儿童肾恶性横纹肌样瘤的临床与影像特征

温　洋　WEN Yang彭　芸　PENG Yun段晓岷　DUAN Xiaomin刘　玥　LIU Yue尹光恒　YIN Guangheng

儿童肾恶性横纹肌样瘤的临床与影像特征

温洋WEN Yang彭芸PENG Yun段晓岷DUAN Xiaomin刘玥LIU Yue尹光恒YIN Guangheng

作者单位
首都医科大学附属北京儿童医院影像中心北京 100045

目的 探讨儿童肾恶性横纹肌样瘤（MRT）的临床与影像学特征，提高对该病的认知。资料与方法 收集2008年4月—2015年3月北京儿童医院经活检或切除术后病理证实的MRT患儿16例。术前均行腹部B超检查，其中13例行CT、1例行MRI检查，总结分析其临床及影像学特点。结果 16例患儿中，男5例、女11例，年龄3个月～10岁2个月，中位年龄14.5个月；11例因肉眼血尿就诊，发现转移6例，伴发脑内肿瘤1例。肿瘤均发生于单侧肾，呈类圆形或不规则形，瘤体多较大，平均长径（7.1±2.8）cm。B超主要表现为混杂回声包块，多伴有明显囊变。CT多为有明显囊变的混杂密度病变，囊实性边界模糊、呈渐变样改变，部分病例伴出血、少数有钙化；增强不均匀强化，程度低于正常肾实质。MRI表现为混杂信号肿块、有囊变及出血，强化较CT显著。10例瘤体侵犯肾盂，5例伴有肾被膜下积血/积液。15例切除术后化疗后随访，8例有复发，3例新出现远处转移，3例原转移病变进展。结论 儿童肾MRT多见于婴儿，转移及复发率较高；影像学主要表现为肾内较大不均质肿块、多伴坏死出血，多侵犯肾盂，部分伴被膜下积液/积血。

肾肿瘤；横纹肌样瘤；超声检查；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像；病理学，外科；肿瘤转移；肿瘤复发，局部

肾恶性横纹肌样瘤（malignant rhabdoid tumor，MRT）是一种少见的高度侵袭性恶性肿瘤，主要发生于婴幼儿，约占儿童肾脏恶性肿瘤的2%，预后不佳［1-3］。该病术前诊断困难，影像学报道很少。而对于诊断倾向MRT的患者，穿刺活检后行术前化疗可能会提高治疗效果［4］。本研究通过分析有病理证实的儿童肾MRT患者临床及影像学特征，以提高对该病的认知。

1　资料与方法

1.1研究对象 收集2008年4月—2015年3月北京儿童医院诊治，有相关影像资料且在活检或切除术后病理证实的儿童肾MRT患者16例，其中男5例，女11例；年龄3个月～10岁2个月，中位年龄14.5个月，2岁以上3例。肿瘤均发生于单侧，其中左肾10例、右肾6例。11例因肉眼血尿，2例因腹痛就诊，偶然发现腹部包块、产检双侧肾盂扩张复诊、腹胀哭闹就诊各1例。术前16例均行腹部B超检查，其中13例行CT平扫及增强检查，1例行MRI平扫及增强检查。

1.2仪器与方法 腹部B超检查采用Philips HDI 5000、Philips iU22超声诊断仪，探头分别选用低频（频率为3.5～5.0 MHz）和高频（频率10.0～14.0 MHz）。CT检查中，2例采用GE Healthcare 16排螺旋CT机，7例采用GE Healthcare 64排螺旋CT机，7例采用GE Discovery CT750 HD。扫描范围为膈顶水平至盆腔入口。管电压平扫为120 kV，增强扫描动脉期为80 kV，静脉期为120 kV。电流设定采用Z轴自动管电流调节技术，其中噪声指数设定为12（CT750 HD为14）。64排CT及CT 750 HD螺距为1.375，16排CT为1.75。采集层厚5 mm，层间距5 mm，重建间隔0.625 mm。患者取仰卧位，先行平扫以确定病变部位后，再行增强扫描，对比剂采用碘普罗胺（300 mgI/ml），剂量1.5 ml/kg，经高压注射器快速静脉团注，流速0.8～3 ml/s；动脉期于注药后15～18 s开始扫描，静脉期于45～55 s扫描。MRI检查采用Philips Achieva 3.0T TX MR扫描仪，患儿口服10%水合氯醛（0.5 ml/kg）镇静，儿童腹部线圈，呼吸触发采集，冠状位T2压脂，轴位T2WI（TR 1600 ms、TE 70 ms），T1WI（T1-TFE序列，TR 10 ms、TE 2.3 ms、翻转角15°）及DWI（单射自旋回波的平面回波成像，b=0、800）。轴位T1及T2像FOV 224 mm×224 mm，矩阵240×240，层厚4 mm、间隔0.5 mm。扫描范围同CT。增强以e-THRIVE序列为主，对比剂使用钆特酸葡胺注射液（Gd-DOTA）（0.1 mmol/kg、0.8 ml/s）。

由2名高年资儿科影像诊断医师采用双盲法分析影像学表现，以2人达成的一致意见为准。

2　结果

2.1肾MRT主要影像学表现 肾MRT病灶呈类圆形或不规则形，大小不等，长径2.0～13.5 cm，多数病灶较大，平均长径（7.1±2.8） cm，肿瘤大部分（10例）位于肾脏中部或以中部为主，5例主要位于上极或上部，1例位于下部。B超检查示1例回声尚均匀（最小者），2例回声欠均匀；余13例为不均匀或混杂回声包块，伴有明显囊变。CT平扫示相对正常肾实质，表现为稍高密度（最小者）、等密度各1例，表现为略低密度2例，余9例为不均匀或混杂密度病变、有明显囊变，囊变部分密度不均，囊性部分与实性部分边界模糊，呈渐变样改变（图1、图2A、图3A、图4A）；6例瘤体内有点片状高密度，其中出血4例、钙化2例。增强CT示肿瘤均表现为不均匀强化，强化程度低于正常肾实质（图1B、图2A、图4A）。MRI检查1例，表现为混杂信号肿块，以稍长T1稍长T2信号为主，其内可见囊变区及出血信号，扩散加权成像（DWI）实性部分为高信号，表观扩散系数（ADC）图为明显低信号（图2C）、测值为0.73×10-3mm2/s；增强扫描不均匀强化。影像检查显示10例瘤体侵犯肾盂（图2、图4A）；5例有肾被膜下积血/积液（图1、图2A、图3A），其中1例伴同侧胸腔积液；2例有肾静脉瘤栓；1例有明显的瘤体包绕局部大血管。

图1　女，6岁，左肾MRT。CT平扫（A）及增强（B）示左肾密度不均匀肿块、囊实性分界模糊，不均匀强化；左肾前方包膜下积液（箭）

2.2手术及病理表现 肿瘤多较大、较软，部分瘤组织浸润肾门、肾被膜，瘤内往往有大片坏死、部分伴出血，多见脉管内瘤栓。瘤组织由多边形增殖横纹肌样细胞组成，细胞核呈囊泡状，明显核仁，细胞质嗜酸，可见胞质内玻璃样包涵体。免疫组化均见INI-1（-），多数CK、EMA、Vimentin（+）。除影像学提示肾周淋巴结转移并被病理证实的1例外，术中还发现4例有肾周淋巴结增大，病理显示3例为转移、1例为慢性炎症。所有病例输尿管近端均未发现肿瘤浸润。

图2　女，20个月，右肾MRT。轴位增强CT，显示肿瘤主要位于肾脏中部，不均匀强化，累及肾盂，前外侧少许包膜下积液（A）；轴位T2压脂像，清楚显示病灶实性部分及其内囊变（B）；ADC图显示病灶为较低信号，提示恶性可能大（C）；冠状位增强T1WI，见病灶不均匀强化（D）

图3　女，12个月，右肾MRT伴脑内多发病灶。腹部CT平扫见右肾巨大病灶，其内片状出血（箭），前外侧少许包膜下积液（A）；头颅轴位T2WI，见左额叶结节状病灶（多发病灶，余在不同层面，B）

图4　女，2岁，肝、肺、淋巴结多发转移（外院PET/CT证实，并发现多发肋骨转移）。增强冠状位重建像显示左肾巨大不均匀强化病灶，肝内多个转移灶，中下腹多个淋巴结（A）；膈顶肺窗像显示两下肺多个大小不等结节（B）

2.3转移及复发情况 术前发现转移5例，肝、肺、肋骨及淋巴结多发转移1例（PET/CT清楚显示肝肺转移）（图4），肺转移2例（双侧下肺发现多个大小不等结节灶），胸膜转移1例（双侧胸膜多个结节状、小片状异常密度影），腹膜后肾周淋巴结转移1例（见多发有强化的结节影）。术中又发现肾周淋巴结转移1例；另外，术前发现肺转移中的1例以及胸膜转移患者术中亦发现同时有局部淋巴结转移。6例行头颅MRI或CT检查，仅有1例发现伴发脑内肿瘤（MRI见双侧脑内多发长T1长T2信号结节影，未见明确强化，无病理结果，图3B显示较大的结节灶）。

上述多系统、多器官广泛转移的1例仅行穿刺活检而未手术切除，而后化疗多次，9个月后复查发现肿瘤较前增大，肝内转移灶较前增多，出现中量腹水，之后失访。其余15例均行手术切除及化疗。随访中发现8例复发（其中2例出现多发远处转移：1例原肺转移、1例原胸膜转移进展），发现时距手术1～9个月。2例原手术处均未见明确复发灶，但其中1例于17个月后发现两肺转移，另1例7.5个月后见原肺转移进展，之后失访。5例未发现复发及转移（1例仅随访至9个月；4例随访超过2年，其中2例超过5年）。

3　讨论

MRT是一种少见、好发于婴幼儿的高度恶性肿瘤，大多发生于肾、软组织及中枢神经系统。儿童多见于肾及中枢神经系统，约占75%［5］。肾MRT于1978年最初被描述为肾母细胞瘤的高度侵袭性的变异型［2］。1981年，肾MRT被指出为一种独立的病理学类型，因其细胞形态学上拟似有着横纹肌分化的恶性肿瘤，故被正式命名为肾恶性横纹肌样瘤［3］。

MRT可能起源于胚胎干细胞或生殖细胞，病因尚不清楚，但与分子遗传学关系密切［6-7］。在22号染色体上的hSNF5/INI1基因出现突变是儿童MRT的特点［8］。检测hSNF5/INI1突变或其基因产物的缺乏可更加准确地诊断儿童MRT［9］。本研究所有病例免疫组织化学INI-1阴性，提示INI-1基因突变或缺失。肾MRT约80%发生于患者2岁以前，60%发生于1岁以内［1，3］。有研究发现肾MRT发病中位年龄为13个月［2］，本研究病例发病中位年龄14.5个月，与文献接近。一般认为本病男性多发，男女发病比约1.5∶1［1，3，6］。不过，Zhuge等［5］的研究中有40例肾MRT，男孩比女孩仅稍多些。而本研究中男5例、女11例，性别比例的差异可能缘于入院偏倚及病例数较少。

临床上，肾MRT主要表现为肉眼血尿。本研究11例（11/16）因肉眼血尿就诊，其中包括1例肿瘤直径仅约2 cm患儿。其他可出现腹胀、腹痛等非特异性症状。因本病转移率较高，可能出现一些转移引起的症状。有研究发现转移发生于约80%的患者，常见于肺、肝、脑、淋巴结和骨骼等［1，3］。Zhuge等［5］对40例肾MRT患者研究中发现约51%出现远处转移灶。本研究术前及术中共发现6例转移，治疗后随访过程中新发现3例出现转移，以肺转移最多见。肾MRT转移早且发生率高的特点可用于与儿童其他肾肿瘤（如中胚叶肾瘤）间的鉴别。肾MRT是儿童肾肿瘤中预后最差的，平均存活10.4个月，5年生存率约26%［2］。肿瘤体积与预后相关性不强；年龄影响预后，年幼患儿预后较年长患儿差。肿瘤分期也影响预后，放疗可以改善预后［5］。

肾MRT影像学方面的报道较少，总体上缺乏特异性征象［3，10］。主要表现有：肿瘤通常较大，明显不均质，中心区的肿瘤常累及肾门，可见包膜下积液/积血，多有坏死、出血［1-3，10-12］。这些与本组病例基本相符。Agrons等［10］研究中71%病例可见一个明显、偏心性新月形液体密度影，代表包膜下出血、或者邻近肿瘤小叶的外周瘤组织坏死。薛潋滟等［11］报道的10例肾MRT中有8例伴被膜下积液或出血。而本组16例患儿中，仅5例有肾被膜下积血/积液；此外，有3例发现明显的肿瘤外周部新月形坏死囊变影。因部分其他肾脏肿瘤也可存在类似表现，考虑到MRT较低的发病率，故以此特征与其他肾肿瘤不易鉴别［3，10］。有研究发现肾MRT多位于肾脏中心靠近肾门，与本组结果大致相符［11-12］。薛潋滟等［11］提到肿瘤多见“融冰征”（6/10），即肿瘤囊性部分与实性部分边界模糊，呈渐变样改变。本组见于CT检查13例中的9例，与其相近。本研究中肾MRT的CT增强扫描表现及MRI表现与文献表述基本一致，即不均匀强化、程度低于正常肾实质［11］。行MRI检查患者DWI显示扩散受限，ADC值为0.73×10-3mm2/s，结合文献提示肿瘤为恶性病变［13］。相比CT，MRI不但可避免电离辐射，且显示肿块更为清晰，还可方便加扫DWI等序列，从而提供更多的诊断信息。

肾MRT可能合并颅内原发肿瘤或转移瘤，这可作为与其他肾肿瘤的一个鉴别点［1，3，11］。原发瘤可为原始神经外胚层肿瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤、小脑和脑干星形细胞瘤，但发生率不确定［1，10-11］。有报道21例肾MRT中有11例伴发脑内肿瘤［10］。但本研究仅发现1例，为双侧脑内多发病灶，无病理证实，考虑转移瘤可能性大。薛潋滟等［11］报道的10例肾MRT中无一例伴发脑肿瘤。

本研究病例术前影像检查仅1例提示肾周淋巴结转移，而手术及病理证实有4例发生了局部淋巴结转移，直径均未超过1 cm。这一方面说明儿童影像检查对于腹部小淋巴结的检出存有缺陷；另一方面提示阅片需避免忽视肿瘤周围的小结节。

总之，儿童肾MRT好发于婴儿，多因血尿就诊，恶性度高，复发及转移率高，预后很差；肿瘤通常较大，明显不均质，坏死出血多见，多位于中央，多侵犯肾盂，部分伴被膜下积液/积血。因此，临床资料与影像学信息的联合分析有助于肾MRT的诊断与鉴别。

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（本文编辑闻浩）

Clinical and Imaging Features of Malignant Rhabdoid Tumor of Kidney in Children

Purpose To summarize the clinical and imaging features of malignant rhabdoid tumor （MRT） of kidney in children， and to improve the diagnosis. Materials and Methods Sixteen cases of MRT of kidney in children confirmed by pathology after biopsy or resection were retrospectively analyzed. Preoperative abdominal ultrasound was performed in all of 16 patients. CT scan was performed in 13 cases and only 1 case underwent MR scan. Results The 16 cases included 11 females and 5 males， aged from 3 months to 10 years 2 months old， with the median age of 14.5 months. 11 patients presented to our institution with complaint of gross hematuria. Metastatic lesion was found preoperatively and intraoperatively in 6 cases. In addition， multiple metastases in the brain were seen in 1 case. All the tumors occurred in unilateral kidney with round or irregular shape. Most of the tumors were large with an average diameter of （7.1±2.8） cm. Ultrasound demonstrated mixed echo mass with obvious cystic change. CT manifestations included solid-cystic lesions with ill-defined margin and heterogeneous density. Some of the tumors demonstrated hemorrhage and a few cases revealed calcification. All the tumors showed heterogeneous enhancement， and the density was lower than the kidney. On MRI，the tumor demonstrated heterogeneous mass with cystic change and hemorrhage. Contrast enhancement was more markedly on MR than on CT. Renal pelvis was invaded in 10 cases and the renal capsule/subcapsule effusion/hemorrhage was seen in 5 cases. During the period of follow-up after resection and chemotherapy， tumor recurrence was found in 8 cases， distant metastasis was seen in 3 cases， and 3 cases presented with aggravating metastasis. Conclusion MRT of kidney occurs predominantly in infants， with high metastatic and recurrence rate. The main imaging findings include a large heterogeneous mass with cystic degeneration and hemorrhage， most invading renal pelvis， and some with subcapsule effusion/hemorrhage.

Kidney neoplasms； Rhabdoid tumor； Ultrasonography； Tomography， spiral computed； Magnetic resonance imaging； Pathology， surgical； Neoplasm metastasis；Neoplasm recurrence， local

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.09.006

彭芸

Department of Radiology， Beijing Children's Hospital， Capital Medical University， Beijing 100045， China

Address Correspondence to: PENG Yun E-mail: ppengyun@yahoo.com

首都临床特色应用研究（Z1411070025140 05）；首都医科大学基础-临床科研合作基金（13JL49）。

R737.11；R445

2016-03-30

2016-05-23

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第9期：662-665

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （9）: 662-665