集束化干预策略在降低留置针非计划拔管中的应用

刘丽华，漆茂利，杨亚兰，江丹灵



集束化干预策略在降低留置针非计划拔管中的应用

刘丽华，漆茂利，杨亚兰，江丹灵

集束化干预(bundles of care)是重症监护病房(ICU)专业的新名词，还可译为集束化治疗或捆绑式治疗，其核心的意义是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[1]。非计划性拔管是指由于人为原因或者并发症的存在等各种原因，不得不提早拔除或者病人在无拔管指证的情况下自行拔管[2]。非计划性拔管率在一些老年病人中甚至高达78.3%[3]。而静脉留置针留置时间的长短一直是护士及病人关注的问题[4]。我科采用集束化干预策略对留置针病人进行管理，效果显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年4月我科395例次留置针病人作为对照组，其中男225例，女170例，年龄16岁～85岁；将2014年7月我科435例留置针病人作为试验组，其中男 235例，女200例，年龄15岁～80岁。均使用BD 公司生产的密闭式静脉留置针。两组在年龄、性别、诊断、使用药物的种类、留置针留置部位、留置针型号、留置针穿刺护士年资等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

对照组采用常规的护理干预措施进行留置针管理及维护。试验组除给予常规护理外，还采用集束化策略进行管理及维护。我科于2014年5月开始查阅集束化干预策略相关文献，并对全科护理人员进行集束化干预策略培训，培训2个月后进行考核，确认每位护理人员掌握集束化干预策略的理念及方法，于2014年7月正式将集束化干预策略用于留置针管理中。集束化干预策略具体内容如下：

1.2.1 全方位培训

培训护士的目的是促使护士在知识、技能、能力和态度4个方面的提高，保证护理人员有能力按照工作岗位要求完成所承担的工作和任务[5]。留置针留置时间除与穿刺者穿刺的能力和水平相关外，较大程度上还依赖于后期的管理维护以及对相关知识的掌握。本次培训内容除操作技能外，还对血管解剖、药物理化性质、封管液选择以及宣教技巧等进行全方位培训。

1.2.2 严格执行手卫生及无菌操作

静脉输液是一种侵入性操作，护理人员在进行穿刺或留置针护理前后需使用流动水洗手。如病人皮肤不清洁，应先清洁皮肤再进行消毒，留置针穿刺时用碘酊和乙醇或复合碘制剂消毒，消毒范围以穿刺点为中心，不小于8 cm×8 cm，穿刺时戴无菌手套，待消毒液自然风干后再行穿刺，消毒后不能再进行穿刺部位的触诊，除需再次消毒，套管脱出部分勿再送入血管内，防止局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，甚至引发败血症。穿刺失败后再次穿刺需更换留置针，再次输液前需对肝素帽接头进行严格消毒，更换敷贴时仍需对局部皮肤进行严格消毒，待干后再贴敷贴，以避免局部的皮肤炎症或静脉炎症的发生[6]。

1.2.3 妥善固定留置针

留置针穿刺后，将敷贴平整紧密地覆盖于穿刺区域，敷贴的下缘将留置针针座覆盖。如果是“∩”形敷贴，可将常规输液贴的无菌胶布从留置针针座下方穿过后交叉固定于贴膜上，以减少针座的活动性。留置针延长管“∪”形固定，肝素帽固定位置高于穿刺点位置，与血管走向平行且不能压住穿刺血管。为避免病人活动时留置针导管对血管内膜的反复刺激或衣物对留置针肝素帽的牵拉，可用医用弹力绷带或弹性保护套从敷贴外面对其进行固定和保护，防止静脉炎、渗血、渗液或意外脱管的发生。

1.2.4 血管保护

留置针留置期间可能会因病人血管较细、活动频繁、药物pH值或渗透压异常等导致静脉炎、液体渗漏等。因此，可预防性地使用喜辽妥或斯茯透明贴等减轻局部血管炎症的外用药膏或贴膜。喜辽妥可每日3次在留置针贴膜上方沿血管走向轻轻涂抹，斯茯透明贴穿刺当日便可在留置针贴膜上方沿血管走行方向贴附，3 d～5 d更换1次。

1.2.5 宣教

病人对治疗及疾病认知程度的提高有助于配合医护人员的治疗，从而提高治疗的效果[7]。留置针对于很多病人是一个比较新的概念，能留置于体内72 h～96 h，病人可能并没有认可和接受[8]。因此，在工作中需要对病人及家属进行宣教，并注意宣教技巧。宣教内容包括使用留置针的优点及注意事项等，要求留置针留置期间适当活动，穿刺侧肢体尽量不受压、不负重、不下垂。局部皮肤清洁时将留置针用保鲜膜缠绕保护，出现松脱卷边打湿等情况时寻求护理人员的专业处理。

1.2.6 正确规范冲封管

冲封管是指给予不相溶药物和液体前后，以生理盐水冲洗或肝素盐水封闭各种留置导管的过程，其可以将导管内残留的药液冲入血液，以促进和保持导管畅通，避免药液刺激局部血管，防止不相溶药物和液体的混合[9]，而临床上仅在输液开始及结束时有冲管行为，且无论使用何种药物、病情如何，均只会选择一种冲封管液，因此，无法达到满意的临床效果。输入刺激性药物以及高渗性液体，如化疗药物、脂肪乳剂、中成药、脱水剂甘露醇等很容易引发静脉炎，原因是刺激性药物或高渗性液体进入静脉后刺激血管壁，引起血管收缩与痉挛，导致静脉变硬呈条索状，严重时出现血栓性静脉炎，因此，在输注以上药物的前后必须充分冲管[10]。冲管时要求用5 mL～10 mL生理盐水，以脉冲式的方式进行冲洗，形成漩涡，才可彻底冲净黏附在导管壁上的沉积物达到冲管的目的。封管时采用正压脉冲的封管方式，在推注封管液剩1 mL～2 mL 时，边推边拔针头，推注速度大于拔针速度，使血管压力和留置针内压力趋于平衡，封管液充满留置针，以防止导管内回血，保持正压封管[11]。封管液的种类可根据病人的年龄及病情选择，成人通常选择肝素钠稀释液，浓度10 U/mL～100 U/mL，抗凝作用可持续12 h 以上，而用生理盐水封管，则6 h～8 h 冲管1 次，以避免堵管现象发生。

1.3 评价方法

将留置针留置时间少于3 d者定为非计划拔管[12]，观察记录两组非计划拔管例数，比较两组非计划拔管率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 两组病人非计划拔管比较 例(%)

3 讨论

3.1 集束化干预策略能有效降低留置针非计划拔管率

集束化是按照循证医学的证据组合而成，即将一组单一应用已被证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑集中应用，往往效果大于其中某项措施的单个应用[13]。临床上非计划拔管并非单一因素引起，往往由多种因素造成，如护士的操作、药物本身的理化性质、病人的不遵医行为等，因此，降低留置针非计划拔管率并不能由某一项措施而得到解决，需要针对引起留置针非计划拔管的各种原因，分别采取有循证依据的组合措施。本研究结果显示：试验组非计划性拔管37例，非计划拔管率8.5%，而对照组非计划性拔管88例，非计划拔管率22.3%，比较两组非计划性拔管率，差异有统计学意义(P<0.05)，说明集束化管理策略能有效降低留置针非计划拔管率，提高病人对留置针使用的满意度。3.2 集束化干预策略应成为留置针管理及维护的常态

集束化策略能有效降低留置针非计划拔管率，在临床工作中一定要对病人持续地执行集束化干预策略中的每项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，否则便违背了集束化干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效[14]，它们的共同实施比单独执行更能改善病人结局[15]，需要护理人员有较强的团队配合意识，在没有监督的情况下自觉主动地执行其中每一项措施。在本研究观察期间，每一位护理人员都认真执行了集束化干预策略，收到了良好的效果。集束化干预策略应成为留置针管理及维护的常态，才能保证留置针留置的临床效果。

[参考文1] 李丹丹.集束化干预策略对住院患儿应用静脉留置针异常情况的管理[J].医学信息，2013，26(2)：28.

[参考文2] 张建凤，张蓉华.集束干预策略在预防非计划性拔管中的依从性研究[J].护士进修杂志，2014，29(13)：1181.

[参考文3] 赵雪颜，夏伟冰，陈洁桃.不同静脉穿刺方法对老年患者静脉留置针留置时间的影响[J].中华现代护理杂志，2013，19(4)：468.

[参考文4] 王建芸，李兰芝，崔尼尼.爱立敷敷料对延长留置针留置时间的效果观察[J].中国现代医生，2015，53(1)：84.

[参考文5] 林菊英．医院管理学：护理管理分册[M]．北京：人民卫生出版社，2003：88.

[参考文6] 王丽春，戴金英.27例老年患者浅静脉留置针非计划拔管的原因及对策[J].中外医学研究，2014，12(27)：75-76.

[参考文7] 王琼，王静静，马丽，等.集束化管理对静脉留置针预防静脉炎的护理研究[J].颈腰痛杂志，2014，35(6)：466.

[参考文8] 徐夕，周敏.耳科病区外周静脉留置针留置部位与非计划拔管的相关性分析[J].医学美学美容，2014(11)：160.

[参考文9] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2010:115 -116.

[参考文10] 赵焱，赵美杨，宋春玲，等.品管圈活动降低外周静脉留置针非计划性拔管率[J].吉林医学，2014， 35(27)：6152.

[参考文11] 许春梅.集束化护理延长外周静脉留置针安全留置时间的探讨[J].按摩与康复医学，2012，3(6)：119.

[参考文12] 雷芳，何华英，王玟.静脉留置针留置时间评估表的设计与应用[J].护理学报，2009，16(11A)：77.

[参考文13] 姚建琴，朱一军，吴敏，等.集束化干预在肿瘤晚期患者压疮预防中的效果分析[J].护士进修杂志，2014，29(13)：1213.

[参考文14] 马红霞.集束化策略在预防静脉留置针堵管中的应用[J].基层医学论坛，2015，19(4)：560.

[参考文15] 单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志，2010，25(10)：889.

(本文编辑王丽 寇丽红)

Application of cluster strategy in reducing the rate of unplanned extubation of indwelling needle

Liu Lihua,Qi Maoli,Yang Yalan,etal

Mianyang Central Hospital,Sichuan 621000 China

[目的]研究集束化干预策略在降低留置针非计划拔管中的作用，探讨有效可行的留置针管理办法。[方法]将2014年4月395例留置针病人作为对照组，用传统的方法进行留置针管理；将2014年7月435例留置针病人作为试验组，用集束化策略进行管理，比较两组非计划拔管率。[结果]对照组非计划拔管88例，拔管率22.3%；试验组非计划拔管37例，拔管率8.5%， 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]集束化策略能有效降低留置针非计划拔管率，提高病人对留置针使用的满意度。

集束化干预；留置针；非计划拔管；全方位培训；血管保护

Objective:To study the effect of cluster intervention strategies for reducing the unplanned extubation of indwelling needle and probe into the effective and feasible management method of indwelling needle.Methods:A total of 395 cases of patients with indwelling needle in April 2014 were selected as control group, and they received the traditional management method of indwelling needle;another 435 cases of patients in July 2014 were selected as experimental group and they received the management of cluster interventions,then to compare the rate of unplanned extubation.Results:There were 88 cases of patients with unplanned extubation in control group,and the rate of extubation was 22.3%;37 cases in experimental group,the rate of extubation was 8.5%,there was statistically significant difference (P<0.05).Conclusion:Cluster intervention strategies could effectively reduce the rate of unplanned extubation and enhance the satisfaction of patients to usage of indwelling needle.

cluster intervention;indwelling needle;unplanned extubation；all-round training;vascular protection

刘丽华，副主任护师，本科，单位：621000，绵阳市中心医院；漆茂利、杨亚兰、江丹灵单位：621000，绵阳市中心医院。

R472.9

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.04.010

2095-8668(2016)04-0225-03

2016-03-20；

2016-10-28)