视网膜大动脉瘤1例临床分析

2016-12-01 05:44:53张沧霞杨来庆
中国中医眼科杂志 2016年3期
关键词:光凝右眼瘤体

张沧霞,杨来庆,王 超

视网膜大动脉瘤1例临床分析

张沧霞,杨来庆,王超

玻璃体积血;视网膜大动脉瘤;手术;激光

患者,女,69岁,农民。主因右眼突发视物不见1周于2015年11月2日就诊。既往高血压病史4年余,口服药物血压控制正常。眼部检查:视力:右CF,左0.6;双眼晶状体混浊,右眼玻璃体积血3级,眼底不清(图1);左眼:视盘边界清颜色可,血管走行可,视网膜无出血、渗出、色素变动、玻璃膜疣等,黄斑中心凹反光未见。初步诊断:右眼玻璃体积血原因待查,双眼年龄相关性白内障,高血压病。收入院,完善相关检查,拟行右眼白内障超声乳化+玻切+探查术。

术中经过:2015年11月5日球后神经阻滞麻醉下行右眼白内障超声乳化+玻切+光凝+IOL植入术。术中切除玻璃体浓密积血,见黄斑区无出血渗出,黄斑下方约4 PD大小视网膜下出血灶,视网膜浅脱离,视盘颞下2 PD处视网膜表面出血、渗出,颞下动静脉血管部分遮蔽、隐没,其远端、近端未遮蔽部分无闭塞、迂曲扩张等改变。视网膜下出血灶/浅脱离区激光,能量150 mw,曝光时间0.1s,光斑反应3级。补充诊断:右眼息肉状脉络膜病变(PCV)?视网膜大动脉瘤?术中、术后告知患者及家属:(1)择期进一步行FFA、OCT检查以明确诊断;(2)病情进展需补充光凝、抗VEGF治疗、PDT治疗;(3)再次玻璃体视网膜手术等可能。术后诊疗情况:术后常规局部抗菌素、激素、散瞳剂应用。出院时右眼情况:视力0.3;眼压13 mm Hg;IOL位正,视盘颞下视网膜前出血部分吸收,视网膜下出血未见明显吸收,周围激光斑适当,视网膜在位。嘱其随诊。2015年12月17日复查:右眼视力0.6,矫正1.0;眼压16 mm Hg;颞下方视网膜表面及视网膜下出血明显吸收,于出血灶上缘颞下动脉第一分支前可见圆形囊样膨出(图2),FFA动脉早期视盘颞下动脉第一分支前圆形高荧光;随造影时间延长颞下方荧光遮蔽区内未见荧光渗漏(图3)。明确诊断:右眼视网膜大动脉瘤。

讨论

视网膜大动脉瘤多在视网膜中央动脉2、3级分支处发生,较大的视网膜大动脉瘤又称孤立性大动脉瘤,Robertson〔1〕1973年首次详细描述该病,以后国内外均有报道〔2-3〕,本病好发于60~70岁左右,女性多于男性,多单眼发病,双眼发病者10%〔4〕,常伴高血压、动脉硬化、高血脂、血管炎及心血管疾病等基础病。其发病机制尚不清楚,因组织学发现血管壁变薄或纤维化,伴玻璃样变、出血或巨噬细胞浸润,有时伴胆固醇结晶,多认为其病理机制可能为高血压动脉硬化时视网膜动脉血管内的平滑肌纤维逐渐被胶原纤维替代,动脉内膜及中膜纤维组织增生,致动脉管壁不规则增厚、管腔狭窄、管径变细、失去弹性,血压升高促使血管壁扩张膨出而形成。

视网膜大动脉瘤分为三期〔5〕:稳定期,眼底除动脉瘤外,无其它征象;代偿失调期,瘤壁及周围毛细血管扩张,血浆漏出,部分病例有血管破裂,引发出血;愈合期,动脉瘤机化萎缩。大多数就诊病例为代偿失调期患者。由于动脉瘤体相对较大,动脉压力较高,动脉壁破坏往往导致较大范围出血、渗出、视网膜水肿,严重者出血可进入视网膜下、视网膜内或穿越内界膜进入玻璃体腔。临床对本病的漏诊误诊率较高,处于稳定期诊断不难,但此期患者一般无任何自觉症状;代偿失调期视网膜大动脉瘤突然破裂、出血并累及黄斑时,视力骤然下降,如此时就诊易误诊为其他出血性视网膜疾病。

本例术前已除外眼外伤、增生性糖尿病视网膜病变、高血压性视网膜病变、Terson综合征、血液病、肿瘤、Coats病等,术中探查除外了视网膜静脉阻塞、血管炎、玻璃体后脱离牵拉视网膜血管破裂、视网膜裂孔、湿性年龄相关性黄斑变性(w-AMD)等,因第3分支以内的大动脉瘤破裂出血往往累及黄斑,极易误诊为w-AMD、PCV,更应注意鉴别。对于有高血压、动脉硬化的老年女性突发不明原因或其他病因不能解释的玻璃体积血、未累及黄斑区的视网膜出血、视网膜下出血,重点考虑PCV和视网膜大动脉瘤。FFA是确诊的关键,本病FFA特点为动脉瘤体呈囊状、梭状或粟粒状高荧光,位于发病的动脉干上,随动脉同步充盈,而AMD、PCV出现的强荧光位于视网膜下新生血管附近,形态多样化;OCT也可帮助鉴别。本例玻璃体积血3级,仅见红光反射,眼底不能窥见,术前未行FFA,术中探查仍不能第一时间明确诊断,遂将可疑诊断、进展、转归、进一步检查、诊治方案及时充分告知,密切随诊,便于适时完善相关检查,尽早明确诊断,指导治疗,提高预后效果。

图1 眼底彩照示玻璃体积血3级;

图2 眼底彩照示视网膜表面及视网膜下出血吸收后见颞下动脉第一分支前圆形囊样膨出;

图3 FFA示颞下动脉第一分支前圆形高荧光;

图4 FFA示颞下动脉第一分支前未见异常荧光,提示大动脉瘤萎缩。

视网膜大动脉瘤的治疗目前尚有争议。因动脉瘤可有血栓形成、瘤壁纤维化、体积变小而自然消退的自愈倾向,无症状者一般不做处理,仅观察;伴黄斑水肿、渗出危及中心凹、瘤体搏动/出血增加者绕瘤体光凝治疗;如果出血量较大或黄斑区出血,应积极光凝;合并严重玻璃体积血者手术联合激光治疗〔6-7〕。激光治疗的目的是封闭动脉瘤及周围扩张的毛细血管床,抑制动脉瘤的通透性,制止渗漏,防止动脉瘤破裂,促进瘤体萎缩,同时促进视网膜出血及水肿吸收,改善视力。光凝方法亦有不同见解,有学者认为瘤体及周围均应施行光凝;一般认为直接光凝大动脉瘤有一定危险性,可能引起瘤体破裂而致大出血,也可造成瘤体远端动脉闭锁,引起动脉供养区视网膜缺血,故只在瘤体周围光凝;对于视网膜大动脉瘤伴发黄斑水肿、黄斑区硬性渗出严重影响视力的,单纯激光治疗难以有效提高视力,可以应用抗血管内皮生长因子(抗VEGF)联合治疗〔8〕。本例术中光凝仅环绕视网膜下出血/视网膜浅脱离区,确诊后继续随访3个月,右眼视力0.6,矫正1.0,FFA提示视网膜大动脉瘤进入愈合期(图4),出血、渗出逐渐吸收,考虑大动脉瘤破裂加速瘤体组织纤维化进而萎缩,故未补充瘤体及瘤体周围视网膜光凝以减少对视野影响;因病变未累及黄斑中心凹,预后视力良好,效果满意。

[1]Robertson DM.Macroaneurysm of the retinal arteries[J].Ophthalmology,1973,77:5567.

[2]Xu L,Wang YX,Jonas JB.Frequency of retinalm acroaneurysm s in adult Chinese:the Beijing Eye Study[J].Br J Ophthamlol,2007,91(6):840-841.

[3]GuyerDR.Retina-Vitreous Macula[M].Philadelphia:WB SaundersCompany,1999:383-389.

[4]张惠蓉.眼底病激光治疗[M].北京:人民卫生出版社,2012:187. [5]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:2395.

[6]王建民,马景学,叶存喜,等.非外伤性玻璃体大量积血的病因分析[J].中国实用眼科杂志,2006,24(1):100-103.

[7]田汝银,张国明,唐松,等.视网膜大动脉瘤合并玻璃体积血的手术疗效[J].国际眼科杂志,2012,12(7):1390-1391.

[8]Pichi F,Morara M,Torrazza C,et al.Intravitreal bevacizumab for macular complications from retinal arterial macroaneurysms[J]. Am J Ophthalmol,2013,155(2):287-294.

R774.1

B

1002-4379(2016)03-0199-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.017

河北医科大学沧州中西医结合临床医学院,沧州061001

张沧霞,E-mail:czxiaxia@126.com

猜你喜欢
光凝右眼瘤体
掩其右眼
腹主动脉瘤腔内修复术后瘤体直径及体积变化的随访研究
广州医药(2023年9期)2023-10-24 02:47:54
掩其右眼
视野(2023年18期)2023-10-22 14:30:13
糖尿病视网膜病变黄斑水肿采用雷珠单抗和光凝治疗的效果分析
左眼右眼
小读者(2019年24期)2020-01-19 01:51:38
复明片治疗糖尿病视网膜病变视网膜光凝术后临床观察
《牛阴茎乳头状瘤的外科治疗》图版
视网膜光凝治疗糖尿病视网膜病变的护理体会
体表软组织巨大神经纤维瘤的手术治疗
瘤体刮除骨水泥填充治疗膝关节周围骨巨细胞瘤的疗效分析
西南军医(2015年3期)2015-04-23 07:28:26