延长留置导尿时间在减少尿道下裂术后尿瘘中的作用

马海峰+李春雷+董晓松+叶辉+彭旭

【摘要】 目的 评价尿道下裂术后延长留置尿管时间在减少尿道下裂术后尿瘘中的作用。方法 106例采用Duckett尿道成形术（59例）及Snodgrasss尿道成形术（47例）治疗尿道下裂患儿， 术后采用双盲法分为A组和B组， 每组53例。A组术后2周拔除导尿管， B组术后6周拔除导尿管， 比较两组拔管后尿瘘的发生情况。结果 术后随访1年， A组术后出现尿瘘8例， B组术后出现尿瘘2例， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 尿道下裂术后6周拔除尿管较术后2周拔出尿管， 可有效地减少尿瘘的发生。

【关键词】 尿道下裂；尿瘘；留置导尿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.097

尿道下裂术后尿瘘形成一直是困扰着小儿泌尿外科医师的难题， 如何减少尿瘘的发生提高手术成功率一直是临床工作的难题。本文选取采用Duckett尿道成形术及Snodgrass尿道成形术治疗尿道下裂患儿106例， 通过术后2周和6周拔除导尿管， 比较两种拔管时间下术后尿瘘发生情况， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本文选取2011年3月～2013年6月106例采用Duckett尿道成形术（59例）及Snodgrass尿道成形术（47例）治疗尿道下裂患儿， 均为中段型和近端型， 年龄2～5岁， 平均年龄3.6岁。采用双盲法将患儿分为A组和B组， 每组53例。A组平均年龄3.4岁， B组平均年龄3.7岁。两组患儿均在2周出院， 本研究取得医院伦理委员会同意。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。根据矫正阴茎下弯后尿道口退缩位置， 可将尿道下裂分为[1]：远端型（阴茎头型、冠状沟型、阴茎远端1/3）、中段型（阴茎中、近端1/3）、近端型（阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型）。普遍认为这种分型能够准确地反映尿道下裂的严重程度。

1. 2 方法

1. 2. 1 59例采用Duckett尿道成形术 距冠状沟1.0 cm环切包皮内板， 将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部。通过横断阴茎腹侧尿道板并尽量剥除腹侧纤维组织矫正阴茎下弯， 其中27例还行阴茎背侧白膜紧缩术使阴茎完全伸直。59例患儿矫正阴茎下弯后需要成型的尿道长度为3.0～3.5 cm， 包皮岛状皮瓣的宽度为1.2～1.5 cm， 横截阴茎背侧包皮内外板交界处皮肤， 分离出供应其血运的血管蒂， 形成岛状皮瓣， 缝合成管状并转至阴茎腹侧代尿道。

1. 2. 2 47例采用Snodgrass尿道成形术 距冠状沟1.0 cm环切包皮内板， 将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部。尽量剥除腹侧纤维组织矫正阴茎下弯， 其中23例还行阴茎背侧白膜紧缩术使阴茎完全伸直。在尿道板两侧做平行切口， 深及海绵体浅层， 绕尿道口做U型切口， 尿道板中线纵切， 将尿道板卷管形成新尿道， 成型的尿道长度为2.5～3.0 cm， 取阴茎背侧带血管蒂的肉膜瓣覆盖成型的尿道。留置8～10号尿管引流尿液。手术均由一名手术经验丰富的小儿外科医生完成。

1. 2. 3 术后给予所有患儿二代头孢抗生素预防感染， A组留置尿管2周拔出尿管后出院。B组术后2周带尿管出院， 教会家长平时如何挤压尿管， 保持尿管通畅， 鼓励患儿多饮水， B组术后6周拔除尿管。如果尿管堵塞， 就近医院行尿管冲洗， 避免剧烈活动及外伤。出院后无需口服抗生素。

1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 术后随访1～2年， 平均随访1.5年。尿道狭窄10例， 发生率为9.4%；10例发生尿瘘， 尿瘘发生率9.4%。A组中术后出现尿瘘8例， 发生率为15.1%；感染4例。B组中术后出现尿瘘2例， 发生率为3.8%；感染3例。两组尿瘘发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。A组尿瘘发生在术后2周拔除尿管后， 有阴茎阴囊交界处及阴茎体切口有瘘口。 B组尿瘘发生在术后2周， 发生在阴茎阴囊交界处及阴茎体处， 其中有1例尿外渗经过通畅导尿管， 局部碘伏涂擦术后6周拔除尿管后， 尿瘘愈合。A 组8例尿瘘中有2例合并尿道狭窄， 经过尿道扩张后再次留置尿管4周， 狭窄解除， 但尿瘘未愈合。所有尿瘘都经6个月后行尿瘘修补术， 其中1例修补后再次出现尿瘘， 第二次行尿瘘修补术后痊愈。

2. 2 Duckett术尿瘘发生率为8.5%（5/59）， Snodgrass术尿瘘发生率为10.6%（5/47）。两组术式尿瘘发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

尿瘘是尿道下裂术后最常见的并发症， 发生率在15%～ 30%[2]， 其发生率已经成为评价手术效果的一个重要指标， 因此降低尿瘘的发生率是提高尿道下裂手术成功率的关键。尿瘘发生的主要原因是做尿道成形术的材料， 血液供应差， 局部组织缺血、坏死、感染。也有因为尿道狭窄、尿液引流不通畅而增加了切口张力， 使其裂开及尿道覆盖层次少等原因。大部分尿瘘在术后第一次排尿时出现， 也有小瘘出现较晚者。一般尿瘘多发生在冠状沟及尿道吻合口处， 如阴茎根部。发现尿瘘后不要急于处理， 待手术后6个月以上局部皮肤瘢痕软化， 血液供应重建后再修复， 而且小尿瘘尚有自愈的可能。

既往大多数小儿泌尿外科医生接受尿道下裂术后10～14 d拔除导尿管[3]。本研究发现尿瘘形成主要是在术后12～14 d， 由于局部水肿吻合口愈合不强， 拔除尿管后尿液对吻合口的冲击从而形成尿瘘。通过延长术后拔除导尿管的时间， 可以有利于尿道壁和周围组织炎症反应和水肿消退， 减少尿外渗， 利于度过尿道瘢痕期， 从而减少尿瘘的发生。另外， 通过延长拔管时间可以使新成形的尿道内有更好的支撑， 与阴茎更好地融合为一体， 有利于减少尿道发生成角和扭曲[4-7]， 减少尿道狭窄的发生， 使尿流通畅， 进一步避免了尿瘘的发生。而且对一些小的尿瘘， 延长尿管的留置时间， 可以重新愈合。有些学者会担心， 延长留置尿管的时间是否会增加了术后感染的风险。通过以上两组术后感染率的对比， 延长留置尿管时间， 并没有增加感染的情况出现。目前使用的尿管都是硅胶材质， 组织反应性小， 通过保持引流的通畅， 良好的尿管固定， 适当的应用抗生素， 延长留置尿管时间并不会增加感染风险。临床中发现， 部分术后的患儿术后饮水少， 术后长时间卧床， 导致由尿管刺激而形成的膀胱分泌物， 沉淀在膀胱底， 逐渐堵塞尿管， 导致尿管周围漏尿， 是术后感染的诱因。因此， 术后对难以饮水的患儿采用静脉补液， 适当的床上活动是避免尿管堵塞的关键。临床中有3例患儿分别在术后第7、10、11天尿管脱落， 气囊中的生理盐水完全消失， 分析原因， 硅胶材质有一定的亲水性， 大部分水可通过硅胶气囊渗出导致尿管脱落。总结经验， 本文分别在术后7、14、21 d抽出气囊中剩余的液体， 重新注入相应的液体（6号尿管注入1 ml， 8号及10号尿管注入3 ml液体）。关于注入液体的成分， 有报道显示， 注入生理盐水会因为水分的吸收， 氯化钠形成结晶， 堵塞尿管气囊， 导致剩余液体无法放出而尿管不能拔出。本文选择无菌蒸馏水作为注入的液体， 无此类事情发生。

尿道成形术中管形岛状皮瓣的血运也是影响尿瘘形成的重要因素。如果皮瓣血运差可以导致吻合口愈合不良形成尿瘘， 应尽可能避免术中损伤岛状皮瓣的血管， 保证吻合口出皮瓣血运良好。术前贫血患儿应先纠正其贫血状态， 术中注意监测患儿血氧的变化等。术后7～8 d拆除伤口敷料较好， 如果过晚拆伤口敷料也会使尿道血运受到影响。术者操作的熟练程度， 吻合技术也是尿道下裂手术成败的关键， 是尿道下裂手术成功的可靠保障。

综上所述， 尿道下裂术后6周拔除尿管较术后2周拔出尿管， 可有效地减少尿瘘的发生。

参考文献

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[收稿日期：2016-06-07]