经阴道三维超声评价卵巢储备功能的临床价值

毛书霞，强也，张玫玫，李宏波，马云飞

(南京中医药大学附属医院，南京210029)



经阴道三维超声评价卵巢储备功能的临床价值

毛书霞，强也，张玫玫，李宏波，马云飞

(南京中医药大学附属医院，南京210029)

目的 探讨经阴道三维超声评价卵巢储备功能的临床价值。方法 选择不孕症患者90例，其中卵巢储备功能下降45例[DOR组，血清促卵泡刺激素(FSH)≥10 IU/L]、卵巢储备功能正常45例(对照组，FSH<10 IU/L)。同步经阴道三维超声进行定量检测，检测指数包括窦卵泡数(AFC)、卵巢3D体积(OV)、卵巢间质动脉峰值流速(PSV)、卵巢间质动脉血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管血流指数(VFI)，并分析上述指标与FSH的关系。结果 DOR组AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI均低于对照组(P均<0.01)。Pearson相关分析显示，AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI与FSH均呈负相关(r分别为-0.58、-0.55、-0.53、-0.34、-0.29、-0.27，P均<0.01)；选择相关性最高的AFC进一步拟合分析，结果发现AFC与FSH呈幂相关(r2=0.665，P<0.01)。结论 经阴道三维超声定量检测指标与血清FSH水平均呈负相关，可用于评价卵巢储备功能。

卵巢储备功能；经阴道三维超声；促卵泡刺激素

卵巢储备是指卵巢内存留卵子的质量和数量，是衡量女性生育潜能的重要标志，可间接反映卵巢功能[1]。美国疾病预防控制中心辅助生育协会指出，卵巢内存留卵子的质量、数量下降可导致卵巢储备功能减退(DOR)。而DOR是助孕结局不良的重要因素，在女性不孕中约占10%[2]，因DOR行试管婴儿助孕者活产率为40%～50%。因此，及早评估卵巢储备功能至关重要。目前，评估卵巢储备功能的方法主要是生化检测及卵巢影像学检查，生化检查主要是临床性激素水平测定，包括基础促卵泡刺激素(FSH)、 基础抗苗勒管激素(AMH)、 抑制素因子B等。以FSH最常用，可反映卵巢功能，但无法评估卵巢形态学方面异常；后两者因检查费用较高尚未普及。超声检查安全、无创、直观，是卵巢影像学检查的优选方法，二维超声可客观评价卵巢形态学改变，但无法提供定量指标。近年来随着三维超声的迅速发展，使其形态学上的指标得以量化，其诊断价值日益受到临床认可。本研究探讨经阴道三维超声定量检查评估卵巢储备功能的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3～5月在南京中医药大学附属医院生殖医学科就诊的不孕症患者90例，均符合《妇产科学》(第7版)中的诊断标准[3]。纳入标准：已婚育龄期妇女，年龄20～40岁，有不孕史。排除标准：①双侧或单侧卵巢切除者；②盆腔炎急性发作者；③近期使用性激素类药物者；④卵巢有囊肿或其他位性疾病者；⑤多囊卵巢者。根据入组超声检查FSH水平示卵巢储备功能下降者45例(DOR组，FSH≥10 IU/L)、卵巢储备功能正常者45例(对照组，FSH<10 IU/L)。DOR组年龄(31.20±3.38)岁，对照组年龄(30.60±3.86)岁，两组比较P>0.05。

1.2 检查方法 所有患者在经期2～4天(闭经者除外)行阴道超声检查，采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腔内容积探头频率5～9 MHz(兼具二维和三维扫查功能)，检查前嘱患者排空膀胱，平卧位，双腿屈曲。将套有无菌安全套的探头送入阴道，常规行二维超声进行预扫，观察双侧卵巢结构，测定双侧卵巢内直径2～9 mm的窦卵泡个数(AFC)。二维下获取卵巢最大径切面后，在能量多普勒叠加下，启动3D模式进行容积扫描，扫描结束后，选择Volume Analysis手动方法，每旋转30度进行一次卵巢边界描记，共旋转6次，重建获得卵巢3D体积(OV)。继续点击Volume Histogram获取卵巢血流定量参数，包括卵巢间质动脉血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管血流指数(VFI)，将结果导入工作站留存并分析记录。同时选择卵巢较粗大间质动脉测量卵巢间质动脉峰值流速(PSV)。最后统计分析时AFC取双侧卵巢的窦卵泡总数之和，OV、PSV、VI、FI、VFI取双侧卵巢的平均值。

2 结果

2.1 两组超声检查相关指标比较 见表1。

表1 两组超声检查相关指标比较

注：与对照组比较，*P<0.01。

2.2 FSH与超声检查各指标的关系 Pearson相关分析发现，血清FSH水平与OV、AFC、PSV、VI、FI、VFI均呈负相关(r分别为-0.55、-0.58、-0.53、-0.34、-0.29、-0.27，P均<0.01)。对照组FSH 为(6.53±1.86) IU/L, DOR组FSH为(32.23±33.32) IU/L。

选取与FSH相关性最强的AFC进一步分析，通过曲线拟合的方式，分析比较线性、对数、二次方、三次方、倒数、指数及幂模型下，AFC与FSH的r及P值，结果发现，当使用幂方程拟合AFC与FSH相关性时，相关度最高(r2=0.665，P<0.01)，明显优于线性相关(r2=0.330，P<0.01)。见图1。

图1 AFC与FSH的关系

3 讨论

卵巢储备是衡量女性生育潜能的重要标志，DOR在女性不孕中约占10%，近年来随着女性生育年龄的延迟、内外环境影响等诸多因素，越来越多女性因卵巢储备功能降低导致不孕。2011年欧洲人类胚胎与生殖学会的博洛尼亚共识指出，卵巢储备功能下降(AFC<7个或AMH<1.1 ng/mL)可导致卵巢低反应性，其临床妊娠率较低[4]。正确评估卵巢储备功能可为后续临床能否妊娠提供可靠信息。既往评估卵巢储备功能主要依赖于临床激素水平检查，无法获取卵巢形态学方面信息，且临床指标的单独使用有其局限性[5，6]。常规二维超声局限性在于无法提供定量指标。近年来三维超声评估卵巢储备功能成为研究热点，可使卵巢影像学评估指标量化，为临床提供重要参考信息。

窦卵泡数AFC指直径2～9 mm的原始卵泡个数，可作为反映卵巢储备功能的独立预测指标[7]，超声可实时、动态监测AFC。Jayaprakasan等[8]将AFC正常界值定为>10个(双侧)，本研究发现正常组2例患者双侧AFC之和<10个，分别为8、9个，余43例均≥10个，与国外报道相符。当双侧AFC之和平均≤5.2个时预示卵巢储备下降，即卵巢低反应[9]；Muttukrishna等[10]以AFC≤5为诊断界值，预测卵巢功能减退的敏感性为89%。本研究DOR组AFC明显低于正常组，双侧AFC之和均≤7个，45例DOR患者中66.7%(30/45)AFC≤5个；24.4%(11/45)AFC为6个；8.9%(4/45)AFC为7个，与博洛尼亚共识中AFC预测DOR的诊断标准相一致。因此认为，AFC≥10个时卵巢储备功能正常，AFC≤7个预示卵巢储备功能下降。

既往二维超声无法获取卵巢定量体积，三维超声获得卵巢体积直观、准确、定量[11]。基础状态下卵巢体积减小，说明原始卵泡少，卵巢功能减低。Gibreel等[12]认为，OV<3 cm3提示卵巢储备功能降低，临床妊娠率亦较低。本研究对照组OV均>3 cm3；DOR组82.2%(37/45)OV≤3 cm3，7例DOR患者OV>3 cm3，其原因可能与这7例DOR患者FSH水平略高于正常值、储备功能降低轻微、卵巢功能代偿性尚可有关，故体积尚未明显缩小。因此，三维定量指标OV亦可评估卵巢储备功能。

卵巢功能与卵巢血供密切相关，三维定量血流参数VI、FI、VFI显示卵巢血流灌注，结合间质动脉峰值流速PSV，可用来评估卵巢功能。VI表示组织内血管的密集程度，FI代表三维扫描时间内红细胞的数量，VFI为VI与FI两者乘积。王伟群等[13]、Younis等[14]研究表明，卵巢血流信号减少与卵巢储备功能下降有关。本研究DOR组PSV、VI、FI、VFI 均低于对照组，提示其血流灌注低于对照组。以PSV 10 cm/s为诊断界值[15]，DOR组42例患者PSV均<10 cm/s。DOR患者卵巢血流灌注欠佳，VI、FI、VFI均值为1.60%、23.41、0.43，明显低于对照组均值(6.49%、29.82、2.09)。与张利华等[16]报道一致。说明血流定量指标评估卵巢功能有一定价值。卵巢体积、窦卵泡数、卵巢血流灌注等是反映卵巢储备功能的重要指标[17]。

本研究证实，三维超声定量参数OV、AFC、PSV、VI、FI、VFI与临床FSH水平均呈负相关，相关度AFC>OV>PSV>VI>FI>VFI，且AFC与FSH呈幂相关。三维超声定量指标AFC、OV、PSV、VI、FI、VFI可用于评价卵巢储备功能,为临床提供重要参考价值。

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江苏省中医院院级课题面上项目(Y16027)。

殷立平(E-mail: yinliping003@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.36.018

R711.75

B

1002-266X(2016)36-0056-03

2016-06-10)