寻找“两险”合并实施的切入点

■文／雷红 杨友龙

寻找“两险”合并实施的切入点

■文／雷红 杨友龙

康女士是某企业的职工，因产前腹痛到某医院住院待产，后因难产在医院行剖宫产手术。术后伤口久不愈合，又在医院继续住院40多天。

然而，出院后她在报销医疗费用的时候却犯了难。因为按照基本医保政策规定，生孩子属于生育保险范畴，基本医疗保险不纳入支付；而生育保险对顺产和难产按不同标准定额支付，其他费用不在生育保险支付范围。如何破解类似难题，群众有期盼。在2015年底召开的中央经济工作会议上，首次提出了“研究精简归并‘五险一金’”的要求。

生育保险和医疗保险具有共性

笔者认为：生育保险和基本医保在社会保险体系中虽然属于不同项目，但在许多方面都有相近和相似的地方，而且能够通过同一个制度项目防控其风险，主要表现在以下方面：

险种与医疗需求相近。凡是参加生育保险的人群都同时参加了城镇职工医疗保险。生育保险和医疗保险两个群体的看病求医需求都同属医疗行为，都要通过医院和医生的医疗过程去实现。然而，在整个就医群体中，生育保险所占比例并不大。据有关资料显示：2014年，全国生育保险参保 1.7亿人，享受医疗待遇647万人次；而职工医保参保2.8亿人，享受医疗待遇却达到15.2亿人次，其待遇享受比例是生育保险的235倍，其他险种如居民医保和新农合的参保人群和待遇享受量都远远高于生育待遇。

医疗需求与医疗管理相近。在医、患两个方面，都存在过渡需求的愿望，都需要通过正确的引导和科学的管理去遏制那些超出现阶段医保服务提供能力的要求。在实行计划生育后，大家都知道了优生优育的重要性。患者希望在医院得到更多的检查治疗和医疗服务以保障母子的平安；医院也需要通过更多的检查治疗项目和各种特需服务来获得更多的收益；生育保险和医疗保险的经办及管理部门则必须通过正确的引导和科学的管理来减少浪费，保证基金平衡，这就需要一个共同的机制来平衡三方利益。

生育增长有规律可预测。由于我国把计划生育作为基本国策，每年出生率相对稳定，费用增长率相对可预测。2014年我国出生率为1.237%，即使在2016年二孩政策落地后，有专家预测，全国9000万符合政策、有生育愿望和能够生育的人数大约在400万—600万左右，从人社部公布的2010—2014年近五年生育保险基金收支变化情况的数据中，我们可以看到其规律性，这对相关部门调整政策，采取应对措施提供了依据。

就医行为比较单一。生育费用是一个特定群体、在特定时间段产生的、特有的医疗支出；内容比较单纯，技术比较成熟，费用相对可控，并且有路经

有标准。在卫生部已发布的22个专业、443个临床路径中，已经涵盖了生育保险若干内容，其中“顺产”、“计划性剖宫产”和“早期人工流产”等都是较早公布的病种之一，而且在适用对象、诊断依据、治疗方案、标准住院日、选择用药、麻醉和手术方式、新生儿处理、术后住院恢复时间、出院标准以及有无变异及原因分析等情况都有标准的路径可循。很多地区参照临床路径实行了定额付费或者单病种管理，已经收到较好的效果 。

改革，已有的探索

现在，城镇职工基本医疗保险与大病补充保险，城乡居民基本医疗保险、大病补充保险再加大病保险，新农合保险与大病保险等几个险种都已经在同一个医院的同一台机器刷卡办理，而且由同一个医保经办机构进行统一管理，这种做法在不少地区都有成功的先例。如果再把生育保险纳入统一管理，进行费用合并、统一支付、优化管理，只需在流程管理、软件开发和技术防控方面略加改进，相机嵌入，不会增加太大的难度和工作量。反过来却方便了老百姓的费用报销、减少了医院的多重管理、达到人员精简、开支减少，降低制度运行成本的改革目标。

医疗保险、工伤保险、生育保险都是为了应对每个人面临的一种风险建立起来的社会化风险分散体系。所以，每个制度的建立都有它的出发点与必要性，那么，合并后如何解决以下问题，保证制度的无缝衔接和职业妇女的合法权益，也是改革应当面对和解决的问题。比如如何保留和延伸生育保险服务项目，一般来讲，由于生育保险涉及到妇女这一特殊群体以及生育行为本身的特殊性，从各地实践来看，生育保险的保障水平往往要高于医疗保险待遇水平。两险合并后，也必须建立健全相应的政策，合理确定生育待遇保障水平，突出生育保障特色，不降低生育保障待遇及服务水平。

具体来说，可以考虑采取以下方面的举措：一是从生育医疗行为的实际需求出发，在基本医疗现有目录的基础上研究制定不同的药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施标准，对生育相关服务项目给予保留和延伸。二是在报销生育医疗费用时，可取消住院起付标准，取消基本医疗乙类药品、特殊检查等涉及个人自付部分费用，以此来提高生育保障水平。三是可以探索对生育医疗费用实行按病种定额或限额付费，加强对生育医疗服务的监管，保障生育保障待遇的落实。四是改善生育津贴发放方式。生育津贴是国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间给予的一种工资性补偿，按时足额支付生育津贴是生育保险业务经办工作的重要内容，而发放生育津贴涉及到发放标准和发放方式两个方面的问题。一方面，对生育津贴的发放标准，按照《女职工劳动保护特别规定》的规定，生育津贴以用人单位上年度职工月平均工资为标准支付，期限不少于98天（具体以国家规定的产假为发放期限），部分地区对晚婚、晚育的职业妇女实行适当延长生育津贴支付期限的鼓励政策。另一方面，对生育津贴的发放方式，大部分城市生育津贴的申领，均由用人单位向社保经办机构提出申请，由社保经办机构将核定的生育津贴一次性拨付到用人单位。目前，成都市也采取此种生育津贴支付方式，且进一步规定了“社保机构拨付的生育津贴，用于职工产假期间的工资及福利待遇。拨付的费用不足的，由用人单位补足；拨付的费用有结余的，归入所在单位的职工福利费”。但从实践情况来看，生育津贴一次性发放给用人单位，虽便于经办操作，但客观上也存在一些问题，主要是用人单位因执行工资政策不到位、对工资口径理解有偏差或职工工资构成多样化等因素，很难向女职工足额支付产假工资及福利待遇，容易出现克扣生育津贴的现象。近几年，从“单独二孩政策”到“全面二孩政策”的放开，显示出国家鼓励生育的政策导向。为此，对生育津贴的发放方式也应根据形势的发展作出相应的调整完善，以便为生育职工提供更为便捷可靠的生育保险服务。具体来讲，可探索推进直接向生育保障对象的发放，即社保经办机构在女职工生育后，根据其产假期限，将生育津贴按月定期支付给女职工个人银行账户，确保合并后其产假期间的工资福利待遇不降低，更好地保障其生育合法权益。 ■

作者单位：成都市医保局南充市医保局