“分级诊疗”咋就“玩不转”？

■文／本刊记者 刘洪清

“分级诊疗”咋就“玩不转”？

■文／本刊记者 刘洪清

2015年9月8日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，推出了分级诊疗改革时间表：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

“分级诊疗”是医改路线图中“吆喝”了多年的一项重要改革，可迄今为止依旧难见成效，为此，本刊记者采访了部分医疗机构和医保经办机构相关人士，将这问题“把脉问诊”实话实说。

医保仅是经济杠杆

“在座的生病了，是否首先到基层社区医疗机构看病？”西部某省医保局负责人李红（化名）在一次分级诊疗专题研究会上质疑医改领导小组成员。该省的分级诊疗经验被树立为全国样板之一，备受推广。而在李红看来，成绩有一些，问题仍不少。这个直率的女人，因屡屡在医改工作专题会议上“放炮”而闻名，以至于领导每每介绍她时，都有这样一个开场白，“这是很‘厉害’的女人，当心和你‘急眼’”。李红为了工作能较真“急眼”，但在日常工作中却是好相处的同事。

李红说话不转弯拐角：“我不知道你们是怎样看病的，反正我是不去社区看病。为什么？第一，没有放心的好大夫看病；第二，花了钱还不一定能看好病。”

在李红看来，行政强制的分级诊疗措施，对城乡居民有效，而职工医保的参保人员基本不去一级医疗机构看病，因为一级定点医疗机构本来就少，分布不广，一级转诊还有定额限制，一年转院率不能超过指标限制。由于职工选择不了合适的一级定点，即使选择了定点，若病情要住院又开不到转诊证明，导致转诊渠道“肠梗阻”，形成“职工抱怨、三级医院也埋怨”的新怪圈。于是有三级医院建议，能否把一级首诊取消，直接二级转三级？李红觉得，应该尊重事实，职工没有去一级医院诊疗的意愿选择，其实应当做出政策调整。

“这就是医保经办的现实。我们制定政策要从现实出发，从方便群众医疗需求出发，引导群众合理诊疗有一个过程，在医疗资源配置不均衡、基层医疗机构建设滞后的条件下，改革应该循序渐进。”李红说。

华北某省医保中心负责人田明（化名）就医保制度对分级诊疗的推进作用持质疑的态度。他直言不讳地说：“如果我家小孩生病了，让他到社区去瞧病，

我媳妇肯定得和我急眼。”

田明分析，业界普遍寄望医保经济杠杆撬动分级诊疗改革，通过差别化报销政策引导患者理性就医，有的地方实施参保人员不逐级转诊就不予报销医保费用的政策，导致怨声载道。改变群众自由就医的习惯，是一个漫长的过程。通过医保制度来推动分级诊疗，只是一个经济杠杆，不能解决根本问题。如果医疗资源配置、全科医生配备、转诊科学便捷程序等措施跟不上，分级诊疗制度仍然会在执行中处处碰壁。

帮扶基层留住患者

“每天上班之前，我都提醒自己，一定要做个优雅的女人。但是，每天‘吵架’吵得头都大了，有时候真是要发飙。医保对医院都有一个‘紧箍咒’的协议约束，但对参保人员缺乏约束性协议。参保时没有明确的协议条款，没有详细的宣传解释和沟通，居民参加医保只是居委会派人去收钱，居民来看病时，产生的矛盾都指向医疗机构，导致医疗机构的压力非常大。医保应该与参保人员签订一个约定条款，像商业保险那样与每一个投保人都签份协议，哪些费用可以报销，哪些不能报销，转诊有哪些标准和条件等等。”海南省三亚农垦医院医保科长倪梅感慨万千，她这个角色是“内外交集”：既要和病人“吵”，也要和临床科室“斗”，还要和社保局“争”。

倪梅认为，分级诊疗如果做好了，对病人、对医院都是有好处的。三亚农垦医院每天早上都是人山人海，比菜市场还热闹。最劳累的是儿科医生，一个医生每天要看200个左右的病人。医院运转负荷达到极限状态，无奈只能限号或停号，可又会被患者打市长热线电话投诉。其实，病人有小病不必来大医院，一个呼吸道感染患者完全可以在社区医疗机构治疗解决，但是病人不信任社区医疗机构，非要挤到大医院来看病。还有一些患者，在三级医院治疗好转后，要求他们转到下级医疗机构康复治疗，却赖着床位不走，这也造成医疗费用攀升和医疗资源的浪费。

倪梅说：“分级诊疗的难点还是在于基层医疗技术水平有待提高，我们三亚农垦医院正在对一些基层医疗机构进行智力帮扶，让病人留在当地就近看病。同时，应加大医保报销的激励引导功能。目前，一级医疗机构统筹项目报销比例为90%，二级88%，三级85%，激励引导效果不明显。”

让“无花果”开出“健康花”

今年全国“两会”期间，一些人大代表、政协委员纷纷为分级诊疗建言献策。全国政协委员、中国医学科学院北京协和医学院副院长李立明就开出了“多管齐下，五招并举”的改革清单。

李立明认为，分级诊疗就是为了形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。分级诊疗是新医改攻坚阶段的重头戏和有效降低医疗费用、缓解“看病贵、看病难”的重要举措。

李立明建议，第一招，完善区域卫生规划，优化区域内医疗资源配置。在功能定位上要明确城市大型公立医院、县级医院、基层医疗卫生机构的服务范围与主要任务；在发展规模上要体现优先发展基层医疗卫生机构，严格控制公立医疗扩张规模，特别是普通门诊服务的扩张；在机构设置上要按照服务人口、服务半径等科学合理地设置医疗卫生机构；资源配置上要以提供连续性医疗管理为目标，体现出不同等级的医疗机构和基层医疗卫生机构差异性发展。

第二招，加大基层投入力度，提升基层医疗机构的服务能力和水平。重视全科医生培养、加强基层医生的继续教育与专业培训、鼓励大医院医生到基层多点执业、组建医疗联合体、构建合理的补偿与激励机制等措施，全面提升基层医疗队伍的专业技术水平和医疗技能，确保他们具有承担起“守门人”职责的资质和能力。加大对基层医疗机构的投入力度，改善基层医疗机构的医疗条件和设施，扩大基层医疗机构的药品使用目录，切实改善基层医疗机构的硬件设施和软件能力。引导居民首诊放心到社区，大病转诊到医院，康复安心回社区。

第三招，完善医保支付政策，提高社区报销比例，鼓励门诊社区首诊，充分发挥医疗服务价格和医保报销比例的经济杠杆作用，通过对不同级别医疗机构实行差异化的报销标准，对患者就医行为进行引导。

第四招，建立不同级别医疗机构之间的分工协作机制。通过院办院管、委托管理、一体化管理、医疗联合体等多种形式，建立公立医院与基层医疗卫生机构之间的分工协作机制，健全利益分配机制，实现多方共赢，确保分工协作机制的顺利实施；同时，完善转诊标准和转诊流程，实现不同级别医疗机构之间的信息共享与互联互通，确保双向转诊通道顺畅有效。

第五招，通过健康教育与媒体宣传，改变公众的就医观念和习惯，引导患者在基层首诊，实现就医需求的合理分流，为分工协作和分级诊疗奠定基础。

单兵突进，只是“无花果”。分级诊疗是一项综合的医改措施，综观多年医改困局，背后的不同患者群体、不同层级医疗机构、不同统筹层次医保经办机构，以及不同医疗、医保主管部门之间均有着不同视角的利益博弈，造成改革的纠葛和错位，并非一把钥匙开一把锁那么简单。找准共同点，逐步消融化解差异点，非一朝一夕之功，但滴水能穿石，分级诊疗改革正在路上！■