胎儿窘迫原因及分娩方式与围产儿结局的相关性

吉莉琴，杨 琳，杜莉华，朱 艳，李慧敏

(陕西省核工业215医院，陕西 咸阳 712000)



胎儿窘迫原因及分娩方式与围产儿结局的相关性

吉莉琴，杨 琳，杜莉华，朱 艳，李慧敏

(陕西省核工业215医院，陕西 咸阳 712000)

目的 探讨足月妊娠临产进入活跃期后胎儿窘迫的原因及采取不同分娩方式时围产儿的结局。方法 回顾性分析了2年内在陕西省核工业215医院分娩的胎儿资料，统计胎儿窘迫发生例数，并根据其最终分娩方式分为剖宫产组和阴道分娩组。分析胎儿窘迫发生的危险因素，比较不同分娩方式胎儿并发症发生率。结果 4 928例胎儿中，发生胎儿窘迫者278例(5.64%)，其中采取剖宫产者162例(58.27%)，采取经阴道分娩者116例(41.73%)；母体、胎儿、胎盘、脐带、羊水和产程为胎儿发生窘迫的危险因素；胎儿窘迫多发生于第一产程(80.9%)，发生率高于第二产程(19.1%)。糖尿量异常可造成加速期和减速期胎儿窘迫发生率增高(χ2值分别为14.057、57.140，均P<0.001)；早破水可使减速期和第二产程胎儿窘迫发生率增高(χ2值分别为16.444、11.735、，均P<0.01)；产程异常可造成最大加速期、减速期和第二产程胎儿窘迫发生率增高(χ2值分别为7.610、26.135、13.318，均P<0.001)。剖宫产组新生儿并发症总发生率明显低于阴道分娩组(χ2=8.603，P=0.003)。结论 初产妇足月妊娠活跃期后出现胎儿窘迫时采取不同分娩方式能够取得良好的围产儿结局，最关键的是早期诊断、正确处理，根据产程进展、胎儿缺氧程度选择合适的分娩方式，才能降低围产儿发病率和死亡率。

胎儿窘迫；原因；分娩方式；围产儿结局；相关性

胎儿窘迫是产科最常见的危及胎儿健康和生命的综合症状，临床上有急性和慢性之分。急性多发生在分娩期，慢性常发生在妊娠期，在临产后常表现为急性胎儿窘迫，可由多种原因引起，胎儿窘迫可导致围产儿死胎、死产、新生儿窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病、死亡等严重并发症。早期诊断，正确处理可降低围产儿发病率和死亡率。本文探讨活跃期后胎儿窘迫原因及不同分娩方式下围产儿结局，旨在提高产科质量。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月1日至2013年12月31日陕西省核工业215医院产科分娩人数4 928人，其中单胎、头位、有阴道分娩指征的足月初产妇临产进入活跃期后(宫口开大3cm)确诊胎儿窘迫的病例共278人，向病人及家属详细交代病情，根据分娩方式分成两组。剖宫产组(观察组)162例，年龄20～35岁，平均年龄(27.67±1.62)岁，平均孕周(39.36±1.70)周；阴道分娩组(对照组)116例，年龄18～38岁，平均年龄(26.78±1.22)岁，平均孕周(38.12±1.02)周，排除标准：发生严重胎儿窘迫处理后未能有效缓解改为剖宫产者。两组产妇在年龄、孕周、一般资料方面比较无显著性差异，具有可比性(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1相关诊断标准

1.2.1.1活跃期诊断标准 临产后宫口开大3～10cm为活跃期，分三期：加速期(宫口扩展3～4cm)，最大加速期(宫口扩展4～9cm)，减速期(宫口扩张9～10cm)[1]。

1.2.1.2胎儿窘迫的诊断标准 ①胎动异常：开始过频，继而减弱，次数减少；②胎心率异常：胎心率持续>160bpm或<110bpm；③羊水胎粪污染：Ⅰ度为浅绿色，Ⅱ度为黄绿色，Ⅲ度为墨绿色；④胎心监护：胎心率基线>160bpm，尤甚>180bpm为胎儿缺氧初期表现；胎心率<110bpm或<100bpm、伴重度变异减速、频繁晚减、基线变异消失、正弦波，提示胎儿缺氧严重，随时可发生胎死宫内[2]。

1.2.1.3新生儿窒息诊断 根据Apgar评分，新生儿出生后1分钟、5分钟、10分钟给予评分，8～10分正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息[3]。

1.2.2治疗

确诊胎儿窘迫时，根据孕妇产程进展，胎儿危急程度，向家属交代病情，签字同意后，剖宫产组积极术前准备，立即手术。阴道分娩组给予宫内复苏(左侧卧位、吸氧、静推葡萄糖、维生素C)，提高胎儿对缺氧的耐受性，同时加强监护，严密观察、宫口开全进入第二产程时尽早结束分娩。

1.2.3资料采集

所有病人由医生或助产士进行阴道(内诊)检查，进入活跃期后绘制产程图。有两种以上因素存在时，记录对胎儿威胁较大因素。分娩时做好新生儿窒息复苏准备工作。分娩后异常新生儿由新生儿科诊断、治疗、随访、记录。

1.2.4观察指标

分析①导致胎儿窘迫的危险因素；②胎儿窘迫在活跃期各阶段及第二产程发生率，比较两组围产儿新生儿窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病、死亡等并发症的发生率。

1.3统计学方法

全部数据使用SPSS 13.0处理，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差别有统计学意义。

2结果

2.1胎儿窘迫发生率的观察

在4 928例胎儿中，发生胎儿窘迫者278例(5.64%)，其中采取剖宫产者162例(58.27%)，采取经阴道分娩者116例(41.73%)。

2.2胎儿窘迫的危险因素分析

将胎儿是否发生窘迫作为因变量，将产妇年龄、孕周、母体状况(是否合并贫血、轻度妊高症、妊娠肝内胆汁淤积症、糖尿病等合并症)、胎儿(是否存在胎儿偏大、母儿血型不合、宫内感染等)、胎盘(是否合并低置胎盘、胎盘早剥、轮状胎盘、膜状胎盘等)、脐带(是否过长、过短、扭转、打结等)、羊水、产程(是否合并产程延长、宫缩过强等)状况作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示母体、胎儿、胎盘、脐带、羊水和产程为胎儿发生窘迫的危险因素(均P<0.05)，见表1。

表 1 胎儿窘迫的相关因素分析

2.3不同产程时胎儿窘迫发生率的观察

225例胎儿窘迫发生于第一产程(80.94%)，53例胎儿窘迫发生于第二产程(19.06%)，第一产程胎儿窘迫发生率显著高于第二产程(χ2=101.517，P<0.001)，见表2。

表2 不同产程胎儿窘迫发生率的比较

Table 2 Comparison of incidence of fetal distress in different labor stage

2.4不同产程发生胎儿窘迫的因素比较

糖尿量异常可造成加速期和减速期胎儿窘迫发生率增高(χ2值分别为14.057、57.140，均P<0.001)；早破水可使减速期和第二产程胎儿窘迫发生率增高(χ2值分别为16.444、11.735、，均P<0.01)；产程异常可造成最大加速期、减速期和第二产程胎儿窘迫发生率增高(χ2值分别为7.610、26.135、13.318，均P<0.001)；而脐带因素、羊水、妊娠期高血压疾病、胎盘因素、胎儿生长受限对胎儿窘迫发生时间无明显影响(均P>0.05)，见表3。

2.5胎儿窘迫不同分娩方式与围产儿结局的关系

剖宫产组新生儿窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病发生率均较高，剖宫产组新生儿总并发症显著高于阴道分娩组(P<0.05)，两组均未发生围产儿死亡，见表4。

表3 不同产程发生胎儿窘迫的因素比较[n(%)]

注：加速期与第二产程比较：aP<0.001，χ2=14.057；减速期与第二产程比较：bP<0.001，χ2=57.140；最大加速期与加速期比较：cP<0.001，χ2=16.444；减速期与加速期比较：dP<0.001，χ2=11.735；第二产程与减速期比较：eP<0.001，χ2=13.318；减速期与加速期比较：fP=0.006，χ2=7.610；第二产程与加速期比较：gP<0.001，χ2=26.135。

表4 胎儿窘迫不同分娩方式与围产儿结局的关系[n(%)]

3讨论

3.1胎儿窘迫相关因素

急性胎儿窘迫是产科危急重症，是胎儿在母体内出现缺氧、酸中毒导致神经系统受损，严重者留有后遗症脑瘫。国内外资料都认为急性胎儿窘迫是多因素综合的结果，本资料研究显示引起胎儿窘迫的原因有母体因素、胎儿因素、胎盘、脐带、羊水因素、产程因素等多种原因(均P<0.05)。这些因素使母体血液含氧量不足，母胎间血氧运输交换障碍，引起胎儿缺氧。其发生率5.64%，略小于杂志报道10.21%[4]。

3.2.不同产程发生胎儿窘迫的相关因素

本研究结果显示，母体、胎儿、胎盘、脐带、羊水和产程为胎儿发生窘迫的危险因素，统计学比较有差异(P<0.05)。可能有以下原因：①本文资料条件设置多；②胎儿窘迫目前检测手段利用不平衡，存在假阳性、假阴性，医务人员判断标准上也有个体差异。

3.3胎儿窘迫发生时间与产程关系

研究显示：随着产程进展，剖宫产组胎儿窘迫发生率逐渐降低，阴道分娩组逐渐升高。这与产程中出现胎儿窘迫时，观察组及时采取手术终止妊娠而对照组宫缩持续时间逐渐延长，宫缩强度逐渐加大，宫腔压力逐渐升高，一过性胎盘血流减少有关[5]。这与第二产程是胎儿的高危时期，产妇宫缩频繁、屏气用气、胎头下降、直接受压、胎盘循环障碍等原因发生酸中毒，胎儿心输出量下降并抑制延髓呼吸中枢有关[6]。对于不同产程中导致胎儿窘迫的具体原因有待于以后的进一步研究。

3.4胎儿窘迫与围产儿发病率

本研究发现，足月妊娠临产活跃期后出现胎儿窘迫时适时剖宫产，围产儿并发症发病率明显降低(P<0.05)。临床上出现急性胎儿窘迫时，原则上应根据产程进展的情况，胎儿缺氧的程度，家属知情同意，采取剖宫产或阴道助产，尽快终止妊娠。传统观点认为阴道分娩是最理想，符合生理的分娩方式，产妇创伤小、恢复快，产道挤压有利于新生儿生后呼吸建立，部分病人及家属难以接受剖宫产。如果宫口近开全或开全，先露部达到坐骨棘水平以下，短时间内能结束分娩，阴道助产分娩仍然是缩短第二产程，快速解决胎儿窘迫的有效措施，在胎儿窘迫中仍占据着不可缺少的地位。否则胎儿随时缺氧加重发生死胎、死产，围产儿发病率、死亡率升高。胎儿窘迫是当前剖宫产指征之一，在一定程度上使产妇受到了较大创伤。实际上，剖宫产术的目的就是保证母婴安全，若没有母婴安全就失去了剖宫产的本来目的，失去了解决高危妊娠分娩问题重要性。有资料表明急性胎儿窘迫至分娩时间在2小时之内者，围产儿预后较佳，正常者达84.40%，围产儿发病率仅15.6%；胎儿窘迫在6小时之内分娩，围产儿发病率比2小时内分娩者高1倍[7]。胎儿窘迫时间越长，围产儿发病率越高。国外资料显示急性胎儿窘迫，一般要在30分钟内终止妊娠，但在我国大多数医院达不到该要求[8]。关于不同产程发生胎儿窘迫具体因素与围产儿并发症的直接相关性，有待临床进一步加大样本进行相关研究。

产科是具有急诊多、夜诊多，病情进展快，预见性差的高风险科室，其工作又关系到国民健康和素质，一旦引起医疗纠纷，所耗费的人力、物力、精力是不可低估的。胎儿窘迫与围产儿预后密切相关，临床上应充分重视。提倡早期诊断，一旦确诊，根据具体情况，采取不同分娩方式，积极有效处理，可降低围产儿发病率，死亡率。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社.2013:178.

[2]Kessous R, Aricha-Tamir B, Weintraub A Y,etal.Umbilical artery peak systolic velocity measurements for prediction of perinatal outcome among IUGR fetuses[J].J Clin Ultrasound, 2014, 42(7):405-410.

[3]陈自励,刘敬,封志纯.新生儿窒息诊断和分度标准建议[J].中国当代儿科杂志,2013,15(1): 1.

[4]刘芳.胎儿宫内窘迫行剖宫产术221例临床分析[J].重庆医学,2012,41(18):1834-1835.

[5]刘芳.胎儿宫内窘迫行剖宫产术221例临床分析[J].中国妇幼健康研究,2012,41(18):1 834-1 835.

[6]陆永萍.胎儿窘迫200例临床分析[J].中国医药指南,2014,12(9):143-144.

[7]Cornudella R S,Adiego I,Lázaro M P,etal.P07.09:Prenatal diagnosis implications and perinatal outcome of fetuses with persistent left superior vena cava(PLSVC)[J/OL].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,4(Suppl 1):222.[2015-12-01].http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.14125/full.

[8]Kaplan A, Forbes M, Bonhoure I,etal.Female genital mutilation/cutting in The Gambia: long-term health consequences and complications during delivery and for the newborn[J].Int J Womens Health,2013,5:323-331.

[专业责任编辑： 李雪兰]

Causes of fetal distress and correlation between delivery mode and perinatal fetus outcomes

JI Li-qin, YANG Lin, DU Li-hua, ZHU Yan, LI Hui-min

(Nuclear Industry 215 Hospital in Shaanxi Province, Shaanxi Xianyang 712000, China)

Objective To study the causes of fetal distress after active labor phase of full-term pregnancy and the perinatal outcomes of different delivery modes. Methods The fetal data within 2 years in Nuclear Industry 215 Hospital in Shaanxi Province were analyzed retrospectively, and the cases of fetal distress were analyzed. The cases were divided into cesarean section group and vaginal delivery group based on final delivery modes. Risk factors of fetal distress were analyzed and the incidence of fetal complications was compared in different delivery modes. Results Among 4 928 cases, 278 cases (5.64%) of fetal distress occurred, among which 162 cases (58.27%) were taken by cesarean section and 116 cases (41.73%) were taken by vaginal delivery. The mother, fetus, placenta, umbilical cord, amniotic fluid and labor stage were the risk factors of fetal distress. Most fetal distress occurred in the first stage with incidence of 80.9%, which was higher than that of the second stage of labor (19.1%). Diabetes abnormalities could lead to the increase of fetal distress occurrence in acceleration and deceleration phase (χ2value was 14.057 and 57.140 respectively, bothP<0.001). Premature rupture of water increased labor fetal distress rate in the deceleration stage and the second stage (χ2value was 16.444 and 11.735, respectively, bothP<0.01). Abnormal birth process could cause maximum increase of fetal distress in acceleration, deceleration stage and the second stage (χ2value was 7.610, 26.135 and 13.318, respectively, allP<0.001). Neonatal complication rate in cesarean section group was significantly lower than that in vaginal delivery group (χ2=8.603,P=0.003). Conclusion For fetal distress after active period in primipara with full-term pregnancy, different delivery modes can help to achieve good perinatal outcomes. The key factors for reducing perinatal morbidity and mortality are early diagnosis, correct treatment and choosing of proper delivery mode based on labor stage and fetal hypoxia degree.

fetal distress; causes; delivery mode; perinatal fetus outcomes; correlation

2015-12-11

吉莉琴(1966-)，女，副主任医师，主要从事妇产科临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.023

R714.2

A

1673-5293(2016)10-1238-04