分级诊疗实践模式探究

■文／张录法

分级诊疗实践模式探究

■文／张录法

所谓分级诊疗，是指鼓励、引导患者在就医中遵循疾病的发生规律，优先使用初级医疗卫生服务，根据实际需要依次使用专科和高等级医院服务，最终提高患者就医的可及性。

新中国建立后，虽然整体上医药条件比较落后，但在农村通过合作医疗制度、三级卫生网和赤脚医生夯实了一个预防为主的医疗预防保健体系，在城市则通过划区分级医疗服务以及劳保医疗和公费医疗制度，将大部分的疾病留在基层解决。但改革开放以来，我国医疗卫生的重点从预防为主变成了医疗为主，就医重心出现了大逆转，最终导致了严重的“看病难、看病贵”问题。2009年新医改提出要健全基层医疗卫生服务体系，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》更是明确提出到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度。

图1 患者非急诊状态下的就诊路径

就诊路径分析

为了更好地对分级诊疗制度进行阐释，笔者结合患者在非急诊状态下的就诊路径加以分析。首先，我们假定整个医疗服务提供体系中仅包括社区卫生服务机构和高等级医院两类医疗机构，前者是初级医疗服务的提供者，后者是专科和综合医疗服务提供者。然后，设想有一个民众感觉自身不适，需要就医。假定没有定点机构政策的约束，患者可以自由就医，那么可能有如下的就诊路径：1→2；1→3→4→2； 1→3→5（急性病，后期康复时间短）；6→4→2；6→5；1→3→5（后期康复时间长），见图1。其中符合分级诊疗的路径有：第一，1→2，患者首先到社区卫生服务机构就诊，并在该机构得到有效治疗；第二，1→3→4→2，患者先到社区卫生服务机构就诊，然后确因需要转诊到高等级医院诊治，病情稳定后转诊回社区卫生服务机构治疗，最后出院；第三，1→3→5（急性病，后期康复时间短），患者先到社区卫生服务机构就诊，然后确因需要转诊到高等级医院诊治并直接出院。

进一步分析可知，在上述路径中各包含了三个环节。第一，首诊环节，即步骤1和6；第二，转诊环节，即步骤3和4；第三，结束治疗环节，即步骤2和5。显而易见，实现分级诊疗，首诊环节和转诊环节最为重要，而让民众首诊选择去社区卫生服务机构则是分级诊疗的最关键步骤。当然后续双向转诊的配合也非常重要，它既能在很大程度上避免形成单向的“转上不转下”，又可以提高患者对社区首诊的信任度，尽可能避免由于社区卫生服务机构医疗技术水平限制而导致的“贻误病情”。

三种模式皆不尽如人意

为了强化首诊和转诊环节的效果，近年来各地在实践中已经实施了很多相应的措施。针对首诊环节的举措主要有：（1）通过守门人制度的强制首诊（简称强制首诊）；(2)不进行强制首诊但利用经济激励进行引导（简称经济引导）。针对转诊环节的主要举措有：（1）通过建立医院集团等实现社区卫生服务机构和高等级医院之间的紧密型纵向整合；（2）通过松散型的医联体、联盟、协议转诊等实现社区

卫生服务机构和高等级医院之间的松散型纵向整合。利用首诊环节和转诊环节这两个维度，可以构造一个分级诊疗模式的两维类型学，并将目前的改革探索纳入其中，如表1所示。

表1 我国分级诊疗的实践探索模式

从当前的改革实践来看，目前我国还没有A模式的探索，但是B、C、D模式都已经有一地或多地的实践，接下来结合典型的地区对三种模式进行分析。

B模式：“强制首诊+松散型整合”。

武汉青山区、深圳和东莞等是该模式的典型。以武汉市青山区为例，2006年3月率先试点社区首诊制，规定辖区内的1.5万特困群众和武钢等大型企业参加基本医疗保险的20万职工及其家属，就医首诊必须到社区卫生服务机构；对到社区首诊人员免收普通门诊挂号、诊疗、注射服务等5项医疗服务费用，对特困群众还按20%比例减免血常规、尿常规等6项检查费用，并实施药品零差率销售，因政策减免部分，由政府予以补偿。

同时，青山区亦开展了双向转诊的试点，以该辖区内的二级以上公立医院为社区定点转诊医院，制定了明晰的社区常见疾病双向转诊标准。社区全科医生根据双向转诊标准和首诊病人的病情，向病人提出转诊建议，指导病人选择上级医院和就诊科室。上级医院对社区转诊的病人给予部分医疗服务费减免优惠，住院医师在病人出院时填写康复计划，并通知社区全科医生对病人进行康复治疗。

青山区通过探索社区首诊工作，合理分流了病人，提高了社区卫生服务利用率。以该区红钢城街社区卫生服务中心为例，中心年门诊量从2006年64315人次上升至2013年13万余人次，每年递增接近10%；收入由2006年896万元上升到2013年 2381万元，每年递增接近15%；职工收入由2006年2.7万元上升到2013年6.2万元，增长129%。这些数据表明分级诊疗已经初现端倪。

C模式：“经济引导+紧密型整合”。

大庆油田总医院集团是典型代表。大庆油田总医院集团组建以前，大庆油田总医院和所属院所存在卫生资源重复配置、内部无序竞争等问题。2003年7月，大庆石油管理局进行了卫生资源重组，采取人财物垂直管理方式，将其所属的6个二级医院、12个一级医院和8个企业卫生所等26家医疗机构并入大庆油田总医院，成立紧密型的大庆油田总医院集团。集团成立后，为了克服医院和社区卫生机构的利益之争，更好地整合医疗资源，大庆油田总医院集团创建了三级医院领办社区卫生服务中心（站）的模式，至今集团已领办的14个社区卫生服务中心、59个社区卫生服务站，覆盖大庆市86个居民社区，服务人口达55万，相当于市区人口的一半。

为了引导患者使用社区卫生服务，患者在社区卫生服务中心（站）就诊不需挂号，测量血压、2公里以内的出诊费、计划免疫等都是免费的。大庆油田总医院集团规定油田总医院和龙南医院的专家定期要到社区卫生服务中心出诊；晋升副高职称的医生必须到社区卫生服务中心（站）工作3个月。这些措施极大地推动了社区卫生服务的发展，吸引了更多民众选择社区卫生服务机构就诊。

同时，集团在总院与院所间、院所与院所间实现人才、技术和设备的资源共享，并通过建立“手术在医院、康复进社区”的就医路径，排除了医疗资源和病人资源合理流动的体制和机制上的障碍。医院集团内部还开通了“社区中心—基层医院—核心医院”之间病人互转的“绿色通道”，最终结果是平均住院日大幅减少，病人的住院费用明显下降，提高医疗服务便捷性的同时控制了医疗成本。

D模式：“经济引导+松散型整合”。

上海的做法可以认为是这种模式的典型，当然后来各地的医联体模式以及协议转诊等模式也属于该模式。2005年，上海市在33家社区卫生服务中心实行约定服务，凡与定点社区卫生服务中心签约的居民，看病可省1元挂号费。此后，上海市在2006年12月出台《本市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法》，规定民众在约定区（县）内的社区卫生服务中心门诊就诊，可减免门诊诊查费（7元）；同时约定对象持社区卫生服务中心开具的定向转诊单，在有效期内至定向转诊单所指定的二、三级医疗机构挂号，可享受一次由该接诊医疗机构给予的普通门（急）诊诊查费减免50%的优惠。

在此基础上，上海陆续成立了“瑞金-卢湾区域医疗联合体”“新华-崇明医疗联合体”等10余家医疗联合体。联合体虽然未能实现人财物的完全垂直管理，但是基本都建立绿色“双向转诊通道”，为定向转诊病人在挂号、检查、

住院等方面提供适当的优先服务。此外，联合体内部实现了优质卫生资源的梯度下移，民众可以在社区享受到大医院的专家诊疗服务。而医联体内也对社区医生开展了更好的统一培训，提高社区医疗水平的同时，也增强居民对社区卫生服务中心的信任度。

这些改革在吸引患者首诊到社区，促进卫生资源的双向流动方面已然发挥了一定的作用。但是总体来讲，效果不尽如人意。2014年，我们对上海、武汉和大庆三个城市的医院和社区卫生服务中心的医护人员和就诊患者进行了问卷调查。结果显示，在社区卫生服务机构就诊的患者中，将社区卫生服务机构作为首选的比例为43.2%，在医院就诊的患者中，将社区卫生服务机构作为首选的比例仅为32.9%。从双向转诊的效果来看，社区卫生服务机构患者和医院患者对双向转诊的知晓度分别为48.8%和33.5%，均不足半数。除了知晓度的不足，双向转诊的使用度更低，仅有8%的社区卫生服务机构患者和3.7%的医院患者体验过双向转诊服务。

造成当前效果不理想的原因有很多，但是从首诊环节来看，其关键制约因素是社区卫生服务机构的医疗水平低、设备配置差、收费差距未实质拉开，以及基本药物实施后社区卫生服务机构药品品种太少等，而从双向转诊环节来看，其关键制约因素是社区卫生服务机构和医院之间的利益分配机制不完善、社区卫生服务机构和医院的财务管理和人事权分属于不同层级的政府等。未来必须要对这些关键制约因素精准发力，方能破除这些藩篱，让分级诊疗真正成为顺理成章的结果。■

作者单位：上海交通大学国际与公共事务学院