外固定架治疗旋后-外旋型三踝骨折临床回顾性对照研究

陈　诚，成永忠，侯汪洋，程　灏，温建民，蔡静怡

外固定架治疗旋后-外旋型三踝骨折临床回顾性对照研究

陈诚，成永忠，侯汪洋，程灏，温建民，蔡静怡

目的：回顾性对照分析内、外固定治疗旋后-外旋型三踝骨折的疗效。方法：回顾性分析旋后-外旋型三踝骨折55例患者的临床资料，以早期症状体征评分、距骨倾斜及术后功能AOFAS评分评价内固定27例、外固定架治疗28例的疗效。结果：内、外固定两种治疗方法均获得良好治疗效果，术后3周、6周、12周外固定组症状体征评分分别为11.71±2.02、8.64± 1.73、4.71±2.12，分别优于内固定组的18.81±2.17、12.81±3.00、10.30±2.20(P=0.0001)；外固定组距骨倾斜恢复程度优于内固定组[(2.858±2.325)VS(3.847±2.070)，(P=0.027)]，而术后3 d、6周距骨倾斜恢复程度及AO评分无明显统计学意义。结论：外固定架治疗旋后-外旋型三踝骨折，是一种可靠实用且有独特优势的治疗方法。

外固定架；三踝骨折；旋后-外旋型；筋束骨

根据解剖特点和力学特性，踝关节骨折往往被视为是一种十分复杂的骨折类型，约占全身骨折的4%。国内外文献[1-2]报道，踝关节损伤呈年轻男性（17～24岁）和年老女性（65～75岁）双峰年龄分布特点，肥胖也会增加踝关节受损风险。成永忠等[3]在对比AO和lauge-hansen分型后，提出了三踝骨折独立分型，其中旋后-外旋型三踝骨折是最多的损伤类型。本文回顾性分析我院2008年12月—2014年7月旋后-外旋型三踝骨折[4]患者行切开复位内固定治疗的27例和手法复位配合外固定治疗的28例的疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共55例，根据治疗方法回顾性分为两组。手法配合外固定架组28例，男14例，女14例；年龄19～75岁，平均（37.4±12.1）岁。切开复位钢板螺钉内固定组27例，男14例，女13例；年龄22～75岁，平均（41.6±19.3）岁。两组基本资料比较，无统计学差别（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者一般资料比较(±s)

表1　两组患者一般资料比较(±s)

n 女内固定组外固定组检验统计量P值27 28性别男14 14 χ2=0.019 0.891 13 14年龄41.6±19.3 37.4±12.1 Z=-0.160 0.873症状体征评分20.57±1.95 20.00±1.63 Z=-1.425 0.154术前距骨倾斜角(°) 6.62±5.99 7.50±5.77 Z=-1.669 0.095

1.2治疗方法外固定架组：硬膜外麻醉。仰卧位，屈髋屈膝呈90°。助手双手握住小腿中段，术者用双手分别握住患肢的前足与后跟，双手十指环抱踝关节并持续牵引。牵开踝关节骨折端，松解卡顿于骨折端软组织。逆损伤应力方向逐渐施加力,适当外翻后极度内翻踝关节复位外踝，利用距骨挤压内踝复位。极度背伸，使后踝在跟腱的牵拉及挤压下得到复位。如外踝遗留侧方移位，用拇指挤压进行复位。双手向中心挤压，纠正下胫腓联合分离。复位下胫腓联合分离时，在整体复位的基础上反复挤压内外踝，直至踝穴恢复正常。或用双掌基底部扣合踝部两侧，相向挤压复位。遵循先整体后局部原则，复位后维持踝穴稳定性，避免术后踝关节活动功能受限及创伤性关节炎。

穿针过程以先主针后辅针、先骨干后移位骨块为序[5]。自跟骨结节、内踝上方约12～15 cm处胫骨内侧面后缘、第一跖骨颈内侧处打入3枚克氏针，待3枚全针均打入理想位置，将踝关节保持于背伸中立位。以这3枚全针为主轴，逐步安装组合式踝关节三维骨科牵引固定架(组合式三维骨科牵引外固定架,泰州市五研医疗科技开发有限公司,苏泰食药监械(准)字2009第1100026号)。辅针1枚：外固定架主框架安装后，选取1枚3 mm克氏针自内踝上方约13 cm处，由胫骨前内侧进针并穿出胫骨后外侧，防止固定架顺全针轴向的旋转，增强固定的稳定性。伴有难复性的移位骨块时，选择特制顶针利用杠杆原理，对移位骨折块进行反方向撬拨复位。局部的移位骨块较大时，根据独立分型分析，选用半针穿透骨皮质，将针尾固定于连接杆上，增加固定的可靠性（图1）。

切开复位内固定组：体位及麻醉方式同上，采用常规手术切开复位内固定疗法（图2）。

1.3术后康复外固定架治疗组术后即开始患肢膝关节及足趾的功能锻炼，外固定架手术后6～8周拆除。拆除标准：患肢外观无畸形及异常活动，平片显示骨折线已模糊，骨折处有连续性骨痂形成。拆架后循序渐进功能锻炼。切开复位内固定组2周拆线。术后8～10周拆除用于固定下胫腓联合的螺钉，10～12个月后取出内固定。

1.4观察指标对术前、术后、术后3周、术后6周距骨倾斜角度的进行测量测量。分别于术前、术后3 d、3周、6周、12周分别对临床症状与体征进行自拟症状体征评分（表2）。分别于术后12周、半年、1年运用AOFAS评分表[6]对治疗效果进行观察与评定。

1.5统计学处理采用SPSS 18.0统计分析软件，符合正态的计量资料采用均数±标准差(±s)来描述，不符合正态的计量资料和分类资料，用中位数和/或构成比来描述，计量资料比较采用t检验，对构成比进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1　外固定组手术前后X片所见

图2　内固定组手术前后X片所见

2　结果

2.1距骨倾斜角度与术前距骨倾斜角差值通过Man-Whitney检验，两组在术前、术后3 d及术后6周差别无统计学意义（P＞0.05），术后3周差别有统计学意义（P＜0.05）。说明手术过程中对于距骨倾斜的纠正程度内、外固定方法无明显差别，但在术后3周内的恢复过程中外固定组距骨倾斜角度的恢复情况优于内固定组，术后6周时两组的距骨倾斜角度恢复程度差别无统计学意义(表3)。

表2　踝关节症状体征评分表

表3　两组患者距骨倾斜的对比（±s）

表3　两组患者距骨倾斜的对比（±s）

内固定组外固定组Z值P值术前6.590±5.998 7.498±5.766 -1.669 0.095术后3 d 4.331±2.765 4.308±1.975 -1.773 0.076术后3周3.847±2.070 2.858±2.325 -2.218 0.027术后6周3.699±1.721 2.572±2.630 -1.722 0.085

2.2症状体征评分2组术后3 d症状体征评分降低程度无变化，术后3周、6周、12周的症状体征评分变化通过秩和检验均有明显统计学意义（P＜0.01）。说明外固定组在术后3周以后，症状体征评分降低程度优于内固定法(表4)。

2.3AOFAS评分内固定组与外固定组在术后12周、半年、1年AOFAS评分变化通过秩和检验无统计学意义。说明内、外固定疗法在术后AOFAS评分无统计学差别（表5）。

3　讨论

3.1内、外固定各具特色与优势切开复位内固定技术是目前临床应用最广的手术技术，国外学者[7-8]及国内张国柱等[6]认为，其对于移位大、复位困难的旋后-外旋型三踝骨折力求解剖复位优势很明显。踝关节功能的恢复不仅指骨骼，也包括肌肉韧带等软组织恢复，踝关节周围韧带进行处理是踝关节骨折治疗的关键[9]，切开复位无意会加重软组织损伤。很多内固定手术后仍需石膏外固定解决韧带损伤问题，因石膏固定时间及病人依从性差等因素，往往造成病患后期踝关节功能不良。外固定在骨折块解剖复位方面逊色于内固定，但较好地保护了软组织，在术后症状体征评分方面具有明显优势。较长时间的踝关节相对制动也有利于踝关节韧带的修复，所以外固定架治疗旋后-外旋三踝骨折既能维持骨折块比较好的对位，又实现了踝关节的制动给韧带修复提供了条件，另外，早期功能锻炼很重要，外固定架可以从整体上对踝关节骨骼与韧带之间的平衡进行调节，这样动静结合有利于踝关节整体功能的恢复。

表4　两组患者手术前后症状体征评分比较（±s）

表4　两组患者手术前后症状体征评分比较（±s）

内固定组外固定组Z值P值术前20.51±1.97 20.00±1.63 -1.425 0.154术后3 d 18.81±2.17 18.07±2.28 -0.107 0.915术后3周18.81±2.17 11.71±2.02 -6.098 0.0001术后6周12.81±3.00 8.64±1.73 -3.952 0.0001术后12周10.30±2.20 4.71±2.12 -5.349 0.0001

表5　术后两组患者AOFAS评分比较（±s）

表5　术后两组患者AOFAS评分比较（±s）

内固定组外固定组Z值P值12周85.67±10.94 88.28±7.13 -0.549 0.583半年95.19±7.70 96.53±6.43 -0.152 0.879 1年96.59±7.01 97.79±6.05 -0.211 0.833

3.2内、外固定疗效对比分析我们以内、外固定两种治疗旋后-外旋型三踝骨折方案，从距骨移位、手术前后症状体征评分及术后AOFAS功能评分来看，都是十分有效治疗处置方案。仅从距骨移位方面，内固定组距骨倾斜角度的纠正主要在手术中完成，手术完成之后的恢复过程中距骨倾斜角度纠正不明显。外固定手术过程中会对距骨倾斜角度进行纠正，在术后的恢复过程中距骨倾斜角度可以得到进一步的纠正，术后纠正过程大约为术后3周。在手术前后症状体征评分比较方面，外固定组在治疗3周以后，疗效明显优于内固定组。AOFAS评分方面，两组方法治疗疗效相当，但术后外固定固定踝关节为中立位更有利于韧带的良好修复，一定程度上可以代偿骨块的复位不良，这一优点无法在术后AOFAS评分中得以体现。陈逊文等[10]对500例踝关节骨折患者分别采用手法复位夹板固定和切开复位内固定两种方案治疗，结果外踝远端骨折线在踝关节水平线以下的双踝、三踝骨折手法治疗优良率78%,手术治疗优良率86.9%，其中旋后-外旋型三踝骨折占绝大多数；手法复位夹板固定和切开复位手术治疗效果无统计学差异。Federici等[11]对各种类型严重的踝关节骨折均采用闭合复位石膏固定保守治疗，尽管只有32.4%的解剖复位率，但功能优良率达到77%，该结果与手术治疗满意率相近。我们应用正骨手法配合改良Ilizarov外固定架治疗三踝骨折取得良好疗效[12-13]。

3.3“筋束骨”作用分析传统中医骨伤科“筋束骨”理论来源于实践，体现了中医骨科的整体观念，在三踝骨折的移位过程中离不开“筋束骨”作用的失平衡。手法复位过程也要克服不利的“筋束骨”作用，才能做到“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”。李红卫等[14]报道的龚氏四步复位法治疗三踝骨折（旋后-外旋型IV度），强调以筋带骨复位外踝和后踝骨折，从中可以窥见“筋束骨”作用在骨折复位中的影响。揭示三踝骨折的“筋束骨”的机理是解决其手法复位技术的关键。结合张禹等[15]对旋后-外旋型IV度损伤三踝骨折生物力学机理研究成果分析，通过三踝骨折移位规律及复位方法的“筋束骨”的解剖基础与生物力学机理的深入研究，可以进一步揭示三踝骨折手法复位的生物力学机理，为临床研究提供了新思路。

旋后-外旋型三踝骨折治疗中重点，是恢复冠状面与水平面筋骨结构的稳定性,而中医“筋束骨”的概念就是韧带、肌肉、皮肤等软组织包绕束缚骨头的运动。外固定治疗方案较好的发挥了踝关节本身的“筋束骨”作用，配合跟骨结节、内踝上方约12～15 cm处胫骨内侧面后缘、第一跖骨颈内侧三处打入的3枚克氏针，此种结构可以对踝关节整体维持一个牵引力，并将距骨维持在良好的位置，为踝关节提供了一个整体的稳定。对于内、外、后局部移位的骨块，选用半针穿透骨皮质，然后将针尾固定于连接杆上的方法进行固定，若骨折块较小时根据复位及稳定情况可不需要固定。此种治疗方案充分发挥了软组织的束缚骨骼的作用，使骨骼在冠状位及水平位相对稳定，以“筋束骨”的理念来指导术后康复，符合最新BO手术治疗原则。特别是距骨倾斜纠正主要取决于内外侧韧带的修复时间，由于外固定架具可调节性，踝关节的相对制动利于内外韧带的修复，故较内固定治疗时间更短，疗效也更明显。

在处理相关的此型骨折时，术者应该反复衡量内外固定的利弊，谨慎做出相关治疗方案。但外固定治疗旋后-外旋型三踝骨折有着不可忽视的其独特治疗优势，可以也应该充分得到医学工作者的重视。

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[15]张禹，刘志成，成永忠，等．旋后外旋型踝关节损伤有限元模型的建立与力学分析[J].医用生物力学，2012,27(3):282-288.

（收稿：2015-10-26修回：2016-04-20）

（责任编辑韩 慧）

Clinical Retrospective Study on Treating Supination-Eversion Trimalleolar Fractures with External Fixation

CHEN Cheng,CHENG Yong-zhong,HOU Wang-yang,et al.Department of Trauma,Wang-Jing Hospi⁃tal of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing（100102），China

OjectiveTo analyzed retrospectively the effects of treating supination-eversion trimalleolar frac⁃tures with internal fixation or external fixation were analyzed retrospectively.MethodsFifty five patients with supination-eversion rotation trimalleolar fractures were in⁃vestigated and analyzed retrospectively.The scores of ear⁃ly symptoms and signs,the inclination of the talus,and AO⁃FAS scores of postoperative function were studied and ana⁃lyzed to evaluate the treatment effects in 27 patients withinternal fixation and 28 patients with external fixation.ResultsBoth methods of treatment showed obvious cu⁃rative effect.At 3,6 and 12 weeks after surgery，the scores of early symptoms and signs with external fixation were 11.71±2.02，8.64±1.73，4.71±2.12 better than those of 18.81±2.17，12.81±3.00，10.30±2.20 with internal fix⁃ation(P=0.0001),and the recovery angle of inclination of the talus was 2.858±2.325 of the external fixation,bet⁃ter than 3.847±2.070 of internal fixation(P=0.027).But at 3 days and 6 weeks after surgery the recovery angle of inclination of the talus and AOFAS scores of postoperative function showed no significant difference.

ConclusionThe method of treating supination-eversion trimalleolar fractures with external fixation is reli⁃able and practical showing a unique advantage.

External fixation;trimalleolar fractures;supination-eversion;tendon bone

R683.42

A

1007-6948(2016)03-0238-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.008

2013年国家自然科学基金面上项目（81273785）；2012年北京市科技委员会首都十大危险疾病科技成果推广项目（Z121100005512013）

中国中医科学院望京医院创伤一科（北京 100102）

成永忠，E-mail:bless518@139.com