显微外科技术联合外固定支架在移位性跟骨关节内骨折中的应用效果

李 博，张 林

（西安医学院第二附属医院骨科，西安 710038）

显微外科技术联合外固定支架在移位性跟骨关节内骨折中的应用效果

李 博，张 林

（西安医学院第二附属医院骨科，西安 710038）

目的：探讨显微外科技术联合外固定支架在移位性跟骨关节内骨折中的应用效果。方法：2011年1月～2016年1月选择在我院诊治的移位性跟骨关节内骨折患者60例，根据入院顺序分为观察组与对照组各30例，对照组给予显微外科手术治疗，观察组在对照组治疗的基础上在术后给予外固定支架治疗，观察两组预后与并发症发生情况。结果：所有患者都顺利完成手术，术中无严重并发症发生；观察组术后1个月的切口感染、骨髓炎、植入物疼痛、肌腱损伤等并发症发生情况明显少于对照组，所有并发症都对症处理后好转。观察组术后1个月跟骨Bohler角和Gissane角分别为30.59±4.33°和121.49±6.49°，而对照组分别为25.33±3.42°和125.39± 7.13°，在组内与组间对比差异都有统计学意义。观察组与对照组术后1个月的优良率分别为93.3%和70.0%，观察组的优良率明显高于对照组。结论：显微外科技术联合外固定支架在移位性跟骨关节内骨折中的应用能促进Bohler角和Gissane角的恢复，减少术后并发症的发生，从而提高整体预后疗效，有很好的应用价值。

显微外科技术；外固定支架；移位性跟骨关节内骨折；并发症

跟骨是人体最大的跗骨，解剖结构复杂，形状不规则，解剖结构复杂，承载人体45%左右的重量，为此容易发生骨折［1-2］。流行病学调查显示跟骨骨折占全身骨折1.5%左右，75%以上的跟骨骨折为关节内骨折，可累及距下关节，形成移位性跟骨关节内骨折［3-4］。同时由于跟骨特殊的不规则解剖结构、跟骨的复杂关系以及精细的软组织覆盖，骨折后患者经常发生严重的功能障碍和后遗症，对于治疗的要求比较高［5］。手术治疗的目的是恢复跟骨高度、长度和宽度，实施坚强内固定。当前随着微创技术的提高和各种内外固定器械的采用，使得患者的预后有了很大提高［6］。但是手术治疗对于患者有一定的创伤，为此在术后需要配合合适的外固定治疗，特别是外固定支架的应用可允许患者可以进行早期无保护负重和活动，有利于促进患者康复［7-8］。本文具体探讨了显微外科技术联合外固定支架在移位性跟骨关节内骨折中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性研究方法，2011年1月到2016年1月选择在我院诊治的移位性跟骨关节内骨折患者60例，纳入标准：纳入标准：临床明确与术中病理诊断为移位性跟骨关节内骨折，均为单侧患病；均有不同程度的足跟部疼痛，以晨起负重时疼痛明显；单纯保守治疗6个月以上疗效不佳，具有手术指征；患者知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：合并心肝肾异常；恶性肿瘤患者；足跟部曾行手术治疗者。根据入院顺序分为观察组与对照组各30例，两组的性别、年龄、发病位置、发病原因、Sanders分型、病程、体重指数等基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2 手术方法 对照组：给予显微外科手术治疗，采用硬膜外麻醉或腰麻，取侧卧位，使用气囊止血带止血，使用加压螺栓固。C型臂透视下确定手术切口与入路，双针撬拨以恢复关节面，双手挤压恢复跟骨宽度和高度。利用骨膜剥离器在骨膜下进行剥离，形成皮下隧道，插入跟骨解剖钢板，选择加压螺栓辅以垫片加压固定，术毕缝合包扎伤。

观察组：在对照组治疗的基础上在术后给予外固定支架治疗，行三角支撑固定，由内向外进针，连接锁扣安装，同时对碳素棒外固定支架安装，外固定支架以T字形单侧固定。支架两侧先用撑开器撑开，依据跟骨长度矫正翻转，螺钉固定复位关节前后位置，将杆锁孔螺帽旋紧。通过骨螺钉对跟骨体进行牵引，力量逐渐增大，牵引过程中注意纠正跟骨内外翻情况。

所有患者术后常规使用抗生素预防感染3～5d，抬高患肢30°左右以利于下肢静脉回流，循序渐进进行功能锻炼。

1.3 观察指标 （1）术后并发症：观察与记录两组术后6周发生的并发症情况，包括切口感染、骨髓炎、植入物疼痛、肌腱损伤等。（2）跟骨Bohler角和Gissane角：所有患者在术前1d与术后1个月进行跟骨影像学检查，以记录跟骨Bohler角和Gissane角。（3）疗效评定：所有患者术后1个月根据Maryland足部功能评分进行评定，包括疼痛（45分）和功能（55分）等2个维度，优≥90分，良75～89分，可50～74分，差＜50分。所有评分与判定由同一研究组成员协助患者完成，以保证评定方法的一致性。

1.4 统计方法 选择SPSS14.00软件进行分析，计量数据选择x± s表示，对比采用配对t检验或者SNK-q检验；而计数数据采用百分比表示，对比采用卡方分析，统计分析均以P＜0.05为有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况对比 所有患者都顺利完成手术，术中无严重并发症发生。观察组术后1个月的切口感染、骨髓炎、植入物疼痛、肌腱损伤等并发症发生情况明显少于对照组（P＜0.05），不过都可耐受行走，未行关节融合术，对症处理后好转。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况对比（n）

2.2 跟骨Bohler角和Gissane角变化对比 经过测定，观察组术后1个月跟骨Bohler角和Gissane角分别为30.59±4.33°和121.49±6.49°，而对照组分别为

25.33±3.42°和125.39±7.13°，在组内与组间对比差异都有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 疗效对比 术后1个月进行Maryland足部评分系统评定，观察组与对照组的优良率分别为93.3%和70.0%，观察组的优良率明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表3 两组手术前后跟骨Bohler角和Gissane角变化对比（°， ±s）

表3 两组手术前后跟骨Bohler角和Gissane角变化对比（°， ±s）

组别 例数（n） Bohler角术前1d 术后1个月 t P Gissane角术前1d 术后1个月 t P观察组 30 14.32±3.87 30.59±4.33 15.398 ＜0.05 130.29±5.64 121.49±6.49 9.114 ＜0.05对照组 30 14.11±4.14 25.33±3.42 9.114 ＜0.05 130.24±6.13 125.39±7.13 5.092 ＜0.05 t 0.114 6.398 0.056 4.598 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 两组术后1个月疗效对比（n）

3 讨论

跟骨骨折是临床上常见骨折，大部分见于高空坠落伤，其中70.0%左右为移位性跟骨关节内骨折。虽然跟骨的重量和宽度使它可以承受很高的张力与应力，但是瞬间的高能量容易导致跟骨长度变短，宽度增加，容易导致距下关节或不平整甚至发生脱位［9］。并且由于跟骨及周围解剖结构复杂，损伤机制和骨折类型复杂，局部软组织薄，使得跟骨骨折的治疗相对困难，对于治疗的要求也比较高［10］。

虽然移位性跟骨关节内骨折的最佳治疗策略仍存有争议，但是随着内固定器械的发展，显微外科手术治疗已经逐渐得到广泛的认可。手术最大的优势在于直视下尽可能使移位的断端达到解剖复位，显著减少了因解剖结构改变导致对功能的影响，而良好的内固定保证了跟骨正常的结构［11］。不过跟骨的解剖结构不规则性、骨折类型复杂多样，使得跟骨骨折对于术后治疗的要求也比较高。应用碳素棒外固定支架结合人工负压引流，可加快患肢处力线恢复，可提升开放性骨折治愈效果［12］。本研究显示术后1个月进行Maryland足部评分系统评定，观察组与对照组的优良率分别为，观察组的优良率明显高于对照组，表明显微外科技术联合外固定支架在移位性跟骨关节内骨折中的应用能促进预后的改善。

跟骨骨折手术常见早期并发症有切口感染、骨髓炎、植入物疼痛、肌腱损伤，切口问题是跟骨骨折术后最常见的并发症，与术前软组织条件、手术时间、术中切口采用高能量电刀烧灼止血、皮瓣长时间过度牵拉情况等有关；而钢板和螺钉突出挤压腓骨长、短肌腱可引起骨髓炎肌腱损伤［13-14］。本研究显示所有患者都顺利完成手术，术中无严重并发症发生。观察组术后1个月的切口感染、骨髓炎、植入物疼痛、肌腱损伤等并发症发生情况明显少于对照组，不过都可耐受行走，未行关节融合术，对症处理后好转。主要在于单边外支架由于不剥离骨膜，减轻了术后肿胀，对骨折创面基本无影响，保持了骨折部位的血供，有利于骨折愈合，有助于患者缩短康复时间，从而减少并发症的发生。而在并发症的预防中，手术一般选择在伤后7-14d，术中足跟部切口线弧度应成钝角、避免成直角，尽量不使用电刀烧灼，对皮瓣的牵拉不宜过重，保证切口皮瓣的良好血供［15］。

由于大部分跟骨骨折发生于青壮年患者或中年患者，骨折后长时间的康复和治疗可给社会及家庭带来巨大的经济负担［16］。手术治疗能重建跟骨的关节面、恢复跟骨的高度和长度，但是对于跟骨Bohler角和Gissane角的恢复有一定的不利影响。研究显示跟骨开放性骨折采用传统钢板内固定治疗会对骨折区域的血液循环产生抑制，使创伤不能迅速愈合，增加创面处理难度［17］。而使用外固定支架的技术则对粉碎性跟骨骨折或伴有软组织损伤的跟骨骨折可取得较好的疗效，对跟骨纵轴短缩的纠正可取得90.0%以上的成功率［18-19］。本研究显示观察组术后1个月跟骨Bohler角和Gissane角分别为30.59±4.33°和121.49±6.49°，而对照组分别为25.33±3.42°和125.39±7.13°，在组内与组间对比差异都有统计学意义，说明外固定支架的应用能促进跟骨Bohler角和Gissane角的恢复。不过由于随访时间较短，大多数创伤性关节炎等并发症发生的时间较晚，因此远期疗效仍有待进一步观察。

总之，显微外科技术联合外固定支架在移位性跟骨关节内骨折中的应用能促进Bohler角和Gissane角的恢复，减少术后并发症的发生，从而提高整体预后疗效，有很好的应用价值。

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Application of microsurgical technique combined with external fixation in displaced intraarticular calcaneal fracture

Li Bo, Zhang Lin
(Orthopaedics Department, The Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical University, Xi'an 710038, China)

Objective To investigate the application effects of microsurgical technique combined with external fixation in displaced intra-articular calcaneal fracture. Methods From January 2011 to January 2016, 60 cases displaced intra-articular calcaneal fracture patients in our hospital were selected for treatment and were equally divided into observation group and control group accorded to the order of admission, the control group were given the microsurgical treatment, the observation group were added the postoperative external fixation based on the control group, observed the prognosis and the incidences of complications in two group. Results All patients were successfully completed surgery and were without serious complications; The postoperative 1 month of complications incidences of wound infection, osteomyelitis, implantation pain and tendon injuries in the observation group were less than that of the control group, All the complications were symptomatic treatment after turn for the better. The postoperative 1 month of Bohler angle and gissane angle in the observation group were 30.59±4.33°and 121.49±6.49 °, while the control group were 25.33±3.42° and 125.39±7.13 ° that compared within group and between groups differences were all statistical significance . The postoperative 1 month of excellent rates in the observation group and the control group were 93.3% and 70%, the excellent rate of the observation group was significantly higher than the control group. Conclusion Microsurgical techniques combined with external fixation in displaced intra-articular calcaneal fractures can promote recovery of Bohler angle and gissane angle, reduce the incidence of postoperative complications, so as to improve the overall prognosis that has very good application values.

microsurgical technique; external fixation; displaced intra-articular calcaneal fractures; complications

R654.3

A

1673-016X（2016）05-0102-04

2016-05-20

李博，E-mail：libo_6880@163.com