不同术式治疗伴腺样体肥大的儿童分泌性中耳炎的疗效及安全性

杨羿容 鄢斌成 王长黎



·临床研究·

不同术式治疗伴腺样体肥大的儿童分泌性中耳炎的疗效及安全性

杨羿容1鄢斌成1王长黎1

目的 探讨不同手术方式治疗伴腺样体肥大的儿童分泌性中耳炎的疗效及安全性。方法 回顾性分析2011年4月至2014年7月收治的81例(149耳)腺样体肥大伴分泌性中耳炎患儿的临床资料，其中Ⅰ组22例(41耳)行单纯鼓膜切开置管术、Ⅱ组33例(59耳)行单纯腺样体切除术、Ⅲ组26例(49耳)行鼓膜置管加腺样体切除术；比较三组术前、术后3个月平均听阈，分析各组术后疗效及并发症。结果 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组患儿术前平均听阈分别为53.54±6.68、53.61±6.98、52.92±7.28 dB HL，组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组患儿术后平均听阈分别为17.63±5.09、14.47±3.62、14.88±3.92 dB HL，Ⅰ组听力恢复较Ⅱ组、Ⅲ组差(P<0.05)，而Ⅱ组与Ⅲ组之间差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组术后分别有6、2、8例出现脱管、感染、创面出血等并发症。结论 单纯腺样体切除术治疗伴腺样体肥大的儿童分泌性中耳炎疗效确切，并发症少。

分泌性中耳炎； 腺样体肥大； 鼓膜置管术； 腺样体切除术

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以传导性聋及鼓室积液为主要临床特征的耳科常见疾病，是造成儿童和成人听力下降的常见原因之一，对儿童的听觉功能及言语发育影响较大[1]。由于其病因及发病机制目前尚未完全清楚，故暂无统一的治疗方法；但腺样体切除术和鼓膜切开置管术作为疗效相对满意的治疗方式，一直在临床上被广泛应用。本研究拟通过回顾性分析腺样体肥大伴分泌性中耳炎儿童的临床资料，比较单纯鼓膜置管术、单纯腺样体切除术及鼓膜置管联合腺样体切除术三种手术方式对此类患儿SOM的疗效及术后并发症，探讨不同术式治疗伴腺样体肥大的儿童分泌性中耳炎的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 以2011年4月至2014年7月四川省自贡市第一人民医院确诊并收治的81例(149耳)伴腺样体肥大的分泌性中耳炎儿童为研究对象，纳入标准：①患儿年龄5～11岁，有显著的听力下降，病史超过3个月，纯音测听显示为传导性听力损失；②鼓室导抗图为C型或B型；③耳内镜或电耳镜查体可见鼓膜内陷，光锥缩短、变形或消失，色泽淡黄、灰蓝或呈琥珀色，部分可见液气平等积液征象；④鼻咽侧位X线片提示腺样体肥大(腺样体在鼻咽部占位51%以上[2])或经内镜检查见腺样体肥大阻塞咽鼓管咽口；⑤能配合检查。排除标准：合并变应性鼻炎、中耳乳突病变和/或其他导致听力下降的因素。将对象按手术方式分为单纯鼓膜置管术组(Ⅰ组)、单纯腺样体切除术组(Ⅱ组)及鼓膜置管加腺样体切除术组(Ⅲ组)。各组患儿性别、年龄分布及平均病程等均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 各组患儿例(耳)数、性别、年龄及病程比较

1.2 治疗方法 所有患儿均在全身麻醉下手术。Ⅰ组行耳内镜下鼓膜切开置管术：在耳内镜直视下以鼓膜切开刀于鼓膜前下象限刺穿鼓膜并作2～3 mm的弧形切口，吸除中耳胶冻样积液，用糜蛋白酶和地塞米松注射液冲洗鼓室腔，于切口处放置中耳通气管；Ⅱ组在鼻内镜直视下经鼻-口联合径路切除肥大之腺样体，局部充分止血；Ⅲ组患儿同时行鼓膜切开置管术及腺样体切除术。所有患儿术后均给予抗菌药物治疗三天以预防感染，并辅以呋麻滴鼻液(<7 d)及丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻；术后三个月复查纯音测听，若平均听阈恢复正常(<25 dB HL)则拔除鼓膜通气管；随访3～6个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件以方差分析对数据进行统计学分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组患儿平均听阈比较 三组患儿术前平均听阈差异无统计学意义(P<0.05)，术后听力较术前均有恢复(P<0.05)；Ⅰ组患儿听力改善程度较Ⅱ组、Ⅲ组差，差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅱ组和Ⅲ组患儿术后平均听阈差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.2 术后并发症及复发例数 Ⅰ组术后出现并发症共6耳(14.63%，6/41)，其中通气管脱落3耳(分别于术后32、49、55天脱落于外耳道，予以取出)、通气管堵塞2耳(分别于第4、10周堵塞，予以拔除)、继发中耳感染1耳。Ⅱ组出现2例(3.38%，2/59)术后出血，其中1例可能是鼻内镜和吸割器通过鼻腔损伤黏膜引起，以含肾上腺素的生理盐水棉片压迫止血；1例患儿哭闹后咯血，考虑为手术创面出血，停止哭闹后出血逐渐自行停止。Ⅲ组共8耳(16.33%，8/46)出现并发症，其中通气管脱落3耳、通气管堵塞2耳、中耳感染1耳、术后出血2耳(1例为鼻出血，1例为鼻咽部出血，均予以止血处理)。Ⅱ组并发症低于Ⅰ组和Ⅲ组(P<0.05)，Ⅰ组和Ⅲ组并发症的发生率无差异(P>0.05)。随访3～6月，Ⅰ组患儿有3耳复发，Ⅱ组和Ⅲ组无复发(表2)。

表2 各组手术前后平均听阈及术后并发症、复发耳数

3 讨论

腺样体肥大所致的咽鼓管咽口机械性阻塞、中耳感染、局部变态反应是引起儿童分泌性中耳炎的重要原因之一[3]。正常情况下，中耳鼓室内的压力是通过咽鼓管咽口的开闭作用使鼻咽部的空气通过通畅的咽鼓管进入鼓室来维持和调节的。若肥大的腺样体等阻塞咽鼓管咽口，鼻咽部的空气不能进入鼓室，中耳内原有气体被组织吸收后得不到补充，腔内压力降低，鼓室黏膜静脉血管因压力差增大而扩张、通透性增加，则漏出大量淡黄色、不含细胞的有血清生化特性的液体。另外，腺样体组织内存留上呼吸道定植菌群，可上行至中耳引起感染性炎症；腺样体属于淋巴组织，能释放组胺、前列腺素等炎症递质，进而刺激组织液中TNF-α、IL-1、8增加，导致咽鼓管和中耳黏膜水肿，加重机械性阻塞所引起的中耳通气障碍[4，5]。因此，促进中耳积蓄的液体排出、解除咽鼓管的机械性阻塞、恢复咽鼓管功能以恢复中耳鼓室正常压力是SOM治疗成功的关键。目前多采取局部使用鼻喷雾剂、控制感染、鼓膜切开置管、腺样体切除等综合治疗方法，但对伴腺样体肥大的分泌性中耳炎儿童的治疗仍然主张行腺样体切除术或腺样体切除加鼓膜置切开管术[6]。

多年来，鼓膜切开置管术和腺样体切除术作为治疗儿童慢性分泌性中耳炎的首选手术方式，其确切的疗效已得到业界的肯定。鼓膜置管术利用通气管使中耳与外耳道相通，中耳内外压力达到平衡，起到咽鼓管“副管”的作用，还能促使鼓室黏膜逐渐恢复正常，腺体分泌减少或消失，纤毛活动恢复正常，从而减少中耳积液的生成[7]；但留置鼓膜通气管有发生通气管堵塞或脱落、永久性鼓膜穿孔、中耳感染、继发性胆脂瘤、鼓室瘢痕形成、鼓膜和鼓室硬化、听骨链或/和鼓岬损伤等并发症的可能。腺样体切除术通过直接去除造成咽鼓管咽口机械性阻塞原因，并祛除腺样体炎症因子对咽鼓管、中耳黏膜的炎性刺激，达到病因治疗的目的；但该术式有发生鼻腔黏膜或手术创面出血、鼻腔粘连、鼻咽狭窄、残留腺体增生、咽鼓管圆枕损伤、腭咽关闭不全[8]等的可能。

本研究显示，Ⅰ组患儿术后听力恢复较差、并发症发生率高，其中3例通气管脱落，2例通气管堵塞，这5例患儿中，有3例复发，均随访至术后第三个月时平均听阈未恢复正常，行腺样体切除术。分析主要原因可能为鼓膜通气管并无咽鼓管的生理性功能，不能通过咽鼓管咽口的开闭动作来调整鼓室内压力；且中耳积液蓄积于通气管内易造成管腔堵塞，排液困难；此外，外耳致病菌容易经通气管进入中耳造成感染；通气管作为异物亦是鼓膜、鼓室黏膜炎症的刺激源；通气管脱落也可导致排液失败。

Ⅱ组患儿腺样体切除术后听力恢复较为理想的原因可能为祛除了造成咽鼓管阻塞的根本病因，最大限度地恢复了咽鼓管的生理功能。

虽然Ⅲ组患儿并发症的发生率与Ⅰ组类似，但其听力恢复程度较Ⅰ组好，与Ⅱ组相当，这与吕兰等[9]的研究结果一致，可能是由于鼓膜置管后，中耳积液排出，听骨链等结构的传音功能恢复；而行腺样体切除后，咽鼓管的正常生理功能也得以恢复，故疗效较单纯行鼓膜置管术的Ⅰ组好。

综上所述，对伴腺样体肥大的分泌性中耳炎儿童，单纯行鼓膜切开置管术患儿的听力恢复较单纯行腺样体切除术及鼓膜置管加腺样体切除术的患儿差，但单纯行腺样体切除组术后并发症发生率最低。可见，对于伴腺样体肥大的分泌性中耳炎儿童，单纯腺样体切除术的疗效是确切的。

1 Poehlman GS. Chronic otitis media with effusion[J]. Prim Care,1996,23:687.

2 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组.儿童中耳炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43:884.

3 高永平,田从哲,刘会清,等.小儿腺样体肥大与分泌性中耳炎[J].中华耳科学杂志,2014,12:106.

4 Martines F, Bentivegna D,Di Piazza F,et al. The point prevalence of otitis media with effusion among primary school children in Western Sicily[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,267:709.

5 祝威,汪欣,杜宝东.杀菌-通透性增强蛋白对分泌性中耳炎大鼠中耳粘膜TNF-α和IL-6表达的影响及意义[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11:383.

6 陈伟南,杨海弟,陈秋坚,等.耳内镜下鼓膜置管联合腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎[J].中华耳科学杂志,2010,8:19.

7 张亚梅.儿童分泌性中耳炎的诊断和治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,12:962.

8 Sanndets NC,Hardey BE，Sell D，et al.Velopharyngeal insufficiency following adenoidectomy[J].Clin Otohryngol Allied Sci,2004,29:686.

9 吕兰,徐家兔,商黎明,等.鼓膜置管对腺样体切除治疗儿童分泌性中耳炎疗效的影响[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2015,15:39.

(2015-12-11收稿)

(本文编辑 雷培香)

The Efficacy and Safety of Different Operations for the Treatment of Children with Secretory Otitis Media

Yang Yirong, Yan Bincheng, Wang Changli

(Department of Head and Neck Surgery, Zigong First People's Hospital of Sichuan, Zigong, 643000,China)

Objective To study the efficacy and safety of the different operations on the treatment of adenoidal hypertrophy in children with otitis media with effusion.Methods A total of 81 children (149 ears) who had adenoidal hypertrophy with secretory otitis media were included in this retrospective study. They were divided into 3 groups,which were group Ⅰ,22 cases (41 ears) with simple myringotomy tube insertion, group Ⅱ, 33 patients (59 ears) with simple adenoidectomy and group Ⅲ, 26 patients (49 ears) underwent tympanostomy tube plus adenoidectomy. The efficacy and pastoperative complications were compared before surgery and 3 months after surgery. Results Three groups preoperative hearing threshold was 53.54±6.68, 53.61±6.98 and 52.92±7.28 dB HL, respectively, with no significant difference (P>0.05). Groups Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ after surgery hearing threshold was 17.63±5.09, 14.47±3.62, 14.88±3.92 dB HL, respectively. Group Ⅰ showed less hearing recovery compared with that of in group Ⅱ and group Ⅲ (P<0.05), while the difference between group Ⅱ and group Ⅲ was not statistically significant (P>0.05). Group Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ had 6, 2, 8 cases detached, infection, wound bleeding and other complications, respectively .Conclusion Simple adenoidectomy showed better efficacy and fewer complications for the treatment of children adenoidal hypertrophy with secretory otitis media.

Otitis media with effusion； Adenoid hypertrophy； Myringotomy tube insertion； Adenoidectomy

杨羿容，男，重庆人，副主任医师，主要研究方向为鼻窦炎及头颈肿瘤。

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.06.012

时间：2016-10-27 15:07

R764.21

A

1006-7299(2016)06-0580-03

1 四川省自贡市第一人民医院耳鼻咽喉-头颈外科(自贡 643000)

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20161027.1507.016.html