肛门直肠周围脓肿的病原菌分布及耐药性分析

张学诚，张力方，王书君

(1承德医学院附属医院，河北承德067000；2承德市妇幼保健院)



肛门直肠周围脓肿的病原菌分布及耐药性分析

张学诚1，张力方2，王书君1

(1承德医学院附属医院，河北承德067000；2承德市妇幼保健院)

目的 分析肛门直肠周围脓肿(简称肛周脓肿)的病原菌分布及其耐药性。方法 选择肛周脓肿患者300例，收集其脓液标本。对脓液标本行细菌鉴定及药敏试验，分析病原菌分布与细菌耐药性。结果 300例份标本中，共分离出病原菌488株，其中革兰阴性菌340株、革兰阳性菌116株、真菌32株。革兰阴性菌中，大肠埃希菌最多(232株)，其次为肺炎克雷伯菌(40株)、奇异变形杆菌(24株)、鲍曼不动杆菌(16株)、铜绿假单胞菌(11株)。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌最多(72株)，其次为屎肠球菌(10株)、粪肠球菌(10株)、表皮葡萄球菌(9株)、溶血葡萄球菌(8株)。真菌中，白色念珠菌、光滑假丝酵母菌最多(各12株)，其次为热带假丝酵母菌(8株)。大肠埃希菌超广谱β-内酰胺酶检出率为68.5%(159/232)，肺炎克雷伯菌为60.0%(24/40)。耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌检出率为72.2%(52/72)，表皮葡萄球菌为55.6%(5/9)，溶血性葡萄球菌为62.5%(5/8)。大肠埃希菌对美罗培南的敏感性最高(96.6%)，其次为亚胺培南、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦(分别为92.2%、87.5%、87.5%)；对环丙沙星的耐药性最高(71.6%)。肺炎克雷伯菌对阿米卡星的敏感性最高(90.0%)，其次是头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦(均为85.0%)；对头孢噻肟的耐药性最高(42.5%)。3种葡萄球菌对利奈唑胺和万古霉素的敏感性均为100%，金黄色葡萄球菌对复方新诺明和氯霉素的敏感性分别为94.4%、93.1%，表皮葡萄球菌对利福平的敏感性为88.9%。鲍曼不动杆菌对头孢曲松、头孢噻肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药性均为93.7%，铜绿假单胞菌对上述药物的耐药性均低于鲍曼不动杆菌。结论 肛周脓肿的病原菌以肠杆菌科为主，各病原菌对临床常用抗菌药物的敏感性差别较大，应根据药敏试验结果合理用药。

肛门直肠周围脓肿；病原菌；抗菌药物；耐药性

肛门直肠周围脓肿(简称肛周脓肿)是指肛门、肛管及直肠周围深部软组织急性感染所形成的脓肿，可严重影响患者的生活质量。目前对于肛周脓肿多采用切开引流结合抗菌药物治疗[1]。由于抗菌药物滥用，病原菌易发生变异，导致耐药菌株不断出现，传统经验性抗菌药物治疗效果并不满意[2]。本研究对肛周脓肿患者脓液标本的病原菌分布及药物敏感性进行分析，旨在为合理应用抗菌药物提供依据。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择2013年1月～2014年6月在承德医学院附属医院拟行切开引流术的肛周脓肿患者300例，男205例、女95例，年龄21～89(48.6±6.9)岁。所有患者经体格检查、腔内超声或MRI检查诊断为肛周脓肿，且符合《2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》中的诊断标准：①寒颤、高热、乏力等全身症状，脓腔位于肛提肌以上间隙；②直肠镜可见肛窦充血、肿胀；③肛管壁饱满，可有触痛；④既往无肛周脓肿手术史，无肛门形态及功能异常；⑤脓肿内口位于肛门后侧。排除标准：①结核、外伤或异物等特异性肛周脓肿者；②黏膜已有穿破者；③合并心、脑、肝、肾等脏器疾病者；④过敏、瘢痕体质、妊娠及哺乳者。

1.2 脓液标本病原菌检测 患者肛门局部消毒后行切开引流术，采用注射器穿刺抽取脓液2～5 mL，注入无菌管中。配用基包括血琼脂平板、巧克力琼脂平板及中国蓝琼脂平板，35 ℃培养24～48 h。选择纯培养及优势生长的菌株，采用全自动微生物分析仪及配套的鉴定卡进行病原菌鉴定。结果显示，300例份标本中共分离出病原菌488株，其中革兰阴性菌340株(69.7%)、革兰阳性菌116株(23.8%)、真菌32株(6.6%)。革兰阴性菌中，大肠埃希菌最多(232株，47.5%)，其次为肺炎克雷伯菌(40株，8.2%)、奇异变形杆菌(24株，4.9%)、鲍曼不动杆菌(16株，3.3%)、铜绿假单胞菌(11株，2.3%)、阴沟肠杆菌(9株，1.8%)及其他(8株，1.6%)。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌最多(72株，14.8%)，其次为屎肠球菌(10株，2.0%)、粪肠球菌(10株，2.0%)、表皮葡萄球菌(9株，1.8%)、溶血葡萄球菌(8株，1.6%)、链球菌属(5株，1.0%)、其他(2株，0.4%)。真菌中，白色念珠菌、光滑假丝酵母菌最多(各12株，2.5%)，其次为热带假丝酵母菌(8株，1.6%)。

1.3 病原菌药物敏感性检测 病原菌检测完成后，选择纯培养及优势生长的菌株进行药敏试验。应用纸片扩散法对分离出的肠杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌)、葡萄球菌(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌)、非发酵革兰阴性菌(鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌)行药敏试验。结果见表1～3。超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测采用头孢硝噻吩纸片法，结果显示大肠埃希菌ESBLs检出率为68.5%(159/232)，肺炎克雷伯菌为60.0%(24/40)。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检测采用头孢西丁纸片法，结果显示金黄色葡萄球菌MRS检出率为72.2%(52/72)，表皮葡萄球菌为55.6%(5/9)，溶血性葡萄球菌为62.5%(5/8)。

表1 脓液标本大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌抗菌药物敏感性和耐药性结果

表3 脓液标本鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌抗菌药物敏感性和耐药性结果

2 讨论

肛周脓肿可发生于任何年龄段，以20～40岁居多[3]。肛周脓肿的病原菌主要包括需氧菌和厌氧菌，大多数是两者混合感染[2,4]。切开引流术可取得良好治疗效果，但手术治疗的同时应配合使用相应抗菌药物[5，6]。故掌握肛周脓肿脓液病原菌分布及其耐药性对抗菌药物的应用具有重要指导作用。本研究结果显示，肛周脓肿的病原菌是革兰阴性菌与革兰阳性菌的混合感染，以革兰阴性菌为主，与相关研究[2,4,7，8]结论一致。而伍静等[9]研究显示，肛周脓肿病原菌全部为革兰阴性菌，未检出革兰阳性菌；可能与不同地区的感染特点、微生物实验室分离技术及鉴定经验的差异以及样本量不同有关。本研究结果还发现，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物、阿米卡星、β-内酰胺类联合酶抑制剂的敏感性较高，对三代头孢菌素耐药严重；鲍曼不动杆菌对几种常用的抗菌药物耐药性均较高，尤其对头孢曲松、头孢噻肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药性均超过90%；而铜绿假单胞菌对上述药物的耐药性均低于鲍曼不动杆菌。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对复方新诺明和氯霉素的敏感性均高于60%，未检出对万古霉素、利奈唑胺耐药的葡萄球菌属。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是肛周脓肿病原菌中最常见的产ESBLs菌种。本研究中，大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感性较高，其次为阿米卡星、β-内酰胺类联合酶抑制剂，与近年文献[10，11]报道基本一致。大肠埃希菌对临床常见抗菌药物的耐药性普遍高于肺炎克雷伯菌，可能与其更易出现变异及多重耐药有关。研究显示，碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)检出率呈上升趋势[12]。本研究显示，肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的耐药性分别达到25.0%和20.0%，提示其耐药情况不容乐观。而肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药性高于大肠埃希菌，可能与临床医师用药习惯有关。目前推荐联合用药治疗CRE感染，如碳青霉烯类联合阿米卡星。总之，肠杆菌科细菌的高耐药性提示应提高临床标本的送检率，及时进行微生物检验和药敏试验，严格根据病原菌药敏试验结果制定合理的用药配伍方案[13]。

本研究三种葡萄球菌对利奈唑胺和万古霉素的敏感性均为100%。金黄色葡萄球菌是革兰阳性菌中检出率最高的病原菌，其对复方新诺明和氯霉素的敏感性分别为94.4%、93.1%，而对沙星类抗菌素(如环丙沙星、左氧氟沙星)、氨苄青霉素及红霉素的耐药性则均高于50%，临床用药价值欠佳，与2014年我国CHINT细菌耐药性检测数据基本一致[14]。提示随着菌种的变异及抗生素的不合理应用，葡萄球菌属对常规一线抗菌药物的耐药性逐渐升高[15]。虽然体外药敏试验结果显示其对万古霉素和利奈唑胺的敏感性较高，但仍应严格监控其耐药性变化；临床治疗中应根据患者具体的感染程度及其药敏试验结果，给予针对性的个体化治疗方案，减少耐药菌株的出现。本研究中，鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌为非发酵菌中检出率较高的菌株，鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、碳青酶烯类、阿米卡星、三代头孢菌素类及沙星类药物的耐药性均较高，而铜绿假单胞菌对上述抗菌药物的耐药性均低于鲍曼不动杆菌。翟如波等[10]对4 066株病原菌进行分析，结果显示铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南和美罗培南的耐药性均低于30%，而本研究结果显示铜绿假单胞菌对上述药物的耐药性为18.2%～27.3%，故临床可采用上述抗菌药物治疗铜绿假单胞菌感染。

综上所述，肛周脓肿的病原菌以肠杆菌科为主，各病原菌对临床常用抗菌药物的敏感性差别较大，应根据药敏试验结果合理用药。

[1] 甄曙光.旷置疗法治疗肛周脓肿的研究进展[J].江西中医药,2008,39(1):73-74.

[2] 何琳.肛周脓肿细菌感染的病原菌分布及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2012,22(11):2452-2454.

[3] 曹传敏,高秋霞,邢国良,等.一次性根治术治疗肛周脓肿528例体会[J].河北医学,2009,15(4):459-460.

[4] 陈富军,李刚,骆川云,等.肛管直肠周围脓肿的细菌培养及药敏分析[J].结直肠肛门外科，2013，19(1):31-33.

[5] 刘畅.改良一期手术治疗高位复杂性肛周脓肿疗效观察[J].山东医药,2014,54(24):68-69.

[6] 商义,张才全,何德才.切开双挂线引流术治疗高位后蹄铁型肛周脓肿30例[J].山东医药,2010,50(18):108-109.

[7] 康振华,许向锋.140例肛周脓肿患者的病原菌培养及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(11):2449-2451.

[8] 李永海,叶伟明,刘远成,等.肛周脓肿脓液细菌培养和药敏试验结果分析[J].中医药临床杂志,2015,27(4):549-551.

[9] 伍静,刘洪,杨春梅,等.135例肛周脓肿患者脓液中常见病原菌的分布及药敏分析[J].华西药学杂志,2014,29(6):733-734.

[10] 翟如波,李云慧,孙跃岭,等.4 066株病原菌分布及耐药性检测结果分析[J].中华试验和临床感染病杂志,2015,9(4):478-481.

[11] Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Piperaki E, et al. Treating infections caused by carbapenemase-producing enterobacteriaceae[J]. Clin Microbiol Infect, 2014,20(9):862-872.

[12] Hu F, Chen S, Xu X, et al. Emergence of carbapenem-resistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai, China[J]. J Med Microbiol, 2012,61(1):132-136.

[13] 谢杰斌,陈荣,郑晨果，等.肛周脓肿细菌谱及药敏变化特点[J].中华医院感染学杂志,2013,23(1):95-96,149.

[14] 胡付品,朱德妹,汪复,等.2014年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2015,15(5):401-410.

[15] 宋新江,张利萍,严水根,等.肛周脓肿病原学特征的调查分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(22):5038-5040.

承德市科技支撑计划项目(201422032)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.40.021

R657.1

B

1002-266X(2016)40-0064-03

2016-05-31)