T-SPOT.TB联合ADA和TB-DNA在诊断结核性胸膜炎中的应用价值

李锐成，刘昕阳，沈建军，邹菊贤，张惠中



·论 著·

T-SPOT.TB联合ADA和TB-DNA在诊断结核性胸膜炎中的应用价值

李锐成，刘昕阳，沈建军，邹菊贤，张惠中

目的 探讨结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)技术联合胸水腺苷脱氨酶(ADA)和痰液结核杆菌(TB-DNA)测定对结核性胸膜炎的定性诊断，以达到早期诊断的目的。方法 选取唐都医院2014年7月-2015年12月收治的86例结核性胸膜炎患者作为试验组，80例非结核性胸膜炎患者作为对照组，均行T-SPOT.TB检测，同时联合检查患者胸水ADA和痰液TB-DNA，比较T-SPOT.TB、ADA和TB-DNA检测与三者联合检测的应用价值。结果 86例结核性胸膜炎患者，T-SPOT.TB阳性率为84.88%(73/86)，ADA阳性率为53.48%(46/86)，痰液TB-DNA阳性率为31.40% (27/86)，三者联合检测阳性率为93.02%(80/86)。结论 T-SPOT.TB检测联合ADA和痰液TB-DNA检测对结核性胸膜炎的诊断有较高的敏感性,对疑似结核性胸膜炎患者的快速、准确诊断具有重要的辅助诊断价值。

胸腔积液；腺苷脱氨酶；结核感染T细胞斑点试验；结核性胸膜炎；临床诊断

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见，排菌者为其重要的传染源[1]。约有5%的肺结核合并有结核性胸膜炎，是由结核分枝杆菌感染后机体产生针对其抗原成分的变态反应[2]，具有病程缓慢、起病隐匿、缺乏特征性等临床特点。为提高结核性胸膜炎的诊断水平,本文选取86例结核性胸膜炎患者行结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测，以及胸水腺苷脱氨酶(ADA)、痰液结核杆菌(TB-DNA)和胸水TB-DNA(TB-DNA连续检查3次)测定，以比较三者单项检测与联合检测的应用价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择第四军医大学唐都医院2014年7月-2015年12月收治的结核性胸腔积液患者86例作为试验组；另选80例非结核性胸腔积液患者作为对照组，分别由50例癌性胸腔积液、20例肺炎性胸腔积液、10例漏出液组成。两组先行胸水常规加生化、胸水找抗酸杆菌，胸水及痰液TB-DNA，T-SPOT.TB检测，再行支气管镜、胸腔镜取材后病理活检。根据患者的病史、临床表现、影像学资料以及上述检查的结果，从而获得诊断结果。诊断结核性胸腔积液需满足以下任何一条[3]: ①涂片或培养有结核分枝杆菌；②组织或胸膜活检病理为结核病变；③经抗结核治疗胸腔积液明显吸收。

表1 两组患者四种检测方法阳性率比较

检测方法试验组对照组阳性阴性总数阳性率(%)阳性阴性总数阳性率(%)T⁃SPOT．TB73138684．88∗31498038．75ADA46408653．48∗476805．00痰TB⁃DNA27598631．40∗080800．00胸水TB⁃DNA680866．98∗080800．00注：与对照组同方法比较，∗P<0．05

表2 T-SPOT.TB、ADA、痰TB-DNA和胸水TB-DNA对诊断结核性胸膜炎的价值评价

1.2 主要方法

1.2.1 T-SPOT.TB检测 (1)采集肝素锂抗凝的外周血5 mL行外周血单个核细胞分离；外周血单个核细胞洗涤和计数并配制成标准浓度的细胞悬液。将细胞悬液和抗原加入微孔培养板并37 ℃、5%CO2浓度培养箱中培养过夜；洗涤微孔板并加入酶标抗体；洗涤微孔板并加入底物反应液；最后斑点计数。(2)严格按照试剂说明书进行结果判读：①阴性对照孔斑点数为6个以下时，抗原A或抗原B任一孔斑点数超出阴性对照孔6个斑点数，定为阳性；②阴性对照孔斑点数为6～10时，抗原A孔或抗原B孔斑点数大于2倍阴性对照孔斑点数，定为阳性；③如不符合上述标准，且阳性对照孔正常时检测结果为阴性。试剂为英国oxford Immunotec公司生产的结核感染T细胞斑点试验诊断试剂盒。

1.2.2 胸水ADA检测 ADA检测采用速率法，试剂为四川迈克生物科技股份有限公司生产，仪器采用日立HITACHI7600-110型全自动生化分析仪。

1.2.3 痰液及胸水TB-DNA检测 TB-DNA检测采用实时荧光定量PCR方法，试剂为中山大学股份达安基因股份有限公司生产，仪器采用美国ABI-7500实时荧光定量PCR扩增仪。

1.3 统计学处理 用SPSS 18.0软件，定性资料以率(%)表示，组间率的比较用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

T-SPOT.TB、ADA、痰TB-DNA和胸水TB-DNA对诊断结核性胸膜炎的单项检测结果见表1，试验组中各种检测方法阳性率均高于对照组(P<0.05), T-SPOT.TB、ADA、痰TB-DNA和胸水TB-DNA阳性率分别为84.88%(73/86)、53.48%(46/86)、31.40%(27/86)、6.98%(6/86)，阳性率依次减低(P<0.05)，另痰液TB-DNA检测较胸水TB-DNA检测阳性率更高。

以临床最终诊断确定为金标准，故将试验组定为“真阳性”, 将对照组定为“真阴性”, 分别计算各检查方法的灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值、符合率、约登指数和优势比(表2)，四种方法中，灵敏度、阴性预测值、符合率依次递减；特异度、阳性预测值依次递增。另痰液TB-DNA检测与胸水TB-DNA检测相比，特异度、阳性预测值相同，而灵敏度、阴性预测值、符合率、约登指数则痰液TB-DNA检测更高。

把T-SPOT.TB、ADA和痰TB-DNA三种检测方法分别进行两两组合或3种组合计算出其在并联联合(只要有一个检测指标呈阳性，即可判断为“患病”)和在串联联合(只有三种检测方法均为阳性时，方可判断为“患病”)中的诊断效能(表3，表4)。三种检测方法两两组合或3种组合并联使用时，T-SPOT.TB+ADA、T-SPOT.TB+痰TB-DNA和三者联合这3种组合在灵敏度、特异度上比较差异无统计学意义(P>0.05)，但相比较ADA+痰TB-DNA组合而言差异有统计学意义(P<0.05)。三种检测方法两两组合或3种组合在串联使用时，以特异度由高到低的次序进行，即先做痰TB-DNA检测，其次做ADA检测，最后做T-SPOT.TB检测。所有组合中，以T-SPOT.TB+ADA组合诊断效能较高，灵敏度、符合率均显著高于其他组合(P<0.05)，阴性预测值虽高于其他组合但差异无统计学意义(P>0.05)，特异度、阳性预测值虽低于其他组合但同样差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 三种检测在并联联合中的诊断效能评价

表4 三种检测在串联联合中的诊断效能评价

3 讨 论

随着AIDS流行, 人口流动性的加大和结核耐药菌群的增多[4], 结核性胸膜炎发病率呈上升趋势。既往结核性胸膜炎的诊断主要依靠临床表现、痰涂片、细菌培养、影像学检查、试验性诊断、病理活检，但临床表现的不典型，诊断方法的缺少特异性，试验治疗的毒副作用，病理活检的滞后性和有创性，耐药变异株的增加，个体差异的存在，成为临床诊断难以准确、及时进而误诊、漏诊的主要原因[5-6]，所以提高对该病的早期诊断水平极为关键。

T-SPOT.TB检测是通过检测干扰素量的多少来判断患者是否有结核感染。该检测只需要患者5 mL的新鲜静脉血，具有取材方便、结果可靠、耗时短的特点，此法得到美国疾病控制预防中心的推荐和国内专家的认同，可以辅助早期诊断和鉴别诊断[7-8]。此外,T-SPOT.TB检测标本类型不局限于静脉血,痰液、胸腹水、脑脊液等均可适用[9]，在操作时更加方便和简单。

在本研究中，T-SPOT.TB检测在诊断效能方面比其他指标较好，灵敏度、阴性预测值、符合率、约登指数、优势比分别为84.88%、79.03%、73.49%、0.46、8.88，相比较王永等[10]报道稍低，与宋巍等[11]报道相符。本研究显示，T-SPOT.TB检测存在特异度不是很高的情况，究其原因可能为：①部分非结核杆菌感染可导致T-SPOT.TB检测；②结核病自愈患者也可存在干扰。这也验证了T-SPOT.TB检测尚不能完全鉴别结核感染是否在潜伏期或活动期，对于结核发病率高，潜伏性结核多的地区，削弱了其诊断活动性结核感染的特异性。本研究T-SPOT.TB检测阳性率虽高，但仍有部分阴性结果，提示T-SPOT.TB检测阴性不能排除结核病。尽管如此，该检测方法还是展现了较好的应用前景[8]。

ADA作为活动性结核时辅助性T淋巴细胞的一种标志物会进入胸腔积液中，导致结核性胸膜炎时胸水中的ADA活性增高[12]。本次研究中，ADA的阳性率为53.48%，特异度为95.00%，一些肿瘤或艾滋病患者的免疫力较弱，即便患有结核性胸膜炎，ADA浓度也比较低，阳性率自然也比较低，因此，ADA对结核有一定的特异性，但其局限性在于活性与机体的免疫情况相关，而不直接与结核感染相关。通过T-SPOT.TB检测与ADA的互补性分析发现，31例T-SPOT.TB检测结果阳性的非结核性胸腔积液患者中有28例ADA阴性，故二者的组合有更好临床价值。虽然TB-DNA也有较好的特异度，但其灵敏度较低，尤其是胸水TB-DNA，分析原因为：①胸水中菌量少、结核分枝杆菌在胸水中分布不均；②胸水中存在扩增抑制物；③抗结核治疗。研究报道，TB-DNA定量在治疗前后阳性检出率会大大降低。由于我院结核患者绝大多数由下级医院转来，许多已经实施不规范的治疗，因此出现低阳性率表现。但TB-DNA采用实时荧光定量PCR方法仍具有以下几个优点[13-14]：①有效解决PCR污染问题，整个过程在单管中进行，不需打开管盖，基本杜绝了污染；②自动化程度高，检测周期短；③检测的高特异性；④能够检测出L型结核菌，相对培养法和涂片法不能检出L型菌来讲，提高了检出率。由于TB-DNA诊断结核性胸膜炎的灵敏度较低，不应做单独诊断试验，需联合其他指标，以避免漏诊。同时，一旦TB-DNA阳性，应高度怀疑结核性胸膜炎的存在。

本研究表明，在结核性胸膜炎的诊断中，T-SPOT.TB检测技术相比较其他检查，具有高敏感性、特异性较强、取材易于获取、简单方便、无创伤的特点，是早期诊断的一个可靠指标，应将其作为结核性胸膜炎临床检查中的一项常规检查方法。ADA有较高的特异度和中等灵敏度，是一项较有价值的指标。痰液TB-DNA在三种检测方法中特异度最高，灵敏度最低，有一定诊断意义，但不宜做排除性诊断，应将三者联合检测有机结合，对提高结核性胸膜炎诊断具有重要的诊断意义。

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(本文编辑：张仲书； 英文编辑：王建东)

Application value of T-SPOT.TB combined with ADA and bacillus tuberculosis DNA in the diagnosis of tuberculous pleurisy

LI Rui-cheng, LIU Xin-yang, SHEN Jian-jun,

ZOUJu-xian,ZHANGHui-zhong.DepartmentofLaboratory,TangduHospital,ForthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an，Shaanxi710038,China

Objective To discuss the qualitative diagnosis of tuberculous pleurisy under T cell spot test of TB infection(T-SPOT.TB) combined with ADA and real-time fluorescent quantity PCR or detection of bacillus tuberculosis DNA(TB-DNA) to achieve early diagnosis and treatment purpose. Methods We selected 86 patients of tuberculous pleurisy as the observation group and 80 patients of non-tuberculous pleurisy as the control group received treatment in our hospital from July 2014 to December 2015, and gave them T-SPOT.TB detection and at the same time, did the joint inspection of ADA and TB-DNA levels and compared with the results of the combined determination of three administered simultaneously to evaluate the clinical value. Results Positive rate of T-SPOT.TB, ADA, sputum TB-DNA determination and the combined determination of three for 86 patients with tuberculous pleurisy was 84.88% (73/86), 53.48% (46/86), 31.40% (27/86) and 93.02% (80/86) respectively. Conclusion The combined detection of T-SPOT.TB, ADA and sputum TB-DNA has a higher sensitivity in diagnosis of tuberculous pleurisy, and has important auxiliary diagnostic value for patients with suspected tuberculous pleurisy.

pleural effusion; adenosine deaminas; T cell spot test of TB infection; tuberculous pleurisy; clinical diagnosis

710038陕西西安，第四军医大学唐都医院检验科

张惠中，E-mail:zhanghuizhong328@163.com

李锐成，刘昕阳，沈建军，等.T-SPOT.TB联合ADA和TB-DNA在诊断结核性胸膜炎中的应用价值[J].东南国防医药，2016,18(5):483-485,504.

R378

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.010

2016-06-22；

2016-07-29)