70岁以上胃癌患者根治性手术的危险因素分析

何 磊，孟翔凌，张长乐，徐阿曼，文 刚，涂从银

作者单位： 230001 安徽 合肥，安徽医科大学第三附属医院 胃肠外科(何 磊，文 刚，涂从银)； 230022 安徽 合肥， 安徽医科大学第一附属医院 胃肠外科(孟翔凌，张长乐，徐阿曼)



论 著

70岁以上胃癌患者根治性手术的危险因素分析

何 磊，孟翔凌，张长乐，徐阿曼，文 刚，涂从银

目的 探讨70岁以上胃癌患者根治性手术的危险因素。方法 回顾分析安徽医科大学第三附属医院2008年8月至2015年8月242例接受胃癌手术的70岁以上患者的临床资料，并对可能影响短期手术效果的危险因素进行分析。结果 242例患者合并基础疾病发生率高(56.2%)；术后并发症发生率高(96例，39.7%)，最常见的并发症是肺部感染、胸腔积液和切口感染。多因素分析年龄≥76岁、合并基础疾病、联合脏器切除、手术时间≥240 min、术前血红蛋白<80 g/L是70岁以上胃癌患者的手术危险因素。结论 对于高龄胃癌患者外科医师不要放弃根治机会，但要重视患者年龄、合并基础疾病的处理，提高手术技能，缩短手术时间，重视围手术期处理和多学科协作，积极预防和处理并发症，高龄胃癌患者行胃癌D2根治术仍然是安全的。

胃癌/外科学； 高龄； 危险因素； 手术并发症

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，随着我国老年人口增加，可接受手术的高龄胃癌患者逐渐增加。胃癌D2手术甚至联合脏器切除是临床上常见的手术方式，手术创伤大、时间长，术后并发症多。本文对我科2008年8月至2015年8月行根治性手术的242例70岁以上的胃癌病例的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨高龄胃癌根治性手术的术后并发症的危险因素。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 病例入组标准：(1)术前病理证实为胃癌；(2)首次接受胃癌手术；(3)临床病理资料完整。排除标准：(1)姑息性手术和急诊手术；(2)术前曾接受新辅助化疗；(3)合并其他恶性疾病。

1.2 手术方法和质量控制 (1)彻底清除区域淋巴结，清除范围合理，淋巴结清扫范围至少达到D1+，手术标本切缘无残留；(2)手术切除和淋巴结清扫范围准确，主干血管根部结扎；(3)联合脏器切除必须完全切除肿瘤侵犯器官部分或全部，包括脾脏切除、胰体尾切除、部分肝叶切除；(4)术前常规检查和准备，相关科室会诊，控制基础疾病，术中经鼻置空肠营养管，术后抗感染、支持治疗，肠道功能恢复后逐渐增量给予肠内营养。

1.3 统计学分析 使用SPSS15.0软件对数据进行统计学检验，计数资料使用χ2检验或Fisher精确概率法，多因素分析采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料 共242例入组，男153例，女89例；年龄70～89岁，平均(76.0±5.6)岁。合并其他基础疾病共136例，占56.2%。包括合并糖尿病38例(16.1%)，合并心血管疾病89例(36.8%)，合并呼吸系统疾病37例(15.3%)，合并其他疾病者9例(3.7%)，其中合并两种以上其他基础疾病者57例(23.7%)。胃癌根治术包括根治性全胃切除158例，远端胃切除84例。D1+手术79例，D2及D2+手术163例，其中联合脏器切除19例；消化道重建包括BillrothⅠ吻合54例，食管空肠、残胃空肠Roux-en-Y吻合188例。术后病理TNM分期：Ⅰ期44例，Ⅱ期68例，Ⅲ期130例。

2.2 术后并发症情况 术后并发症发生率为39.7%(96/242)。呼吸系统并发症48例：肺部感染36例，支气管哮喘8例，急性呼吸功能衰竭4例；心血管系统并发症13例：快速心律失常或频发早搏6例，心功能不全5例，术后心肌梗塞2例；胸腔积液31例；切口感染16例；切口裂开3例；术后胃瘫3例；术后腹腔创面渗血2例；术后炎性肠梗阻5例；术后消化道出血2例；吻合口漏2例；脑出血1例；下肢静脉血栓形成2例。其中因严重并发症再次在全身麻醉下手术4例，介入治疗2例，内镜检查治疗4例。术后因肺部感染、呼吸功能衰竭死亡2例，因心肌梗死死亡1例，病死率1.2%。

2.3 单因素分析 单因素分析结果提示高龄胃癌患者术后并发症与手术时间(P=0.040)、联合脏器切除(P=0.036)因素有关(见表1)。

表1 高龄胃癌手术并发症的临床相关因素及单因素分析结果

2.4 多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的变量与可能影响并发症的变量进行非条件logistic回归分析。年龄≥76岁、合并基础疾病、手术时间≥240 min、联合脏器切除、术前血红蛋白<80 g/L是高龄胃癌术后并发症发生的危险因素(见表2)。

表2 高龄胃癌手术危险因素与并发症的多因素分析

3 讨论

随着生活水平的提高，平均寿命延长，社会老年化，胃癌老年化已成为不争的事实。高龄胃癌患者具有以下临床特征[1-2]：(1)合并症较多，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病及贫血等；(2)起病隐匿，由于高龄患者反应较差，其临床症状多不典型，就诊时多属中晚期，病程较长，肿瘤易致机体营养不良、贫血、低蛋白血症；(3)高龄患者的组织器官发生退行性变，机体代偿能力及应激能力下降。上述因素常导致术后恢复时间延长，肠瘘、切口感染、肺部感染和心脑血管疾病并发症较易发生，所以高龄常被认为是胃癌手术并发症的高危因素。

“高龄”的界限目前在国际上尚无统一标准，其年龄范围包括65岁以上至80岁以上，而大多数临床研究以65～70岁为界定点。本研究以70岁为界点，对70岁以上胃癌患者的性别、营养状况、合并症、贫血程度、手术方式、淋巴结清扫范围、消化道重建方式、手术时间与术后并发症的关系进行统计分析。结果显示，本组资料中患者的术后并发症发生率为39.7%；单因素分析术中联合脏器切除、手术时间≥240 min是术后发生并发症的危险因素；多因素分析结果显示≥76岁、术前合并基础疾病、术前血红蛋白≤80 g/L、联合脏器切除、手术时间≥240 min是术后发生并发症的危险因素。国外有研究认为对高龄胃癌患者减少手术和淋巴结清扫范围、微创手术(如腹腔镜胃癌手术)可以减少其术后并发症[3-4]，但是未见缩小手术范围的非规范手术的术后长期生存率的大宗病例报道和多中心研究结果，如果为了减小手术创伤而缩小手术范围，虽然减少了术后并发症，但是牺牲了根治机会，降低了术后生存率，所以我们认为是不值得推行的。我们对本组资料进行分析：在高龄胃癌危险因素中，术前严重贫血可以通过术前营养支持、输血加以纠正；手术时间可以通过提高操作熟练程度、选派熟练的外科医师获得缩短；年龄、合并症、肿瘤侵犯临近脏器行联合脏器切除因素客观存在，如本组资料中年龄超过76岁的有84例(34.7%)，合并1种或1种以上基础疾病的有136例(56.2%)，我们可以通过多学科协作，术前合理正确地处理合并症，如术前有效控制血糖、控制高血压、改善肺功能、改善肝肾功能等来实现减少部分高龄胃癌患者术后并发症的发生[5-6]。

本研究还发现，对于高龄胃癌患者来说，胃切除范围(全胃切除或胃大部切除)、淋巴结清扫范围、消化道重建方式对术后并发症发生率并无明显影响(P>0.05)，虽然随年龄增加手术并发症发生率增加，但是高龄不是手术禁忌证，关键是重要脏器功能状态。对于部分重要脏器功能不全的患者可以通过术前积极处理加以改变，为减少术后并发症发生创造条件。本组资料中，术后并发症主要是肺部感染(37.5%)、切口感染(16.7%)、胸腔积液(32.3%)，均经对症处理治愈；术后因严重并发症死亡3例(1.2%)，低于国内外报道的3.0%～8.9%[1,3,5]。高龄胃癌以进展期为主，所以我们认为规范的胃癌D2手术是其主要手术方式，并不能因为高龄而减小淋巴结清扫范围，放弃根治的机会。国外有研究表明对高龄胃癌减小手术范围并不能减少手术并发症，而术后5年生存率则显著降低[7]。

综上所述，高龄胃癌有较高的术后并发症，但是绝大多数并发症经保守治疗和对症处理可以治愈，术后病死率在可控范围，所以对于高龄胃癌患者外科医师不要放弃根治机会，但要重视患者基础疾病的处理，提高手术技能，缩短手术时间，重视围手术期监护和多学科协作，积极预防和处理并发症，对高龄胃癌患者行胃癌D2根治术仍然是安全的。

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HELei,E-mail:hfyysoncology@163.com

Objective To analyze the risk factors of radical operation in patients with gastric carcinoma over 70 years of old. Methods A total of 242 patients (≥70 years) with gastric cancer who underwent radical gastrectomy in the third affiliated hospital of AnHui Medical University from August 2008 to August 2015 were chosen accordingly. A retrospective analysis of correlation between surgical outcomes and age was performed. Results The multi-consolidated basis rate (56.2%) and postoperative complications rate (39.7%) were high in patients (≥70 years) with gastric carcinoma. The most common complications were pulmonary infection, pleural effusion and wound infection. Multivariate analysis revealed that for patients age≥76 years, the multi-consolidated basis combined resection, operation time≥240 min, preoperative HB<80 g/L to be associated with surgical complication. Conclusions Considering the elderly patients with gastric carcinoma, it is not advisable for surgeons to give up the chance of radical operation on them. There are some conditions that need doctors’ concerns, such as patients’ age, combined treatment of basic diseases, improved operating skill, shorten the operation time, pay attention to peri-operative treatment and multidisciplinary collaboration, active prevention and treatment of complications. It is still safe for elderly patients with gastric cancer who underwent D2 radical gastrectomy.

Gastric carcinoma; Surgery; Elderly; Risk factors

安徽省科技厅国际合作项目(1503062025)；合肥市科技局重大课题：胃癌序贯综合治疗(2008-46，2010-25)

作者单位： 230001 安徽 合肥，安徽医科大学第三附属医院 胃肠外科(何 磊，文 刚，涂从银)； 230022 安徽 合肥， 安徽医科大学第一附属医院 胃肠外科(孟翔凌，张长乐，徐阿曼)

/通讯作者： 何 磊，男，副主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向：胃肠道肿瘤， E-mail: hfyysoncology@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.006

1674-4136(2016)04-0240-03

2016-03-16][本文编辑：李 庆]

Analysis of the risk factors of radical operation in patients with gastric carcinoma over 70 years of oldHELei1,MENGXiangling2,ZHANGChangle2,XUAman2,WENGang1,TUCongyin1. (1.DepartmentofGastrointestinalSurgery,theThirdAffiliatedHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China; 2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,theFirstAffiliatedHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230061,China)