隐蔽切口治疗乳腺良性肿瘤的效果观察

李成贻　江川　张辅满　缪卡莉

隐蔽切口治疗乳腺良性肿瘤的效果观察

李成贻江川张辅满缪卡莉

目的：分析比较隐蔽切口和传统放射状切口治疗乳腺良性肿瘤的疗效、并发症及美学效果。方法：回顾性分析2014 年1月至2015年12月我科106例乳腺良性肿瘤患者病案资料，其中，观察组（隐蔽切口切除术）56例，对照组（传统放射状切口切除术）50例，比较两组的手术效果、并发症及术后美学效果。结果：观察组术后切口感染、切口裂开、创腔积液各1例，对照组术后切口感染、切口裂开、创腔积液各2例，切口血肿1例；观察组疤痕小于2mm 50例（89.29%）高于对照组23例（46.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组满意度为100%（56/56）高于对照组72%（36/56）,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：经隐蔽切口治疗乳腺良性肿瘤与传统放射状切口切除术效果一致，经隐蔽切口术后疤痕小、美学效果好、患者满意度高，值得临床推广。

乳腺良性肿瘤；隐蔽切口；疗效；美学效果

乳腺良性肿瘤中最常见的是乳腺纤维腺瘤和导管内乳头状瘤。乳腺纤维腺瘤是上皮成分纤维化的一种良性肿瘤，是青年女性的常见肿瘤。临床多表现为圆形、质韧实、边界清楚、表面光滑、无压痛、可活动的肿块。导管内乳头状瘤以单侧血性或浆液性乳头状溢液为最常见症状。乳腺良性肿瘤的治疗以手术切除为主。手术方式有切开手术及彩超引导下微创旋切术。切开手术又可以经传统的放射状切口切除和经环乳晕切除。本文预期通过分析我科手术的乳腺良性肿瘤病历资料，比较观察组（隐蔽切口切除术）和对照组（传统放射状切口切除术）治疗乳腺良性肿瘤的疗效、并发症及美学效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月至2015年12月我科106例女性乳腺良性肿瘤患者，均为单发肿瘤，术前经体检，乳腺彩超检查，35岁以上常规行钼靶检查。临床诊断基本排除乳腺恶性肿瘤及分叶状肿瘤。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1　两组患者的一般临床病理资料（例）

1.2手术时机[1]①未婚患者。可择期手术，通常因学习和隐私等原因安排在假期手术，以婚前切除为宜；②婚后未孕的女性。宜尽早手术，最晚应在计划怀孕前手术；③怀孕后发现者。应在怀孕3～6个月期间手术，因为怀孕、哺乳等因素均可使肿瘤加速生长，且这些生理阶段乳房胀大，使乳腺肿瘤的诊断符合率降低。④35岁以上的患者。应尽早手术治疗，因为此年龄组少数早期乳腺癌的表现与纤维腺瘤在临床上很难鉴别，且手术应在冷冻切片检查的监测下进行。

1.3手术方法

1.3.1传统放射状手术切口切除肿瘤。沿乳腺肿瘤体表投影的部位，取放射状2～6cm不等切口，切开皮肤皮下组织，探查乳腺肿瘤，不能触及的可放射状切开腺体直视下沿肿瘤周围组织1～2mm完整切除肿块。丝线间断缝合腺体，皮下及皮肤。

1.3.2经隐蔽切口切除肿瘤。①经环乳晕切口：观察组患者所有中央区及非中央区的肿瘤直径小于5cm且肿瘤距离乳晕边缘小于5cm，均可通过乳晕切口切除。取乳腺肿块对应地乳晕边缘切口长约1.5～4cm，一般不超过乳晕周径的一半，切口尽量避开左乳晕的4点及右乳的8点位置[2]。切开皮肤皮下组织后，沿皮下脂肪层和腺体层之间钝性分离，触及肿瘤，沿肿瘤周围包膜外完整切除肿瘤，无包膜的距离肿瘤周围1～2mm组织处完整切除肿瘤。不能触及肿瘤的可放射状切开腺体，暴露肿瘤后完整切除。4个0的采用可吸收性线间断缝合皮下及皮内，5个0的采用Prolene线间断缝合皮肤，切口适当加压包扎。②经下皱襞切口：适合乳腺肿瘤位于乳房下皱襞（肿块位于内下象限或外下象限）且乳房中等以上大小、下垂的乳房。切开皮肤皮下组织后，潜行分离至肿瘤表面，上述方法完整切除肿瘤。4个0可吸收性线简单缝合皮内，5 个0的Prolene线简单缝合皮肤。一例患者肿块直径7cm,经此切口切除。③经腋窝切口：肿瘤位于外上象限靠近腋尾处的可选择此切口。取腋窝皱襞腋前线弧形切口，切开皮肤皮下组织后，潜行分离肿瘤表面，经腋窝切口完整切除肿瘤。4个0可吸收性线简单缝合皮内，5个0的Prolene线简单缝合皮肤。

1.4随访患者术后8至10天返院门诊拆线，观察切口愈合情况，术后3个月、6个月及12个月电话或门诊随访，随访内容包括切口疤痕，切口疼痛，术后每6个月复查乳腺彩超，观察美容效果。随访时间3～25个月，中位随访时间13个月，观察组2例失访，对照组1例失访，失访率2.8%（3/106）。

1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后近期并发症比较本研究结果显示，观察组和对照组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组出现切口出血及血肿1例，经止血压迫等处理，血肿2周后逐渐消退，未行再次手术治疗;观察组出现切口感染合并切口裂开1例，对照组出现切口感染合并切口裂开2例，经换药等处理，二期缝合后切口愈合。观察组创腔积液1例，对照组创腔积液2例，经细针穿刺抽出液体后压迫如期愈合。

2.2两组患者术后疗效比较本研究结果显示，术后疤痕＜2mm比率观察组（89.29%）高于对照组（46%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后疤痕＞2mm比率观察组（10.71%）低于对照组（54.00%），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者术后疗效比较[例（%）]

2.3两组患者术后满意度比较本研究结果显示，观察组术后总满意度高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；对照组肿瘤位于乳腺外上象限，传统放射状切口，疤痕大，术后满意度差；观察组肿瘤位于外上象限，外上环乳晕切口，疤痕小，术后满意度高。见表3及图1。

表3　两组患者术后切口满意率[例（%）]

图1　两组术后美容效果比较

3　讨论

近年来，女性良性肿瘤的发病率较高，手术是其主要治疗方式。随着生活水平的提高，女性对乳房的审美意识逐渐增强。因此，女性除了关注乳腺疾病的治疗外，还对切口及愈合后疤痕的美观程度要求提高。在手术中,尽可能地减少对乳房美官程度的破坏及乳房腺体的损伤，促进腺体的愈合是外科医师应关注的重要问题。开放手术的乳房切口设计应考虑美学、功能和再次行乳腺切除手术的可能性等因素。传统的手术方法是经乳腺肿块表面做以乳头乳晕为中心的放射状切口，这种切口虽然能减少对乳腺腺管的损伤，但术后往往留下明显的疤痕，给予患者日后的生活带来一定的影响。受假体隆乳术的启发，国内有同行提出了经乳晕切口及下皱襞切口切除乳腺良性病变，取得良好的美容效果[3]。本研究结果显示，观察组56例患者，40例经环乳晕切口，10例经下皱襞切口，6例经腋窝切口，术后随访疤痕小于2mm占 89.29%，局部复发2例，满意度100%。观察组患者术后疤痕小，术后患者满意度高，与国内同行多数报告结果一致[4,5]。其中肿块距离乳晕超过2cm且肿块较大者，经乳晕切口会增加手术难度，手术技能要求相对较高，初学者要不断总结经验，循序渐进。观察组患者与传统对照组相比，手术的并发症并没有增加，观察组1例切口合并感染及裂开系患者手术时间炎热天气术后没有及时返院换药导致。

乳腺良性疾病经隐蔽切口的三种术后切口各有其适应证及利弊。经乳晕切口：该切口的优点是切口疤痕能被结节状乳晕皮脂腺遮盖而较为隐蔽；乳房皮肤皮下组织弹性及移动性良好，可以随意调整切口，易暴露病变位置；乳晕皮下血管网丰富，血运好，愈合快。除距离乳头乳晕2cm之内中央区的肿块适合乳晕切口外，肿块小于5cm，距离乳晕不超过5cm的肿块均可通过此切口切除。肿块距离乳晕较远时，将皮下脂肪层与腺体层充分分离，用助手小皮钩牵拉暴露，拉钩牵拉时保护皮缘，术者食指指尖触及肿块表面，用血管钳夹住肿块边缘后，牵引向乳晕切口下方直视下切除。乳晕切口不超过乳晕周径的一半，且尽量避开右乳晕的8点及左乳晕的4点位置，损伤第4肋间神经损伤而影响乳头的感觉。本研究观察组1例患者乳晕相对小，切口超过周径的2/3，并未出现乳头乳晕血运障碍和坏死，术中须注意乳头乳晕深面的蒂血管保护。缺点是肿块距离远时止血不易致出血量增加。笔者切除肿块后止血，并未出现术后出血和局部血肿患者，方法为术后局部压迫。切口较长且肿块靠近腺体深面，手术分离范围大一定程度上影响术后的哺乳功能。经下皱襞切口：乳房下皱襞切口适合乳房中等以上大小且伴有乳房下垂的患者[3]。由于乳房下皱襞被乳房遮盖而较为隐蔽，在此作切口采用美容外科缝合方法缝合后，切口瘢痕完全隐蔽于皱襞中。乳房小或者乳房中等大小不下垂的患者，因切口不甚隐蔽而不宜选用。切口设计在下皱襞线上，稍偏外侧，下皱襞内侧则切口不够隐蔽且术后疤痕明显。切开下皱襞皮肤皮下组织后，可将腺体及浅深筋膜和腺体层分开，触到肿块后，助手可将肿块推向切口下方，直视下切除。下皱襞切口可向外侧延长，移动性好，因此可轻易切除乳头水平以下超过6cm以上的肿块。术中应注意止血，以免术后出现血肿，增加术后感染的机会。经腋下切口：腋窝切口其位置一般在腋顶前一皱襞，长度不超过腋毛的宽度，如需延长，前端不超过胸大肌外侧缘，以免上肢摆动时暴露疤痕。适合切除肿块位于乳腺外上象限靠近腋尾部的肿瘤。切开皮肤皮下组织后，分离至腋尾处腺体，触及肿块后牵拉至切口，直视下切除。由于真正位于腋窝部的肿块较少，本观察组6例患者经此切口切除，部分肿块位于偏离外上象限，经乳晕切口切除较困难时选择该切口。

总之，经隐蔽切口切除乳腺良性肿瘤后，取得和传统开放手术同样的效果，且术后疤痕小，患者满意度高，并发症没有增加，值得临床推广。

[1]邵志敏.乳腺肿瘤学[M].复旦大学出版社,2013:249-250

[2]孔令伟,马祥君,刘迎红,等.乳晕缘弧形切口切除乳腺良性肿瘤对乳头乳晕皮肤感觉的影响[J].解放军医药杂志,2014,26(4):84-86.

[3]刘亚峰,徐世霞.乳腺肿块切除手术的两种径路应用体会[J].中国美容医学杂志,2009,18(8):1092-1093.

[4]吕亚杰.乳腺良性疾病60例微创入路手术探析[J].医学信息(旬刊), 2011,24(9):4761-4762.

[5]蒋宏传.乳腺多发纤维瘤的治疗策略[J].中国实用外科杂志,2009(3): 210-212.

A

1004-2725（2016）12-0913-04

355000福建 福安，福建医科大学附属闽东医院肿瘤外科

江川，E-mail：lz8234@126.com