胰泌素增强MRI对胰腺外分泌功能诊断的系统评价和Meta分析

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胰泌素增强MRI对胰腺外分泌功能诊断的系统评价和Meta分析

边 云1，2BIAN Yun杨学东2YANG Xuedong盛 彧1SHENG Yu方 旭1FANG Xu李 骁1LI Xiao王 莉1WANG Li陆建平1LU Jianping

作者单位
1. 第二军医大学长海医院放射科 上海200434 2. 解放军第411医院放射科 上海200081

目的 系统评价胰泌素增强MRI胰胆管成像（S-MRCP）诊断胰腺外分泌功能的准确性。资料与方法 采用计算机检索Cochrane图书馆、Medline、EMbase、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、EBSCO、Ovid、Springer、中国知网（CNKI）、万方和维普数据库1997年1月—2013年12月国内外公开发表的关于S-MRCP评估胰腺外分泌功能的相关文献。由2名高年资影像科医师按照纳入及排除标准独立选择文献并根据QUADAS评价条目标准进行质量评价。采用Meta-Disc软件进行Meta分析，绘制森林图及汇总受试者工作特征曲线。结果 共检索到99篇文献，6篇符合纳入标准，纳入的6篇文献具有同质性（I2＜50%，P＞0.05），使用固定效应模型计算出的汇总敏感度、特异度分别为0.79（95% CI 0.68～0.88）和0.91（95% CI 0.86～0.94）。汇总受试者工作特征曲线下面积为0.9188。结论 S-MRCP对胰腺外分泌功能具有较高的诊断效能。

胰腺；胰腺激素类；外分泌功能；胰胆管造影术，磁共振；Meta分析

胰腺外分泌功能检查是从生理功能方面研究和诊断疾病的一种方法。目前，胰腺外分泌功能的评价一直很困难［1-3］，最准确的方法是十二指肠置管收集胰液的直接胰腺功能试验，但其较难操作及标准化，且为有创检查，患者耐受性差，目前已基本不被采用。间接外分泌功能试验具有非创伤性、操作简单的优点，但大多数在胰腺外分泌功能严重不足时才呈阳性［4］，而胰泌素增强磁共振胰胆管成像（secretin-magnetic resonance cholangiopancreatography，S-MRCP）是一种可以量化评估胰腺外分泌功能的无创性检查方法，目前越来越多地运用于临床。本文采用循证医学Meta分析的方法对S-MRCP诊断胰腺外分泌功能的效能进行客观、准确的评价。

1　资料与方法

1.1检索策略 以Cochrane图书馆、Medline、Embase和中国生物医学文献数据库（CBM）为主，同时检索PubMed、EBSCO、Ovid、Springer、中国知网（CNKI）、万方和维普数据库的英文和中文文献。检索年限：1997年1月—2013年12月公开发表的文献。检索语种：中、英文。中文检索词：胰泌素；胰胆管造影，磁共振；胰腺外分泌；外分泌，胰腺。英文检索词：Secretin；Cholangiopancreatography，magnetic resonance；Pancreas，exocrine；Exocrine pancreatic作为关键词和主题词。中文检索策略：［（胰泌素）和（胰胆管造影，磁共振）和（胰腺，外分泌）］、［（胰泌素）和（胰胆管造影，磁共振）和（外分泌胰腺）］。英文检索策略：［“Secretin”（Text word）and “cholangiopancreatography，magnetic resonance”（Text word） and “Exocrine pancreatic”（Text word）］、［“Secretin”（Text word）and “cholangiopancreatography，magnetic resonance”（Text word） and“Pancreas，exocrine”（Text word）］。为了尽量避免遗漏文献，最后对检索出文献的原文或综述等文献所涉及的相关参考文献进行二次计算机检索或手工检索。

1.2纳入和排除标准 文献纳入标准参照循证医学Cochrane协作网有关诊断性试验研究的纳入标准制订：①以内镜插管胰功能试验结果和临床普遍认可、准确率高的粪弹力蛋白试验［5］测定结果为诊断“金标准”；②所有研究对象均采用S-MRCP和诊断“金标准”检查评估胰腺外分泌功能；③每名研究对象的S-MRCP和诊断“金标准”检查均在1个月内完成；④通过文献原始数据能够直接或间接计算出所要研究文献的真阳性值（TP）、真阴性值（TN）、假阳性值（FP）、假阴性值（FN）、敏感度（SE）及特异度（SP）；⑤运用盲法进行外分泌功能评价；⑥对于重复发表的数据，选取数据最完整的近期文献纳入研究。排除标准：①未报道磁场强度者；②依据影像质量选择患者（选择偏倚）；③排除文摘、述评、讲座、综述和动物实验类型的文献。

1.3文献检索、质量评价和资料提取 由2名从事影像诊断10年以上的高年资医师对文献进行独立检索和评价，意见不一致时协商解决。纳入研究的文献质量评估采用依据诊断准确性研究质量评价工具QUADAS（quality assessment of diagnostic accuracy studies）［6］。对每项研究逐条按照“是”“否”“不清楚”进行评价。资料提取包括文献的作者、国家、发表时间、回顾性或前瞻性研究、纳入研究对象的数量和平均年龄、各参数值（TP、TN、FP、FN、SE、SP）。

1.4统计学方法 采用Meta-Disc 1.4进行数据分析。

1.4.1异质性检验 采用Spearman相关分析检查有无阈值效应引起的异质性，检验水准P＞0.1，若无，进一步检验是否存在非阈值效应引起的异质性，采用I2评估异质性大小，I2＜50%认为纳入研究具有同质性，选择固定效应模型进行Meta分析；I2≥50%认为纳入研究具有高度异质性，选择随机效应模型进行Meta分析，并进一步分析异质性来源。

1.4.2Meta分析 按照相应的效应模型进行数据汇总，最后得出加权汇总敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及其相应的95% CI，并绘制森林图。绘制汇总受试者工作特征（SROC）曲线，曲线下面积（AUC）范围为0.5～1.0，AUC越接近1.0说明诊断价值越大；当AUC＜0.5时，说明诊断性试验无实际临床意义。

2　结果

2.1文献检索结果 根据检索策略，通过阅读文献题目、摘要及全文，最终纳入6篇文献，均为英文文献，见图1。

图1　纳入文献筛选流程

2.2文献资料提取 纳入文献各研究特征和提取的相关信息见表1。

2.3文献质量评价 按照QUADAS质量评价，对6篇文献进行质量评价，3篇达到13条标准，3篇达到12条标准，见图2。

采用QUADAS质量评价工具［6］，所有纳入研究得分均大于10分，其中3篇［8，10-11］达到13条标准，均不满足QUADAS条目第13条的要求；3篇［7，9，12］达到12条标准，主要不满足QUADAS条目第3［9］、6［7］、9［12］、13［7，9，12］条的要求，见表2。

2.4数据分析

2.4.1异质性检验 计算敏感度的对数值与（1-特异度）的对数值的Spearman相关系数r=-0.32（P＞0.1），SROC平面散点图不呈典型的“肩臂形”样式，表明不存在阈值效应。对其他来源的异质性进行检验，6篇文献I2＜50%且P＞0.1，认为纳入研究具有同质性，选择固定效应模型进行Meta分析。

2.4.2Meta分析 S-MRCP汇总敏感度及特异度分别为0.79（95% CI 0.68～0.88）和0.91（95% CI 0.86～0.94）。汇总阳性似然比及阴性似然比分别为8.60（95% CI5.11～14.47）和0.23（95% CI 0.14～0.37）。汇总诊断比值比为33.14（95% CI 15.05～72.94），见图3。

2.4.3建立SROC曲线 SROC的AUC为0.9188，Q值为0.85，见图4。

表1　纳入文献的基本特征和数据提取

图2　QUADAS质量评价结果

表2　纳入研究文献的QUADAS评价条目

3　讨论

我国胰腺疾病的发病率较高，大量胰腺疾病在早期、轻度阶段由于临床和常规影像学检查缺乏特异性，穿刺获取胰腺组织又很难开展，故胰腺外分泌功能检查意义较大。检查胰腺外分泌功能的传统方法主要有直接胰腺外分泌功能试验和间接胰腺外分泌功能试验，其中直接胰腺外分泌功能试验作为检测“金标准”，为有创检查，操作复杂，患者痛苦大，临床上基本不用。间接胰腺外分泌功能测定虽然无创、患者痛苦小，但普遍对轻、中度慢性胰腺炎不敏感。因此，寻找一种无创、快速、简便、准确的胰腺外分泌功能检测方法可以非常有效地指导临床对疾病的诊断和治疗。

目前，越来越多的研究将胰泌素与MRCP相结合来评估胰腺的外分泌功能［13-17］。本研究通过Meta分析检索目前国内外关于S-MRCP对胰腺外分泌功能评估的相关文献，共纳入文献6篇，汇总敏感度及特异度分别为0.79（95% CI 0.68～0.88）和0.91（95% CI 0.86～ 0.94），汇总阳性似然比及阴性似然比分别为8.60（95% CI 5.11～14.47）和0.23（95% CI 0.14～0.37），汇总诊断比值比为33.14（95% CI 15.05～72.94）。由于似然比可以同时反映敏感度和特异度，且不受患病率的影响，故可全面反映诊断试验的价值［18］。本研究中阳性似然比为8.60，阴性似然比为0.23，表明该方法诊断胰腺外分泌功能具有较强的诊断效能［19］。此外，SROC曲线下面积为0.9188，提示S-MRCP诊断胰腺外分泌功能具有较好的诊断价值。Lee等［20］和Tirkes等［21］对S-MRCP诊断胰、十二指肠病变进行综述，Czakó等［22］对S-MRCP诊断早期慢性胰腺炎的相关文献进行回顾，Sanyal等［23］对S-MRCP的检查技术进行文献回顾。上述研究结果均表明S-MRCP对评价胰腺外分泌功能具有较高的准确性，是一种无创、便捷的胰腺外分泌功能评价新方法。然而，上述文献均未针对S-MRCP评估外分泌功能的准确性，既无严格的文献纳入标准，也未提取文献数据并进行详细分析。

图3　S-MRCP敏感度（A）、特异度（B）、阳性似然比（C）、阴性似然比（D）及诊断比值比（E）的Meta分析森林图

图4　S-MRCP诊断胰腺外分泌功能的SROC曲线（中间一条曲线代表估计值，上下两条代表95% CI）

本研究为了减少偏倚，检索了Cochrane图书馆、Medline、EMbase、CBM、PubMed、EBSCO、Ovid、Springer、CNKI、万方、维普等多个数据库，对检索出文献的原文或综述等文献所涉及的相关文献进行二次计算机或手工检索，以防止文献检索不全所带来的偏倚。在制订纳入标准时，由于传统“金标准”内镜插管胰功能试验操作非常困难，文献相对较少，故以eFPT和临床公认较准确的粪弹力蛋白试验结果作为评估胰腺外分泌功能的“金标准”。采用QUADAS质量评价工具，得分＞10分的文献才能被纳入，以保证纳入文献的质量［24］。

本研究的局限性在于：①本研究设定的检索语言为英文和中文，排除了其他语言的文献，从而导致语言偏倚。②本研究中纳入的文献所使用MR扫描仪的配置不尽相同（仪器品牌、磁场强度、线圈等），均可能会使研究结果出现偏倚。③本研究中纳入的文献缺乏大样本和前瞻性研究。Ketwaroo等［12］的研究中有116例患者，最后接受“金标准”和S-MRCP检查者仅90例。Matos等［7］的研究纳入23例患者，最后接受“金标准”和S-MRCP检查者仅17例，可见上述两个研究在纳入研究对象的样本量方面差异较大。

本研究通过Meta分析系统、客观地对多个结果进行综合评价和定量分析，减少了医疗运行成本，为临床决策指明了方向。本研究表明，S-MRCP可以为评估胰腺外分泌功能提供一个准确、无创、简便、可靠的首选诊断方法。

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（本文编辑张春辉）

Secretin-magnetic Resonance Cholangiopancreatography in the Diagnosis of Exocrine Pancreatic Function: A Systematic Review and Meta-analysis

Purpose To evaluate the accuracy of secretin-magnetic resonance cholangiopancreatography （S-MRCP） in the diagnosis of exocrine pancreatic function. Materials and Methods Databases including Cochrane library， Medline， EMbase， CBM，PubMed， EBSCO， Ovid， Springer， CNKI， Wanfang and CQVIP were searched from January 1997 to December 2013 for articles evaluating S-MRCP. Meta-Disc was used for data analysis， and the pooled weighted sensitivity and specificity were calculated. The area under curve （AUC） of summary receiver operating characteristic curve was also calculated. Results Six studies were included in the Meta-analysis. All groups showed homogeneity，and a fixation effects regression was developed. The pooled weighted sensitivity and specificity with 95% confidence interval （CI） were 0.79 （0.68-0.88） and 0.91 （95% CI 0.86-0.94）， respectively. AUC of summary receiver operating characteristic curve was 0.9188. Conclusion S-MRCP has a high diagnostic efficacy in the diagnosis of exocrine pancreatic function.

Pancreas； Pancreatic hormones； Exocrine； Cholangiopancreatography，magnetic resonance； Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.09.016

王 莉

Department of Radiology， Changhai Hospital，the Second Military Medical University，

Shanghai 200434， China

Address Correspondence to: WANG Li E-mail: wangli_changhai@163.com

国家自然科学基金面上项目（81070371）；上海市虹口区卫生和计划生育委员会科研课题计划资助（虹卫1402-12）。

R445.2

2015-12-14

修回日期： 2016-04-18

中国医学影像学杂志2016年 第24卷 第9期：691-695

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （9）: 691-695