游离指固有动脉背侧穿支皮瓣急诊修复手指末节缺损

杨 军，岳振双，汤样华，侯 桥

游离指固有动脉背侧穿支皮瓣急诊修复手指末节缺损

杨 军，岳振双，汤样华，侯 桥

目的：探讨应用游离指固有动脉背侧穿支皮瓣急诊修复手指末节缺损的手术方法及效果。方法：应用游离指固有动脉背侧穿支皮瓣急诊修复手指末节缺损21例26指，手指功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定。结果：术后皮瓣全部成活，创口均一期愈合；皮瓣质地优良，外形满意，两点辨别觉8～10 mm，皮瓣供区无疼痛，无瘢痕增生，供区手指功能良好；手指功能优15例，良4例，可2例，优良率90.5%。结论：应用游离指固有动脉背侧穿支皮瓣急诊修复手指末节缺损，皮瓣外形满意、感觉恢复良好，对供区手指功能影响小。

外科皮瓣；指固有动脉穿支；指损伤；修复

手指末节组织缺损在手外伤中较为常见，保存患指长度、重建手指外观及恢复指端感觉是治疗目标[1]，目前临床主要以皮瓣修复为主[2-3]。2013年1月—2015年6月，我们应用游离指固有动脉背侧穿支皮瓣急诊修复手指末节缺损21例26指，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共21例26指，男12例，女9例；年龄18～62岁，平均36.5岁。压轧伤12例，挤压伤6例，切割伤3例。拇指2指，示指10指，中指9指，环指5指。手指末节组织缺损范围，创面不超过远指间关节。伴末节指骨骨缺损15指，单纯皮肤软组织缺损11指。

1.2 手术方法 均采用游离指固有动脉背侧穿支皮瓣急诊一期修复。皮瓣切取面积1.1 cm×1.3 cm～ 1.9 cm×2.2 cm。供区处理：臂丛阻滞麻醉下创面彻底清创，清除失活及污染组织，标记创面内优势侧指动脉、指掌侧或指背侧静脉及指神经断端备用。对伴有末节指骨骨缺损者，骨锉磨平修整残端骨面。

皮瓣设计：根据创面外形及大小设计布样。按照布样在患指或邻指近节桡背侧或尺背侧设计皮瓣，取手指近节指固有动脉背侧支发出点（约中远1/3处）作为皮瓣蒂部，由此点向指背远端作一与指固有动脉成45°夹角的斜线，该斜线即为皮瓣的轴线，在此轴线两侧设计皮瓣。

皮瓣切取及移植：按照预先设计的皮瓣，先切开皮瓣指腹侧皮肤，首先找到指动脉，并循指动脉仔细寻找背侧穿支，确定背侧穿支进入皮瓣。再切开轴线另一侧皮肤。于深筋膜层仔细解剖分离皮瓣，同时标记出自皮瓣回流向指背的皮下静脉及指神经背侧支。松止血带，见皮瓣通血良好后断蒂游离皮瓣。将皮瓣移植受区，间隔缝合固定，将指动脉背侧皮支与受区指动脉吻合，皮瓣内浅静脉与受区皮下静脉吻合，皮瓣内指神经背侧支与受区指神经残端吻合。供区创面取同侧前臂内侧全厚皮片植皮。

1.3 术后处理 绝对卧床，患肢超腕关节石膏托固定1周。皮瓣区烤灯照射保暖。常规予抗生素、抗凝、抗血管痉挛及镇痛等治疗。密切观察皮瓣血液循环，出现血管危象及时处理。术后7 d，待皮瓣血供情况稳定，指导患者进行手指指间关节的主被动屈伸功能锻炼，早晚各1次，每次5～10 min。术后2周创口完全愈合后，逐渐增加锻炼的频率及强度。

2 结果

本组21例26指皮瓣全部成活，创口均一期愈合。术后随访6～30个月，平均11.7个月。皮瓣质地优良，外形满意，两点辨别觉8～10 mm，皮瓣供区无疼痛，无瘢痕增生，手指活动功能良好。手指功能按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4]，优15例，良4例，可2例，优良率90.5%。

患者,男，40岁。机器压轧伤致左食中指末节缺损,急诊行左食指近节尺侧、环指近节桡侧指动脉背侧穿支游离皮瓣修复，皮瓣大小约食指1.5 cm× 1.7 cm，环指1.8 cm×2.1 cm。供区全厚皮片植皮。术后皮瓣成活，外形满意，色泽、质地与受区接近，两点辨距觉10 mm。供区无疼痛，无瘢痕增生（见图1～图4）。

图1 左食中指末节缺损，骨外露

图2 受区皮瓣移植修复外观，皮瓣血运良好，供区游离植皮打包加压固定

图3 术后3周受区皮瓣成活，外形满意

图4 术后3周供区植皮全部成活，无瘢痕增生

3 讨论

3.1 手指末节缺损修复的手术方式选择 随着手工业的快速发展，手指末节缺损伤发病率明显增加。对手指损伤的修复不仅要考虑修复后伤指的外形和功能，还要兼顾供区的损伤与修复。目前关于手指末节缺损的皮瓣修复方法众多[5-7]，虽然都取得一定的临床疗效，但或多或少也存在一些不足。如邻指皮瓣、邻指筋膜蒂皮瓣及鱼际皮瓣等传统带蒂皮瓣，不仅需要二次断蒂，要求住院时间长，还因术后早期制动易导致手指关节僵硬[8]。指腹部V-Y推进皮瓣在修复手指末节缺损中虽然具有操作简单，手术时间短，皮瓣安全可靠，住院时间短费用低等优势，但可修复的创面部位及面积有限[9]。指动脉岛状皮瓣及指动脉背侧穿支蒂皮瓣，虽然不需二次断蒂且伤指可早期进行功能锻炼，但前者需要牺牲一侧指动脉[10]，后者存在修复创面有限及蒂部臃肿等缺点，尤其对合并有手指中节软组织挫伤严重者不适合。近年来随着穿支皮瓣临床研究的不断深入，应用穿支皮瓣修复软组织缺损已获得较好的临床效果[11-12]。据此，我们设计了游离指固有动脉背侧穿支皮瓣急诊修复手指末节缺损。结合本组病例研究结果表明，该术式选择符合以邻近组织修复创面及供区功能影响小的皮瓣应用原则，能够较好的恢复手指功能。

3.2 本术式的优缺点 优点：⑴用邻近组织修复手指末节缺损，皮瓣厚薄适中，质地色泽接近受区，不臃肿，皮瓣外形满意。⑵手指近节指动脉背侧穿支皮瓣血管解剖恒定，变异少，皮瓣切取简单。皮瓣内可携带指神经背侧支，可有效恢复皮瓣感觉。⑶与传统带蒂皮瓣相比，手术可一次性完成，无需皮瓣二期断蒂，术后可进行早期功能锻炼，有利于恢复手指功能。⑷皮瓣供区隐蔽，无凹陷性瘢痕，供区手指功能影响小。⑸手指近节指动脉背侧支血管管径较手指远端粗大，皮瓣血供可靠，可满足手指末节缺损伤任意创面及部位的修复。⑹皮瓣内浅静脉与皮下静脉吻合，可有效解决指动脉背侧穿支蒂皮瓣因蒂部卡压引起的静脉回流障碍问题。⑺不需要切开皮下隧道，增加手指新的创口。

缺点：⑴血管显微解剖游离及吻合是皮瓣成活的关键，该术式对术者显微外科技术要求较高，处理不当存在皮瓣坏死风险，不易在基层医院广泛推广。⑵与带蒂皮瓣相比增加了术后护理难度。

3.3 手术操作要点 ⑴皮瓣切取面积适当放大，以覆盖创缘1～2 mm为宜。⑵应避免皮瓣切取游离过程中过度牵拉血管蒂。⑶术中尽量多的吻合静脉，主张至少2条，预防因皮瓣静脉回流障碍发生皮瓣静脉危象。⑷皮瓣切取时应注意保护腱膜，利于供区植皮成活。⑸重视术后功能康复。本组病例均在术后早期开始便指导患者进行手指指间关节的渐进性功能锻炼，大大改善了手指术后功能。

应用游离指固有动脉背侧穿支皮瓣急诊修复手指末节缺损，皮瓣外形满意、感觉恢复良好，供区手指功能影响小，是一种良好的手术方式。

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（收稿：2016-02-12 修回：2016-05-20）

（责任编辑 韩 慧）

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1007-6948(2016)04-0376-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.019

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