开皮肤,将臂丛神经完全游离,在显微镜下松解神经外膜。

下肢手术(1) 股外侧皮神经减压术[22,28]:卡压通常发生在腹股沟韧带下方及髂前上棘内侧,手术松解股外侧皮神经需注意勿损伤股动静脉。术前确定神经受压部位,神经往往于腹股沟韧带与增厚的髂筋膜之间受到卡压,切开卡压的筋膜韧带,切开神经外膜,分离束间粘连,充分松解神经。(2) 腓总神经减压术[22,28-31]:沿腓骨颈下方0.5 cm处作一约长4 cm的斜形切口,逐层进入,切开深筋膜,在腓骨颈前缘处将明显受压的神经予以仔细分离粘连,用显微器械打开神经外膜。同时松解腓总神经进入肌肉处,将上方压迫的深筋膜予以去除,逐层闭合切口。(3) 腓深神经减压术[28-31]:于足背相当于第一、二跖骨基底部作3 cm长切口,逐层进入。拉开并切断姆短伸肌腱,显露下方的腓深神经,予以松解至满意。(4) 腓浅神经减压术[22,28-31]:在小腿中下1/3处作一约5 cm长切口,逐层进入,在腓骨长短肌之间显露腓浅神经,探查受压的腓浅神经,予以松解至满意。(5) 胫后神经减压术[22,29-31]:在胫骨下缘和跟腱之间作一长约8 cm的弧形切口,逐层进入,探查压迫神经的屈肌支持带。切开屈肌支持带,打开踝管,将足底内外侧神经之间的分割筋膜组织切除,予以松解胫后神经的内侧支、外侧支及足跟支。

手术疗效手术疗效观察指标包括患者的主观感受、视觉模拟评分、两点辨别觉、溃疡及截肢的发生率。一些辅助检查指标,如神经传导速度、神经横截面积等,也可为手术疗效的判断提了供客观证据。

许多实验和临床研究均证实了周围神经减压术治疗DPN的有效性。但是由于各研究中患者的入选标准和评估指标并不统一,无法对其进行横向比较分析。Dellon[22]在1992年开展了第一个采用周围神经减压术治疗DPN疗效的临床研究,共60名有症状的DPN患者(总计154条神经)接受了周围神经减压术,包括肘、前臂、腕、膝、踝和足。经过30个月的随访,局灶神经卡压的患者减压侧神经病变的改善率达100%,多重神经卡压的改善率为80%,弥漫神经卡压的改善率为50%。而未接受治疗的患者中50%神经病变有所加重。Baltodano等[32]在2013年对周围神经减压术的有效性进行了Meta分析,结果表明在1 053例有下肢神经卡压的糖尿病患者中,91% (875例)视觉模拟评分改善。目前国内随访例数最多的报道是Zhang等[29]统计了2008至2013年行Dellon神经减压术的560例DPN患者,术后18个月行超声检查时发现神经肿胀消退,横截面积明显减小,而且神经传导速度、定量感觉测试显著改善,且无一例发生表面溃疡。患者如果在早期就接受治疗,那么症状更有可能得到缓解,而一旦发生溃疡,大部分的感觉轴突已经出现退化,只有保护性感觉可以由外周神经减压术得到恢复。如果早期完成敏感性测试,行周围神经减压术,患者的神经功能可以恢复至接近正常。尽管大量研究显示出了周围神经减压术治疗DPN的有效性,但是其中多数研究是非盲的,缺少合适的对照组,而且不同研究中减压的神经也不尽相同。因此,这些研究的证据水平仍有待进一步提高。

结语DPN现已成为一个日趋严重的临床问题,严重影响患者的生活质量,并给患者带来了沉重的经济负担。在改变生活方式以及内科治疗无效或效果甚微的患者中,周围神经减压术已被证实是治疗DPN的有效方式,甚至长期随访也有较好的满意率。周围神经减压术基于DPN的双卡假设,通过在周围神经生理解剖狭窄处对神经进行松解,改善轴浆运输及周围神经的血供,修复损伤的神经,从而缓解患者的症状和体征。该手术属于显微外科微创手术,具有耗时短、并发症少、痛苦小、花费少及见效快等优点。综上所述,糖尿病周围神经减压术作为治疗DPN的新技术将在临床上发挥重要的作用。

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E-mail:chen.zenggan@zs-hospital.sh.cn

Surgical treatment of diabetic peripheral neuropathy

HU Jun-da, CHEN Zeng-gan△

(Department of Orthopeadic Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032,China)

Diabetic peripheral neuropathy (DPN) is one of the most common chronic complications of diabetes mellitus,accounting for 50% of all diabetic patients,and of which distal symmetrical polyneuropathy is the most prevalent type.Neuropathic pain is one of the most prominent symptoms,and the patients may also suffer sensory deprivation,foot ulcer,gangrene,even amputation and so on.Diabetic peripheral neuropathy is traditionally considered an irreversible disorder once happened.As the standard therapy for DPN now,non-operative treatment brings little symptom improvement.For the patients of DPN who benefit little from conservative treatments,decompression of peripheral nerves brings new hope to them.

diabetic peripheral neuropathy;decompression of peripheral nerves;chronic compression

R651.3

Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.05.018

2015-10-15;编辑:段佳)

*This work was supported by the Personnel Training Program of Zhongshan Hospital in 2015 (2015ZSYXGG22).

2015年中山医院人才培养计划(2015ZSYXGG22)