氨甲环酸不同途径用药对全膝关节置换术失血量的影响

石永进，王全彬，邱庆虎

氨甲环酸不同途径用药对全膝关节置换术失血量的影响

石永进，王全彬，邱庆虎

目的：分析氨甲环酸静脉滴注与关节腔内局部注射对控制全膝关节置换手术失血量的有效性及安全性。方法：选取2012年1月—2014年10月收治的行全膝关节置换术患者73例随机分为静脉滴注组40例和腔内注射组33例，静脉组在麻醉诱导期使用氨甲环酸10 mg/kg体重，最大剂量1 g；腔内组关节囊缝合完成且止血带未放松前，将氨甲环酸1 g注入关节腔。记录两组患者术后引流量、隐性失血量、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，观察患者是否出现下肢深静脉栓塞症状。结果：腔内组患者术后引流量（252±63）mL低于静脉组（545±61）mL，隐性失血量（603±59）mL低于静脉组（882±114）mL，差异具有统计学意义。腔内组患者PT、APTT、INR与静脉组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。每组1例发生深静脉血栓。结论：关节腔内注射氨甲环酸，能有效控制全膝关节置换术后失血量，且相对安全，并不增加术后深静脉血栓发生机率。

氨甲环酸；全膝关节置换术；局部注射；静脉滴注

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗多种症状性关节病（如骨性、类风湿性关节炎等）的终极解决方案，手术创伤大，软组织剥离广泛，截骨平面多，滑膜切除较多，均是引起术中出血、术后失血的客观原因[1-3]。氨甲环酸因为可以阻断纤溶酶与纤维蛋白结合止血进而老药新用，近年来，在膝关节置换中使用其降低术后失血量[4-6]。目前氨甲环酸的使用方法主要有静脉和局部注射两类，文献报道两种方法对于减少关节置换术后失血均取得了良好的临床疗效[7-8]，为进一步了解关节腔应用氨甲环酸对TKA术后失血的影响，我们将2012年1月—2014年10月收治73例患者分为静脉组及腔内组，对TKA术后总失血量、凝血功能检测、深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVP）发生率进行回顾性方法研究，现将结果总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年1月—2014年10月行全膝关节置换术73例患者，其中男19例，女54例；年龄60～78岁。根据用药途径，回顾性分为组静脉组40例和腔内组33例。样本量的计算公式为：N={Zα/2［（2P均）（1-P均）（Q1-1+Q2-1）］0.5+Zβ［P1Q1-1（1-P1）+P2Q2-1（1-P2）］0.5}2/（P1-P2）2，Zα/2∶α=0.05，Zα/2=1.960，Zβ∶β=0.10，Zβ=1.282。

1.2纳入标准 （1）相近年龄段，体重指数（BMI）＜35，身体一般状况良好，无明显心肺功能异常，无药物过敏史。（2）退变性骨性关节炎行初次全膝关节置换术者。（3）患者对治疗知情同意，医院伦理委员会批准。

1.3排除标准 （1）血栓栓塞性疾病病史者。（2）脑卒中、缺血性心肌病病史者。（3）获得性、遗传性凝血功能障碍者。（4）肾功能损害及抗凝治疗者。（5）对氨甲环酸过敏者。

1.4治疗方法全麻或腰硬联合麻醉。使用气囊止血带，根据体重、大腿周径调整压力35～40 Kpa。膝前正中切口，髌旁内侧入路，保留正常滑膜，不置换髌骨，髓腔开孔封堵。腔内组关节囊缝合完成，使用1 g/50 mL氨甲环酸注射液进行关节腔注射，夹毕引流管1 h。静脉组在麻醉诱导时开始静滴，每公斤体重10 mg，最大不超过1.0 g。术后12 h使用低分子肝素（如克赛，30 mg），术后24 h开始按1 mg/kg皮下注射依诺肝素，Qd。连续使用14 d，改为口服利伐沙班5 mg/d，2周。

1.5观察指标术后失血量:总失血量即围手术期失血量，为术中失血量与术后失血量之和。术后失血量为显性失血量与隐性失血量之和，显性失血量为术后血浆总引流量减去术中关节腔局部注射的50 mL液体，加上术后更换敷料上的出血量；隐性失血量根据Gross[9]的循环血量计算方程式算出。根据Nadler[10]提出的方程式计算术前总血容量PBV。输血标准：根据原卫生部《临床输血技术规范》。

隐性失血量=总失血量-显性失血量-术中出血量+输血量

总失血量=总血容量×（术前红细胞压积HCT-术后HCT）

男性PBV=0.3669×身高（m）3+0.03219×体重（kg）+0.6041

女性PBV=0.3561×身高（m）3+0.03308×体重（kg）+0.1833

凝血功能检测：术后24 h检测凝血功能，检测指标为凝血酶原时间（PT），部分活化凝血酶原时间（APTT），国际标准化比值（INR）。

DVT发生率：术后第7 d行双下肢血管彩超检查，观察DVT发生率。

1.6统计学方法采用SPSS 13.0统计软件录入数据及分析，计量资料以（均数±标准差）表示，两组术后隐性输血量，引流量等比较采用两独立样本t检验。计数资料以率表示，两组的比较采用卡方检验，与术前相比P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01有显著差异。

2　结果

2.1术后失血量腔内组显性失血量及隐性失血量明显少于静脉组（见表1）。

表1　两组术后失血量比较（±s，mL）

表1　两组术后失血量比较（±s，mL）

组别术后引流量隐性失血量腔内组252±63.9 603±59.9静脉组545±61.8 882±114.3 T值9.88 6.46 P值＜0.01＜0.01

2.2凝血功能术后24 h凝血功能检测（PT、APTT、INR），腔内组未出现明显异常，较静脉组没有显著增加血液高凝风险（见表2）。

表2　两组凝血功能检测结果比较（±s，s）

表2　两组凝血功能检测结果比较（±s，s）

PT APTT INR腔内组13±1.1 32±2.1 1±0.1静脉组12±0.8 33±1.8 1±0.1 T值1.32 1.45 0.66 P值＞0.05＞0.05＞0.05

2.3DVP发生率两组术口愈合较好，关节功能恢复良好。各有1例DVT，差异无统计学意义（P＞0.05）。经对症治疗，恢复较好。余患者术后第7 d行双下肢血管彩超检查，均未发现DVP。

3　讨论

随着经济社会发展，人口老龄化，退变性骨关节病患者逐年增加，TKA亦会逐年上升。手术规范化、精细化是必然趋势，这也是我们围绕关节手术系列研究的主要动力[11]。TKA术中因为股骨开洞扩髓、截骨、滑膜切除等操作，出血面较广，出血量大[12]。手术中使用止血带，故出血不多。术后持续渗血才是需要重视及解决的问题。术后无止血带继续阻断血供。术中止血带的使用会造成下肢血管的缺血再灌注损伤，导致血管内皮释放组织纤维蛋白溶解酶原激活物，促进纤溶反应发生，增加出血量[13-14]。国内外报道无药物控制的总体失血量1400～1700 mL[15-16]。

1964年问世的氨甲环酸一直被认为安全性良好，半衰期为2 h左右。氨甲环酸主要用于急性或慢性、局限性或全身性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血，纤溶现象与机体在生理或病理状态下的纤维蛋白分解、血管通透性增加等有关,也与纤溶引起的机体反应、各种出血症状及变态反应等的发生发展和治愈相关联。氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附,阻止了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,强烈抑制由纤溶酶所致纤维蛋白分解，从而达到止血目的[17-18]。国内外已有大量文献报道[19-20]，局部关节腔注射和静脉全身应用氨甲环酸，是使用较为广泛的两种减少术后出血量的治疗方案。静脉使用6 h后，药物浓度会降低至能够维持纤溶平衡最小值之下。局部使用由于吸收、代谢慢，有效作用时间延长，且减少乃至消除药物全身应用带来的风险，理论上对凝血影响更小，对下肢深静脉形成血栓的风险更低。有大量研究报道，全膝关节置换手术中静脉使用氨甲环酸可有效较少术后失血量，减少术后输血概率以及输血带来的相关问题[20-21]。从理论为上看，静脉使用氨甲环酸可能会增加血中的纤维蛋白含量，容易造成深静脉血栓和肺栓塞的形成。与静脉使用相比，关节腔内使用氨甲环酸会更加安全，并且全身吸收少，主要是局部作用于关节腔，能减少关节腔内的出血，但是不会增加术后的肺栓塞和深静脉血栓的形成。国外的研究报道显示[22]，关节腔内使用氨甲环酸能有效减少术后引流管引流量，输血量和输血率，并且显著提高了术后血管蛋白的水平。然而，关于全膝关节置换术后关节腔内应用氨基环酸的研究报道较少。

本次研究中，氨甲环酸关节腔局部注射（腔内组）与静脉组进行对照，氨基环酸局部应用于关节腔内，在不影响凝血功能的情况下，可以显著减少术后失血量，降低输血率，术后深静脉血栓发生率，与静脉组相比有统计学差异。本研究不足在于，样本量不够大，未进行大样本多中心对照研究。氨甲环酸作为一种长期应用于临床的药物，TKA局部使用是最近几年新的使用方法，可阻止纤溶酶降解纤维蛋白，且不增加纤维蛋白合成。张福江等[23]报道提示2 g/d氨甲环酸抗纤溶治疗，不影响凝血，不增加血栓形成的风险。理念、途径更新，已经使我们可以有效较少术中失血量。为了减少术后显性及隐性失血量，通过关节腔及静脉使用的对照研究，局部使用氨甲环酸控制术后失血量，减少输血风险，同时并不增加术后深静脉血栓发生率，是一种行之有效、并且安全的治疗方法。

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（收稿：2015-09-06修回：2016-03-10）

（责任编辑孟庆才）

Comparison of Effects on Intravenous and Intra-Articular Cavity Injection of Tranexamic Acid on Blood Loss Volume in Total Knee Arthroplasty

SHI Yong-Qing,WANG Quan-Bing,QIU Qing-HuDepart⁃ment of Orthopedics,Qinghe County People's Hospital of Hebei Province,Qinghe（054800）,China

ObjectiveTo compare the effects and operative safety of intravenous drip and intra-articular cavity local injection of tranexamic acid on controlling blood loss volume in total knee arthroplasty.Methods Totally 73 patients with total knee arthroplasty treated in the hospital from January 2012 to October 2014 were randomly divided into the intravenous drip group（IVTA）(40 cases)and the intra-articular use group（IATA）(33 cases)．The patients in the control group used intravenous tranexamic acid 10 mg/kg，with the maximum dose 1.0g during the anesthetic induction period，while the patients in the treatment group were intra-articularlly injected by tranexamic acid 1g at the finishing of articular capsule suture and before relaxing the tourniquet.The postoperative blood loss，the hidden blood loss，prothrombin time(PT)，activated partial thromboplastin time (APTT)were recorded for both groups.Deep-vein thrombosis(DVT)were observed.ResultsThe postopera⁃tive blood loss and the hidden blood loss of IATA group[（252±63）mL,（603±59）mL]was lower than that of IV⁃TA group[（545±61.87）mL,（882±114）mL]（P＜0.05）.There were no significant differences in the two groups in PT、APTT、INR[(13±1.1)vs(12±0.8),(32±2.1)vs(33±1.8),(1±0.1)vs(1±0.1)]（P＞0.05）.ConclusionTranexam⁃ic acid injected intra-articular can significantly and safely reduce blood loss with no increasing risk of deep ve⁃nous thrombosis.

Total knee arthroplasty;tranexamic acid;intra-articular injection;intravenous drip

R687.4

A

1007-6948(2016)02-0135-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.008

河北省清河县人民医院骨科（清河 054800）

石永进，E-mail:shiyongjin198111@sina. com