个体化医学营养治疗对妊娠期糖尿病患者脂代谢的影响

杨丽萍，王慧艳

(南京医科大学附属常州妇幼保健院，江苏 常州 213003)



个体化医学营养治疗对妊娠期糖尿病患者脂代谢的影响

杨丽萍，王慧艳

(南京医科大学附属常州妇幼保健院，江苏 常州 213003)

目的 探讨个体化医学营养治疗对妊娠期糖尿病(GDM)患者脂代谢的影响。方法 选择2013年1月至2013年12月在常州市妇幼保健院128例参加GDM筛查的单胎孕妇，试验组为妊娠期糖尿病组共68例，按患者自愿原则分为G1组33例，给予个体化医学营养治疗(MNT)，G2组35例，给予一般饮食指导；对照组为正常组(N组)60例。比较试验组和对照组孕中期和分娩前的血脂变化。结果 孕中期G1、G2组治疗前血脂水平总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、游离脂肪酸(FFA)、载脂蛋白A/B(APO-A、APO-B)均无明显差异(t值分别为0.10、1.29、1.13、0.22、0.39、1.84、2.35，均P>0.05)，而G1、G2组的TC、TG、LDL-C、FFA水平均较对照组高，差异有统计学意义(t值分别为3.26/3.42，5.63/4.29，2.25/2.55，3.29/3.80，均P<0.05)。在分娩前，G1组血TC、LDL-C、FFA、APO-A、APO-B均比G2组低，差异有统计学意义(t值分别为2.55、2.15、2.26、2.53、3.05，均P<0.05)；G1组与对照组相比，TC、TG、HDL-C无显著性差异(t值分别为0.90、0.50、1.02，均P>0.05)，LDL-C、FFA、APO-A、APO-B均显著增高(t值分别为2.55、2.46、5.63、5.04，均P<0.05)；G2组与对照组相比，TC、TG、LDL-C、APO-A均显著增高(t值分别为3.83、2.58、4.37、2.85，均P<0.05)。结论 个体化MNT能显著改善妊娠期糖尿病患者脂代谢紊乱，对孕妇自身及胎儿围产结局大有裨益。

妊娠期糖尿病；医学营养治疗(MNT)；血脂；脂代谢

随着经济发展和生活方式改变，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)发病率逐渐上升，已经成为威胁母婴健康的严重疾病。医学营养治疗(medical nutrition therapy, MNT)作为妊娠期糖尿病的最基本也是非常重要的治疗方法，也随之彰显出日益重要的地位。前期，国内外学者主要在GDM糖代谢方面进行了大量的研究，近年来GDM患者的血脂代谢也受到越来越多的学者的关注和研究。本研究探讨对GDM孕妇行个体化医学营养治疗对其血脂代谢的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月至2013年12月在常州市妇幼保健院进行正规产前检查并参加GDM筛查的单胎孕妇，不伴有其他妊娠合并症和并发症，孕前无糖尿病、高血压病史，均为轻体力活动，超重妇女即孕前身体质量指数(body mass index，BMI)>25kg/m2则剔除。选取妊娠期糖尿病患者68例为试验组，按患者自愿原则分为G1组33例，给予个体化医学营养治疗，G2组35例，给予一般饮食指导，另选取年龄、孕周与实验组匹配的正常妊娠妇女60例为对照组，所有研究对象签署知情同意书，均同意参加该实验。本研究获医院伦理委员会批准。

妊娠期糖尿病的诊断标准:在妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，75gOGTT的正常值：空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分别小于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任意1点血糖值高于标准者应诊断为GDM。

1.2方法

1.2.1血标本采集

按中华医学会检验分会血脂专家委员会推荐的标准，采血前受试者应处于稳定代谢状态，用BD公司真空采血系统抽取空腹静脉血3mL，1h内35 00r/min离心8min分离血清， -70℃保存，待测总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三脂(trigly ceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、游离脂肪酸(free fatty acid，FFA)、载脂蛋白A/B(Apolipoprotein-A/B)。

1.2.2仪器和试剂

在日立7180全自动生化分析仪上检测，试剂由WAKO公司提供。按中华医学会检验分会血脂专家委员会推荐的血脂测定常规方法测定TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-A、Apo-B、FFA。以上测定均在仪器校准合格、质控(贝克曼多项生化质控血清，高中低3个浓度)在控的情况下进行。

1.2.3两组妊娠期糖尿病患者饮食治疗方法

GDM患者的MNT主要通过限制碳水化合物摄入量，为孕妇提供最佳的营养，促进适当的孕期体重增加，为胎儿正常生长发育提供足够的能量，尽可能地把血糖控制在正常范围内，避免孕妇低血糖和酮症。G1组配餐：孕妇诊断为GDM后，即到孕妇营养门诊由1名营养师进行个体化饮食指导，按照孕妇的身高、体质量、孕周、体力劳动强度计算每天的总能量；轻体力劳动者孕中晚期总能量=理想体质量×30kcal/d+200kcal，以满足胎儿需要，蛋白质供能比为15%～20%，碳水化合物供能比为55%～60%，脂肪供能比为25%～30%，烹调油选用葵花籽油，20g/d。合理的餐次及热量分配：早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐按20%、5%、35%、5%、30%、5%分配，饮食控制3d后监测空腹及餐后血糖，每周到孕妇营养门诊复查，血糖控制满意后改为专人每周电话随访饮食和血糖情况，6～8周后复测血脂，追踪至分娩，期间每4周进行面对面24h膳食调查，要求孕妇做好饮食日记，以确保其按配餐进食，每人发给控油壶以控制食用油的摄入量。G2组仅给予一般饮食指导。

1.3统计学方法

2结果

2.1对照组和试验组孕妇一般情况的比较

对照组、G1组、G2组间比较，年龄、孕前BMI差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

Table 1 Comparison of general situations between two groups of pregnant ±S)

注：▲为对照组与G1组的比较，◆为对照组与G2组比较，▼为G1组与G2组比较。

2.2妊娠期糖尿病孕妇治疗前饮食结构比较

两组GDM孕妇治疗前饮食结构差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组GDM孕妇治疗前饮食结构比较±S)

2.3各组孕妇孕中期治疗前血脂比较

G1组与对照组相比，G1组的TC、TG、LDL-C、FFA均比N组高，差异有统计学意义(均P<0.05)。G2组与对照组相比，G2组的TC、TG、LDL-C、FFA均比N组高，差异有统计学意义(均P<0.05)，结果与G1组一致。G1组与G2组孕中期血脂无明显差异(均P>0.05)，见表3。

表3 两组孕中期治疗前血脂比较±S)

注：▲为对照组与G1组的比较，◆为对照组与G2组比较，▼为G1组与G2组比较。

2.4两组孕妇分娩前(治疗后)血脂比较

G1组在分娩前血TC、LDL-C、FFA、APO-A、APO-B均比G2组低，差异有统计学意义(均P<0.05)。G1组与对照组相比，两组TC、TG、HDL-C无显著性差异(均P>0.05)，而LDL-C、FFA、APO-A均显著增高(均P<0.05)。G2组与对照组相比，TC、TG、LDL-C、APO-A均显著增高(均P<0.05)，而两组HDL-C、FFA、APO-B无显著性差异(均P>0.05)，见表4。

表4 两组GDM孕妇分娩前(治疗后)血脂比较±S)

注：▲为对照组与G1组的比较，◆为对照组与G2组比较，▼为G1组与G2组比较。

3讨论

3.1正常孕妇妊娠期脂代谢的变化和意义

妊娠期一定程度的血脂升高，是胎儿正常发育所必需的，且为妊娠、分娩及产后哺乳准备能量。一方面，孕妇肠道吸收脂肪能力增强，同时随着孕周增加，孕妇体内孕激素和人胎盘生乳素分泌量逐渐增加，以及许多胰岛素抵抗因子增强，导致孕期呈高血脂状态。我们前期对正常妊娠孕24～28周、29～32周、33～36周、37～41周血脂系列指标变化的研究中发现，妊娠中晚期血清TG与FFA水平变化趋势一致，随孕周增加而上升，在分娩前达到最高峰血清；血清HDL-C、APO-A水平和APO-A/APO-B变化趋势一致，随孕周增加而下降；LDL-C和TC水平随孕周增加呈先上升后下降的趋势，在孕晚期37周前达高峰；APO-B在孕中、晚期均变化不明显[1]。

3.2妊娠期糖尿病患者妊娠期脂代谢紊乱的特点及危害

妊娠期间母体内，胎儿消耗葡萄糖等使血糖降低的因素与抗胰岛素作用的激素增多等使血糖升高的因素并存。当体内胰岛素一胰岛素抵抗，瘦素一瘦素抵抗平衡失调，导致糖代谢紊乱，GDM发病。GDM患者由于相对缺乏胰岛素，体内血糖代谢和利用发生障碍，从而导致血浆乳糜微粒及极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)颗粒中TG降解障碍，最终导致血中TG含量升高；由于胰岛素抵抗作用加剧(妊娠期雌激素、孕激素、胎盘生乳素和胰高血糖素、甲状腺素、肾上腺素分泌增加)和胰岛素相对缺乏，胰高血糖素增加，脂肪动员加强，血液游离脂肪酸含量升高，肝脏合成VLDL增多，进一步使TG及VLDL浓度增高，最终出现了脂代谢的失衡。Meta-分析显示，GDM患者与正常妊娠妇女相比，在整个妊娠期TG有均显著升高[2]。

在本研究中，在孕中期，G1组和G2组的TC、TG、LDL-C、FFA均比对照组组高，差异有统计学意义(均P<0.05)，体现出GDM患者存在着明显的脂代谢紊乱。前期，国内外学者主要在GDM糖代谢方面进行了大量的研究，近年来在脂代谢方面的研究被大家日益重视。GDM患者存在明显的脂代谢紊乱，反之脂代谢紊乱亦与GDM的发生有关。高血脂、胰岛素抵抗与妊娠期糖尿病相互作用，恶性循环。高TG在胰岛素作用的靶组织如肝脏、肌肉中，过度沉积通过抑制胰岛素及葡萄糖输送和外周葡萄糖的利用促进胰岛素抵抗，加重脂毒性，抑制胰岛细胞分泌功能。王蕴慧等[3]研究报道，胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)与BMI、TG、LDL-C呈正相关，而与胆固醇、HDL-C无明显相关性。控制变量BMI后，胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment-insulinresistance，HOMA-IR)与TC、TG及LDL-C仍存在正相关，说明IR增加的孕妇常伴有TC、TG及LDL-C水平的升高。

高脂血症亦与多种不良妊娠结局相关。Ferriols等[4]通过回顾性分析来探讨妊娠期血脂水平与不良妊娠结局的关系，发现TC和TG的过度升高增加了子痫前期、妊娠糖尿病和早产的发病率，并指出血脂水平的过度升高使妊娠风险维持在高水平，需严格控制血脂水平。母体脂代谢的控制可以改善妊娠结局。另外，学者们研究发现高脂血症孕妇巨大儿发生率显著升高[5-7]。在血脂各项指标与妊娠结局的研究中，TG成为近年来的热点。高TG可能是巨大儿发生的独立危险因素，GDM孕妇血脂异常时巨大儿发生率显著高于血脂正常的孕妇[7]。TG升高亦是发生早产、胎膜早破、子痫前期、胎儿低血糖、高胆红素血症等母婴并发症的主要因素[6]。

GDM孕妇的血脂代谢紊乱亦可对其孕妇自身产生较多危害，产后发展为2型糖尿病及发生心血管疾病的风险增加。Lekva等[8]对300名孕妇进行了一项为期5年的前瞻性研究，探讨GDM孕妇和非GDM孕妇在妊娠期及以后5年的糖代谢、血脂异常和动脉程硬化程度的差异。结果发现GDM妇女与非GDM的孕妇相比，有较高的心血管疾病风险，表现为明显升高的脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)即更高的动脉硬化程度和更严重的血脂异常(高TG、高HDL-C)。

3.3个体化营养治疗对妊娠期糖尿病患者脂代谢紊乱的改善作用

2013年美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)出版的糖尿病医学营养治疗指南里就提出了个体化MNT的理念，指出任何类型的糖尿病及糖尿病前期的患者都需要依据治疗目标接受个体化MNT，在熟悉糖尿病治疗的营养师指导下完成更佳。制订MNT方案时，需考虑患者的具体需求、是否愿意改变及做出改变的能力[9]。本研究中，为探讨个体化MNT对GDM患者脂代谢的影响，G1组患者一旦确诊为GDM，即由专业的营养师按照孕妇的身高、体质量、孕周、体力劳动强度计算每天的总能量，并合理分配三大营养素的供能比：蛋白质15%～20%，碳水化合物供能比为55%～60%，脂肪供能比为25%～30%，指导餐次及热量分配：早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐，按20%、5%、35%、5%、30%、5%分配。并及时地了解治疗效果，监测血糖。饮食控制3d后监测空腹及餐后血糖，每周到孕妇营养门诊复查，血糖控制满意后改为专人每周电话随访饮食和血糖情况，6～8周后复测血脂，追踪至分娩，期间每4周进行面对面24h膳食调查，要求孕妇做好饮食日记，以确保其按配餐进食，每人发给控油壶以控制食用油的摄入量。前期我们研究分析了常州地区GDM孕妇膳食摄入情况，发现GDM孕妇孕期膳食结构的不合理性主要表现为动物性食物摄入增多、蛋白质中豆类蛋白构成比的减少、脂肪中动物脂肪的构成比增多、饱和脂肪酸摄入量增多和多不饱和脂肪酸供能比减少[10]。为体现出个体化医学营养治疗原则，使GDM孕妇易于接受，本研究选用价格中等的以不饱和脂肪酸为其主要成分葵花籽油作为烹调油。

G2组不愿意配合个体化医学营养治疗，仅给予一般饮食指导，仅仅指导患者注意饮食控制，控制体重增长速度，适当运动，少食甜食及高脂、高热量食物如油炸食品。而未具体到各种食物的种类和分配。血糖监测亦不如G1组那么具体、及时。结果显示，两组GDM患者在治疗前即孕中期的血脂水平无明显差异，通过个体化MNT，G1组在分娩前血TC、TG、LDL-C、FFA、APO-A、APO-B均比G2组低，差异有统计学意义(均P<0.05)。且G1组与对照组相比，G1组的两项重要的血脂指标TC、TG与对照组无明显差异。反观G2组与N组的比较，G2组的TC、TG、LDL-C、FFA、APO-A均比对照组高，更进一步体现出MNT对GDM血脂代谢紊乱的改善作用。本研究的分组方法是依据GDM孕妇自愿原则，相对具有一定的偏倚，因为选择积极干预的孕妇是依从性较好的人群，可能影响研究结果，故具有一定的局限性。我们在今后的研究中将进一步提高个体化MNT的可操作性与接受度，进一步推广和宣传GDM的相关知识，使得越来越多的孕妇能关注和重视GDM，积极主动参与到GDM的治疗中来，能更容易地接受个体化MNT这一基本治疗方法。

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[专业责任编辑： 马良坤]

Effect of individual medical nutrition therapy on lipid metabolism in patients with gestational diabetes mellitus

YANG Li-ping, WANG Hui-yan

(Changzhou Maternity and Children Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Changzhou 213003, China)

Objective To investigate the effect of individual medical nutrition therapy (MNT) on lipid metabolism of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Totally 128 singleton pregnant women who participated in GDM screening were selected in Changzhou Maternity and Children Health Care Hospital from January to December in 2013. Test group including 68 cases of GDM was divided into G1 group (33 cases) with individual MNT and G2 group (35 cases) with general diet guidance. Control group was normal group (N Group) with 60 cases. Blood lipid changes in the test group and control group were compared in the second trimester stage and before delivery phase. Results During the second trimester, there was no significant difference in TC, TG, HDL-C, LDL-C, FFA and A/B (APO-A、APO-B) between G1 and G2 groups before treatment(tvalue was 0.10, 1.29, 1.13, 0.22, 0.39, 1.84 and 2.35, respectively, allP>0.05). And in G1 and G2 groups, the serum levels of TC, TG, LDL-C and FFA were higher than those in the control group with statistically significant differences (tvalue was 3.26/3.42, 5.63 /4.29, 2.25/2.55 and 3.29/3.80, respectively, allP<0.05). Before delivery, the serum levels of TC, LDL-C, FFA, APO-A and APO-B in G1 group were lower than those in G2 group, and the differences were statistically significant (tvalue was 2.55, 2.15, 2.26, 2.53 and 3.05, respectively, allP<0.05). There was no significant difference in serum levels of TC, TG and HDL-C between G1 and N group (tvalue was 0.90, 0.50 and 1.02, respectively, allP>0.05), but the serum levels of LDL-C, FFA, APO-A and APO-B in G1 group were higher than those in N group (tvalue was 2.55, 2.46, 5.63 and 5.04, respectively, allP<0.05). The serum levels of TC, TG, LDL-C and APO-A of G2 group were higher than those of N group, and the differences were statistically significant(tvalue was 3.83, 2.58, 4.37 and 2.85, respectively, allP<0.05). Conclusion Individual MNT for GDM patients can effectively reduce and regulate serum lipid levels, which brings great benefit to GDM patients and fetus.

gestational diabetes mellitus (GDM); medical nutrition therapy (MNT); serum lipid; lipid metabolism

2016-05-23

江苏省常州市科技局计划资助项目(编号20102006)

杨丽萍(1982-)，女，主治医师，硕士，主要从事产科工作。

王慧艳，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.020

R714.2

A

1673-5293(2016)10-1227-04