硬化萎缩性苔藓并发局限性硬皮病1例并文献复习

冉立伟，兰　东，贾红侠

硬化萎缩性苔藓并发局限性硬皮病1例并文献复习

冉立伟，兰东，贾红侠

目的 探讨硬化萎缩性苔藓（LSA）并发局限性硬皮病（LoS）的临床表现、组织病理学特点及诊断，提高对本病的认识，更好地理解硬皮病的疾病谱。方法 分析1例LSA并发LoS的临床表现及组织病理特点，复习相关文献并进行讨论。结果 患者全身皮损进行性增多无痛痒5年余。2年前初次就诊时明确诊断为LSA，治疗后皮损仍进行性增多，且硬化。此次就诊时皮肤科检查：躯干、四肢散在或密集粟粒至黄豆大瓷白色、略带光泽的扁平丘疹，部分萎缩、硬化；四肢、左手足片状或带状暗红色硬化性斑，部分皮损上有瓷白色扁平丘疹。初次就诊时背部皮损组织病理检查结果显示符合LSA。此次就诊时左小腿皮损组织病理检查结果符合LSA并发硬皮病。结合临床表现和组织病理检查结果，诊断为LSA并发LoS。 结论 该例LSA并发LoS的患者临床过程、临床表现和组织病理学改变表明，硬皮病可能是谱系性疾病，或许可以认为LSA是浅表性硬皮病。

硬化萎缩性苔藓；硬皮病，局限性

冉立伟

硬化萎缩性苔藓（lichen sclerosus et atrophicus, LSA）和局限性硬皮病（localized scleroderma，LoS）病因和发病机制尚不明确。迄今为止，国内未检索到初诊为LSA而若干年后LSA并发LoS的文献报道，国外亦少见报道。本文报告1例初诊为LSA，2年后发展为LSA并发LoS的患者，分析其临床及组织病理学特点，并复习相关文献。

1　临床资料

患者女，12岁，汉族。因全身皮损进行性增多不伴痛痒5年余就诊。患者于5年多前无明显诱因左侧上下肢、肩背部出现点状白色丘疹，无明显自觉症状。2年前初次就诊我院，皮肤科检查：左侧上下肢、肩背部散在或密集粟粒至黄豆大瓷白色、略带光泽的扁平丘疹，可有融合，部分皮损轻度萎缩、硬化，呈带片状排列（图1）。皮损行组织病理检查，当时诊断为LSA。给予薄芝片、维生素E口服，外用糠酸莫米松乳膏、维A酸乳膏等治疗。皮损进行性增多、硬化，为进一步治疗再次就诊。病程中患者精神、睡眠、食欲尚可。

体格检查：一般情况良好。全身浅表淋巴结未触及增大。皮肤科检查：躯干、四肢散在或密集粟粒至黄豆大瓷白色、略带光泽的扁平丘疹，可有融合，部分轻度萎缩、硬化；四肢、左手足片状或带状暗红色硬化性斑，部分皮损上散在或密集粟粒至豌豆大瓷白色扁平丘疹；均以左侧躯体为主（图2）。

实验室及辅助检查：血、尿、粪常规正常；肝、肾功能正常；感染4项：梅素螺旋体抗体、丙型肝炎抗体、艾滋病毒抗体、乙型肝炎表面抗原均（-）；C-反应蛋白13.0 mg/L（正常值0.0～10.0 mg/L）；免疫球蛋白G 34.9 g/L（7.51～15.6 g/L）；红细胞沉降率15.0 mm/1h（0.0～20.0 mm/1h）；抗核抗体（ANA）谱组合：ANA 颗粒型1:1 000并纺锤体型1:3 200，抗SS-A、抗SS-B、抗RNP、抗SM、抗Scl-70、抗着丝点抗体等均阴性。心电图正常；胸部正侧位X线片正常；腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

图1　硬化萎缩性苔藓并发局限性硬皮病患者初次就诊时皮损

图2　硬化萎缩性苔藓并发局限性硬皮病患者距初诊2年后皮损进展情况

2年前初次就诊时患者背部皮损组织病理检查示：表皮角化过度，变薄，基底细胞灶状液化变性；真皮乳头明显均一化、硬化，可见散在噬黑素细胞，浅层血管周围少量淋巴组织细胞浸润（图3a）；组织病理改变符合LSA。此次就诊时左小腿皮损组织病理检查示：表皮角化过度，表皮变薄，表皮突变平、消失，基底细胞灶状液化变性；真皮乳头明显均一化、硬化，可见散在噬黑素细胞，真皮中下层胶原纤维明显增厚，排列紧密，呈玻璃样改变，大多与皮肤表面平行排列，血管周围稀疏淋巴组织细胞浸润（图3b，3c）；病理改变符合LSA并发硬皮病改变。诊断：LSA并发LoS。治疗：给予薄芝片、维生素E、青霉胺等治疗。现仍在随访观察中。

图3　硬化萎缩性苔藓并发局限性硬皮病患者初次就诊时背部和此次就诊时小腿皮损组织病理（HE染色）

2　讨论

LSA是病因尚未明确的慢性炎症性皮肤黏膜疾病，特征性损害为境界清楚的瓷白色硬化性丘疹和斑块，晚期可形成白色萎缩斑；硬皮病是以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织的纤维化或硬化，最后发生萎缩为特点的疾病[1]。硬皮病主要是真皮网状层胶原的炎症、纤维化及硬化，但有的患者可向上累及真皮乳头层，或向下累及脂肪层，甚至深达筋膜。故有学者认为硬皮病在组织学上呈谱状，LSA可以认为是发生在真皮乳头层的浅表性硬皮病，而嗜酸性筋膜炎可以认为是发生在筋膜的深在性硬皮病[2]。

本例患者初次就诊时临床表现和组织病理检查符合LSA，但2年后就诊在LSA皮损或非皮损区出现LoS改变。取左小腿其上有密集瓷白色扁平丘疹的暗红色硬化性斑行组织病理检查，组织病理学上既有LSA典型改变，诸如基底细胞灶状液化变性以及明显均一化、硬化的真皮乳头，又有LoS特征性改变，诸如真皮中下层胶原纤维明显增厚、排列紧密、呈玻璃样改变。尽管有文献报道有些LoS皮损同一张切片上可出现LSA和LoS组织病理学改变，或者LSA并发LoS而两者皮损出现在不同部位，但是本例的独特之处在于，其临床过程、临床表现和组织病理改变更加鲜明地表明硬皮病可能是谱系性疾病，或许可以认为LSA是浅表性硬皮病，而且本例病变由浅入深，由局限分布至泛发，这在国内尚属首次报道。

Lutz 等[3]在一项前瞻性多中心研究中对76例硬斑病患者进行为期1年8个月的研究，最终有38%的患者发生外阴LSA，显著高于正常对照（P＜0.001），尤以斑片状硬斑病患者为著（45%），提出硬皮病是谱系性疾病。还有一些个案报道支持硬皮病的谱系性，认为LSA与LoS同属硬皮病疾病谱[4-8]。Kreuter 等[9]发现LoS患者发生LSA的风险显著高于普通人群（比数比18.1，P＜0.0001），提出LoS患者应当注意有无并发LSA的可能。国外报道的这些病例为LSA并发LoS，而两者皮损出现在不同部位，或同一皮损既有LSA又有LoS，或先有LoS而后出现LSA，少见类似本例患者临床过程的报道，亦即先有LSA，之后在LSA皮损或非皮损区并发LoS，亦罕有类似本例患者完整的先后两次就诊的临床病理资料。

国内亦有数例关于LSA并发LoS的报道[10-13]，或者为LSA并发LoS而两者皮损出现在不同部位，或者为同一皮损既有LSA又有LoS，均为一次就诊资料。国内尚无初诊为LSA而若干年后表现为LSA并发LoS的报道。

还有研究支持LSA和LoS同属硬皮病疾病谱。Lis-Święty等[14]报道1对同卵双生双胞胎姐妹发生LSA并发LoS，均在10岁时起病，1例患者初为线状硬皮病，另1例患者初为点滴状硬斑病，皮损进展慢，她们在19岁时均又发生外阴LSA，故而认为LSA和LoS之间有密切关系，基因可能为其发病机制之一。Kakizaki 等[15]对1例四肢LoS 6年后腹部出现LSA的女性患者研究发现，免疫组化证实LoS皮损和LSA皮损真皮成纤维细胞骨膜蛋白、MMP-7及MMP-28（均有促进纤维化的作用）表达均阳性，提出这两种不同的硬化性皮肤病存在共同的发病机制。Rose等[16]报道1例LSA并发LoS的患者发病2年前曾患莱姆病，并治疗过，认为虽然博氏疏螺旋体感染在LSA和LoS发病机制中的作用研究结果报道不一，但可能是因为不同地域博氏疏螺旋体感染的流行情况不同，提出LSA和LoS的发病可能与博氏疏螺旋体感染有关。

总之，虽然LSA和LoS发病机制不详，但越来越多的学者认同二者同属硬皮病疾病谱，而LSA是浅表性硬皮病。本例有助于更好地理解硬皮病疾病谱，今后还需要进一步的研究以更好的阐明这些疾病的发病机制。

[1] 赵辨. 中国临床皮肤病学[M]. 南京: 江苏科学技术出版社, 2010:1064,814.

[2] 朱学骏, 涂平. 皮肤病的组织病理诊断 [M]. 北京: 北京医科大学出版社, 2001:1046,167.

[3] Lutz V, Francès C, Bessis D, et al. High frequency of genital lichen sclerosus in a prospective series of 76 patients with morphea: toward a better understanding of the spectrum of morphea [J]. Arch Dermatol, 2012, 148(1):24-28.

[4] Blaya B, Gardeazabal J, de Lagrán ZM, et al. Patient with generalized guttate morphea and lichen sclerosus et atrophicus [J]. Actas Dermosifi liogr, 2008, 99(10):808-811.

[5] Carneiro S, Ramos-e-Silva M, Russi DC, et al. Coexistence of generalized morphea and lichen sclerosus et atrophicus mimicking systemic disease [J]. Skinmed, 2011, 9(2):131-133.

[6] Virdi SK, Kanwar AJ. Generalized morphea, lichen sclerosis et atrophicus associated with oral submucosal fi brosis in an adult male [J]. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 2009, 75(1):56-59.

[7] Yasar S, Mumcuoglu CT, Serdar ZA, et al. A case of lichen sclerosus et atrophicus accompanying bullous morphea [J]. Ann Dermatol, 2011, 23(Suppl 3):S354-359.

[8] Kar BR, Dash K. Co-existence of Lichen Sclerosus et Atrophicus and Morphoea Along Lines of Blaschko [J]. Indian J Dermatol, 2014, 59(1):77-79.

[9] Kreuter A, Wischnewski J, Terras S, et al. Coexistence of lichen sclerosus and morphea: a retrospective analysis of 472 patients with localized scleroderma from a German tertiary referral center [J]. J Am Acad Dermatol, 2012, 67(6):1157-1162.

[10] 孙兰, 王翠彦, 王明, 等. 硬化萎缩性苔藓并发硬斑病1例 [J]. 临床皮肤科杂志, 2013, 42(2):104-105.

[11] 李光, 齐淑贞, 姜文华, 等. 硬化萎缩性苔藓合并局限性硬皮病一例 [J]. 国际皮肤性病学杂志, 2008, 34(4):209-210.

[12] 袁静, 姚卫锋, 陈洪, 等. 硬化性萎缩性苔藓合并硬斑病1 例 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2013, 27(4):423.

[13] 曾雪, 谢勇, 渠涛, 等. 沿Blaschko 线分布的硬化性萎缩性苔藓合并局限性硬皮病1 例 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2011, 25(8):623-624,628.

[14] Lis-Święty A, Mierzwińska K, Wodok-Wieczorek K, et al. Coexistence of lichen sclerosus and localized scleroderma in female monozygotic twins [J]. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2014, 27(6): e133-136.

[15] Kakizaki A, Fujimura T, Furudate S, et al. Immunohistochemical Similarities between Lichen Sclerosus et Atrophicus and Morphea: A Case Study [J]. Case Rep Dermatol, 2015, 7(1):39-45.

[16] Rose AE, Boyd KP, Meehan SA, et al. Lichen sclerosus et atrophicus [J]. Dermatol Online J, 2013, 19(12):20714. .

（本文编辑耿建丽）

Lichen sclerosus et atrophicus co-existing with localized scleroderma: a case report and literature review

RANLi-wei，LANDong，JIAHong-xia
DepartmentofDermatologyandVenereology,JingxiCampus,BeijingChaoYangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing 100043,China

Objective To investigate the clinical manifestations, pathological features and diagnosis of lichen sclerosus et atrophicus (LSA) co-existing with localized scleroderma (LoS), so as to raise the awareness of the disease and better understand the spectrum of scleroderma. Methods A case of LSA co-existing with LoS was reported. The clinical data and histopathological features of the case were analyzed. The relevant literatures were reviewed while the discussions were conducted. Results The patient was introduced to our department because of a more than 5-year history of progressive increasing skin lesions over the whole body which without pain or itch. Two years ago, the patient was fi rst diagnosed as LSA in our department. The skin lesions responded poorly to treatment, which progressively increased and became harden. In the last visit, physical examination showed separate or dense, from millet to soybean in diameter, porcelain white, slightly sheen and flat papules which partially atrophied and harden over the trunk and extremities; sheet or band-like, dark red and sclerous patches on which porcelain white and fl at papules could be seen over the extremities, left hand and foot. In the fi rst visit, the histopathology of the skin lesions on the back showed correspondence to diagnosis with LSA. In the last visit, the histopathology of the skin lesions on the left calf showed correspondence to diagnosis with LSA co-existing with scleroderma. According to the clinical data and histopathological features, the patient was diagnosed as LSA co-existing with LoS. Conclusion The clinical processes, clinical manifestations and pathological features of the case more clearly indicated that scleroderma might be a spectrum of disorder and perhaps LSA could be considered as superfi cial scleroderma.

Lichen sclerosus et atrophicus；Scleroderma, localized [J Pract Dermatol, 2016, 9(3):161-164]

R593.25

A

1674-1293(2016)03-0161-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160301

100043北京，首都医科大学附属北京朝阳医院西区皮肤科（冉立伟，兰东，贾红侠）

冉立伟，副主任医师，医学博士，研究方向：皮肤组织正常细胞、肿瘤细胞以及银屑病的基础研究和皮肤病理，E-mail:wlbrlw@163.com

（2015-11-21

2015-12-30）