Omega-3多不饱和脂肪酸对颈胸腹三切口食管癌切除术后炎症反应的影响研究

王 苏，郭 华，赵 颖，樊睿杰，董 兵



·论 著·

Omega-3多不饱和脂肪酸对颈胸腹三切口食管癌切除术后炎症反应的影响研究

王 苏1，郭 华2，赵 颖3，樊睿杰2，董 兵1

目的 明确Omega-3多不饱和脂肪酸对颈胸腹三切口食管癌术后炎症反应的影响。方法 将44例颈胸腹三切口食管癌手术患者随机分为干预组(21例)和对照组(23例)。术后肠内营养支持方案对照组给予中长链脂肪乳剂, 干预组加用Omega-3鱼油脂肪乳剂, 其他治疗措施相同。观察患者术后一般情况，检测C-反应蛋白(CRP)、白细胞总数(WBC)、APACHE Ⅱ评分及血浆白细胞介素-6(IL-6)浓度水平。结果 两组患者在术中术后一般情况、WBC、CRP及APACHE Ⅱ评分上差异均无统计学意义(P>0.05)。Omega-3多不饱和脂肪酸组患者在术后第2天及第3天IL-6低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在颈胸腹三切口食管癌手术中, Omega-3多不饱和脂肪酸能够有效降低颈胸腹三切口食管癌术后IL-6水平。

食管癌;Omega-3多不饱和脂肪酸;白细胞介素-6

食管癌是我国较为高发的疾病，早期施行根治性手术治疗可确切改善患者预后。但是由于食管特殊的功能及解剖位置，食管癌根治术尤其是颈胸腹三切口食管癌切除术的创伤往往较大，如何减小手术创伤，减少术后炎症反应，一直为胸外科的研究热点[1]。近年来，脂肪乳剂在外科术后重症患者的营养支持上的重要性得到一致公认。Omega-3多不饱和脂肪酸(Omega-3 polyunsaturated fatty acids, ω-3 PUFAs)由于具有独特的抗炎功能而备受关注，并在脓毒症、全身炎症反应综合征、严重创伤、头颅、腹部大手术术后的重症患者治疗上取得了显著的效果[2]。本研究旨在明确Omega-3多不饱和脂肪酸对经右胸、颈、腹食管癌手术患者术后炎症反应指标的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取解放军171医院胸心外科2012 年6月1日-2015 年2月1日行经右胸、颈、腹食管癌手术患者44例，随机分为干预组21例和对照组23例。本研究纳入标准为：在解放军171医院确诊为中上段食管癌且在解放军171医院行经食管癌右胸、颈、腹三切口根治术的患者。排除标准为: ①术前处于炎症急性期及往消化道手术史；②术前6个月内使用免疫抑制剂者及术后早期使用影响炎症反应的药物，如布洛芬、激素类；③术前合并糖尿病者；④术前合并严重心、肺、肾功能不全者，凝血功能严重受损；⑤过敏体质或对Omega-3多不饱和脂肪酸过敏等；⑥签署书面知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 本研究为前瞻性随机对照研究。①手术方式：由同一组手术医师，采用常规左侧卧位经右胸食管癌切除，纵隔食管旁淋巴结清扫，翻身平卧位开腹游离胃部，常规清扫贲门旁，小弯、及腹腔干肝动脉旁淋巴结，制作管状胃，于左颈部手工吻合，留置胃管,所有患者均于术中放置鼻空肠管，深度过Treitz 韧带约30 cm。②营养支持方案：两组均给予等热量、等氮值营养支持，术后早期(术后3天内)以胃肠外营养为主，后逐步向胃肠内营养过度，总热量控制于125.4 kJ/(kg/d)。胃肠外营养：手术当天起经中心静脉输注肠外营养液,干预组采用中长链脂肪乳1.0 g/(kg/d)加ω-3鱼油脂肪乳0.2 g/(kg/d) (尤文注射液, 华瑞公司产品)。对照组采用中长链脂肪乳1.2 g/(kg/d) (力能注射液, 华瑞公司产品)；肠外营养支持方案中其余成分相同，术后每天给药。胃肠内营养：术后第1天以输液器24小时均速经鼻空肠管给予氯化钠注射液10 mL/kg，第2天给予5%葡萄糖氯化钠10 mL/kg，第3天给予5%葡萄糖氯化钠20 mL/kg，氯化钠注射液10 mL/kg；3 d后起给予瑞素乳剂(华瑞制药有限公司)。③术后管理及监护：手术结束后，常规入ICU监护病房，常规心电监测。术后均常规予以解痉化痰、抗生素预防感染、预防应激性溃疡、控制血糖和补液等治疗。

1.3 观察指标 一般指标：两组患者性别、年龄、肿瘤类型、手术时间及术后TNM分期等。检测指标：两组患者分别于手术前(手术当日)、术后第1天、术后第2天、术后第3天采集血液样本。采用ELISA 试剂盒检测白细胞介素-6(IL-6)。采用ADV IA 2120 全血细胞分析仪和Olympus Au5400全自动生化分析仪, 在解放军171医院检验科和生化室检测白细胞总数(WBC)及C-反应蛋白(CRP)。在治疗前后行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。

1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS 18.0 统计软件处理,计量资料采用均数±标准差表达，两组均数比较独立样本t检验，对于计数资料采取卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况比较 两组患者均无围术期死亡，无术后呼吸衰竭及吻合口瘘等情况，在性别、年龄、肿瘤类型、手术时间、术后TNM分期及术中失血量差异无统计学意义(P>0.05), 两组患者的基线一致, 具有可比性，见表1。

表1 两组颈胸腹三切口食管癌手术患者一般情况比较

2.2 临床指标及化验指标比较 两组患者术前CRP、WBC、IL-6之间无明显差异(P>0.05)。术后第1天两组患者在较各自术前CRP、WBC、IL-6差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者间以上各指标及APACHE Ⅱ评分均无统计学差异(P>0.05)。术后第2天,各组各项指标与术前比较均有显著差异(P<0.05),干预组IL-6较对照组显著降低(P<0.05),余指标未见明显差异(P>0.05)。术后第3天, 各组各项指标与术前比较均有显著差异(P<0.05),干预组IL-6较对照组显著降低(P<0.05),余指标未见明显差异(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

表2 两组颈胸腹三切口食管癌手术患者手术前后炎症反应指标的变化(±s)

指标手术当日术后第1天术后第2天术后第3天干预组(n=21)对照组(n=23)干预组(n=21)对照组(n=23)干预组(n=21)对照组(n=23)干预组(n=21)对照组(n=23)WBC(109/L)6．82±1．937．10±2．1314．38±3．4113．96±5．4115．46±4．8216．01±5．2214．11±3．3114．68±4．33CRP(mg/L)5．62±0．656．01±0．9315．87±4．9318．14±7．2118．30±5．2417．82±8．1016．39±7．5118．01±3．98IL⁃6(ng/L)6．82±0．236．62±0．1887．35±22．5690．18±22．1796．02±10．23∗120．11±20．5580．68±16．15∗106．09±18．59APACHEⅡ——17．2±3．517．9±4．114．3±4．615．0±3．912．3±2．611．8±3．2注：与对照组比较，∗P<0．05

食管癌是我国较为多发的疾病，食管中段为常见好发部位。目前中段食管癌的治疗主要以手术为主，辅以放化疗。在中段食管癌根治性手术中，常用的术式有经左胸切除食管，打开膈肌完成胃游离，弓上或弓下吻合及经右胸切除食管癌、经中上腹游离胃(左颈部或右胸顶吻合)两种。经右胸入路对于术野的暴露，肿瘤的完整性切除以及胸部、腹部、颈部的淋巴结清扫，在理论上均优于左胸。但由于经右侧手术为颈胸腹三野操作，手术时间长，出血量较多，患者术后往往全身炎症反应较大，易伴发呼吸功能障碍、吻合口瘘等并发症，易发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrom,SIRS)，导致不良后果[3]。故经右侧入路手术患者围术期风险高于左侧入路手术者，患者手术获益因此降低，所以学术界尚未确立其优势地位[1]。因此通过合理方式控制手术创伤，减少炎症反应，成为经右胸手术及围术期管理面临的主要问题。目前经右胸胸腔镜下中段食管癌切除可很好控制手术创伤，但其尚于少部分一流医院开展，短期难以于全国范围内推广[4]。因此，临床上需要一种较为简单易行的方法以控制食管癌术后的炎症反应。

近年来，脂肪乳剂在外科术后重症患者的营养支持上的重要性得到一致公认，而Omega-3多不饱和脂肪酸具有独特的抗炎功能。Omega-3 多不饱和脂肪酸主要包括 a-亚麻酸(α-linolenic acid,ALA)、二十碳五烯酸 (eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)。目前广泛认为Omega-3 多不饱和脂肪酸具有抗血栓、调节免疫、调节脂肪代谢、调节基因表达等多种功能。其中Omega-3 多不饱和脂肪酸对炎症反应、免疫功能的调节作用尤为特殊。目前认为其机制可能为：①通过影响花生四烯酸(arachidonic acid，AA)的代谢而产生效应[5-6]；②通过改变细胞膜的流动性产生抗炎效应[7-8]；③作用于某些炎症、免疫介质产生效应[9]；④通过作用于细胞信号转导和基因表达而产生抗炎调节免疫效应等[10-11]。有研究表明在胃癌和结直肠癌患者术后1周内应用Omega-3多不饱和脂肪酸能够有效减轻过度的炎症反应, 改善患者术预营养状态，改善患者术后免疫功能, 促进术后肠道功能恢复[12]。还有研究证实多不饱和脂肪酸能够有效缩短腹部大手术患者术后呼吸机辅助使用时间、住院时间及降低死亡率，并降低术后CRP蛋白水平及IL-6水平[13]。鲍捷等[14]证实Omega-3在控制体外循环造成的炎症反应具有明确的效果。因此我们尝试通过添加Omega-3多不饱和脂肪酸，来降低经右胸、颈、腹食管癌手术的炎症反应，以降低手术风险。

由于目前学界多主张食管癌术后应早期开始给予胃肠内营养，以维持未干预的下消化道胃肠道菌群及粘膜屏障等功能正常[15]。本实验也在术后第1天通过鼻空肠管于胃肠道内给予了氯化钠，于术后3天后给予瑞素乳剂，后逐步由胃肠外营养向肠内营养过度。但由于肠内营养的使用，使影响本研究的不可控因素增加，故本实验只选取了术后前3天作为干预的时间，较一般实验缩短，但依旧发现Omega-3多不饱和脂肪酸组患者术后第2天及第3天血清IL-6水平较对照组显著下降，与其他研究结果相一致,但CRP未见到明显差异，考虑为原因可能是CRP的影响因素较多，不能简单解释为完全反应炎症反应程度。因此我们认为Omega-3多不饱和脂肪酸可以在一定程度上降低经右胸食管癌切除术后的炎症因子，对于管控围术期炎症反应有积极意义，从而降低该术式所带来的风险及创伤。

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(本文编辑：黄攸生； 英文编辑：王建东)

The effect of ω-3 fish oil fatty emulsion on inflammatory reaction indicators in cervico-right thoracic-abdominal triple incision (McKeown surgery) esophageal carcinoma resection

WANG Su1, GUO Hua2, ZHAO Ying3,FANRui-jie2,DONGBing1.

1.DepartmentofCardiothoracicSurgery,305HospitalofPLA,Beijing100017，China;2.DepartmentofCardiothoracicSurgery,171HospitalofPLA,Jiujiang,Jiangxi332000，China;3.SurgicalIntensiveCareUnitofShenzhenPeople’sHospital,Shenzhen,Guangdong518020,China

Objective To evaluate the impact of ω-3 fish oil fatty emulsion on inflammatory reaction indicators in cervico-right thoracic-abdominal triple incision (McKeown surgery) esophageal carcinoma resection. Methods A total of 44 patients who undergo McKeown surgery were randomly assigned to two groups：the FO group (n=21) and the control group (n=23). In the first 3 days after operation, the control group was given MCT/LCT liquid emulsion. The patients in FO group was administered ω-3 fish oil fatty emulsion additionally. The general status, CRP, WBC, APACHE II and IL-6 were detected and analysed. Results It showed no significant difference between the general status, CRP, WBC, APACHE II(P>0.05).The plasma IL-6 concentration was significantly lower in the trial group than the control group on D2 and D3(P<0.05). Conclusion ω-3 fish oil fatty emulsion can significantly reduce the concentration of IL-6 in McKeown surgery.

esophageal carcinoma; ω-3 fish oil fatty emulsion; IL-6

1.100017北京，解放军305医院胸心外科;2.332000江西九江，解放军171医院胸心外科;3.518020广东深圳，深圳市人民医院外科重症监护室

郭 华，E-mail:guohua171@126.com

王 苏，郭 华，赵 颖，等.Omega-3多不饱和脂肪酸对颈胸腹三切口食管癌切除术后炎症反应的影响研究[J].东南国防医药，2016,18(5):501-504.

R453.9

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.016

2016-06-20；

2016-08-30 )