后躯干瘢痕皮修复联合血浆外敷对烧伤创面中细胞因子的影响

章锦成+叶鹂柳++张文振++叶胜捷

[摘要] 目的 探讨大面积深度烧伤患者使用后躯干瘢痕皮修复联合血浆外敷对创面中细胞因子的影响。 方法 选取2013年1月～2016年1月我院烧伤整形科接受治疗的40例Ⅲ度烧伤患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组20例，均选取后躯干瘢痕皮对瘢痕创面进行修复；观察组在此基础上联合血浆外敷。观察两组患者平均愈合率及愈合时间、创面处表皮细胞生长因子（EGF）、肿瘤细胞坏死因子（TNF-α）的表达。 结果 治疗7 d、14 d、21 d后，观察组的愈合率均高于对照组（P<0.05），观察组平均愈合时间短于对照组（P<0.05）。40例接受瘢痕修复的患者其瘢痕皮存活率为100%，对照组患者中后躯干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，观察组未出现2次及以上次数供皮患者。治疗7 d、14 d、21 d后，观察组TNF-α的表达均低于对照组（P<0.05），观察组EGF的表达均高于对照组（P<0.05）。在治疗过程中，两组患者均未出现不良反应。 结论 对患者使用后躯干瘢痕皮修复联合血浆外敷进行后期修复效果较好，可显著缩短愈合期，并有可能是通过调节创面EGF、TNF-α的表达发挥作用，值得在临床中进行推广。

[关键词] 后躯干瘢痕皮；大面积深度烧伤；血浆外敷；细胞因子；愈合率

[中图分类号] R622 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）26-0012-04

患者发生大面积的深度烧伤后因瘢痕的存在而发生局部的皮肤挛缩[1]，研究发现[2]在后期对患者的瘢痕进行自体后躯干瘢痕皮修复效果值得肯定，血浆外敷可帮助创面恢复，因血浆中包含多种细胞因子[3，4]，血浆外敷可使创面在修复过程中，加快局部创伤愈合[5]。然而此两种有效手段联合治疗时，是否通过对创伤处细胞因子进行干预而发挥作用的研究报道较少，故本文选取2013年1月～2016年1月我院烧伤整形科接受治疗的40例Ⅲ度烧伤患者，采取增生较轻的后躯干瘢痕皮联合血浆外敷对患者进行治疗，分析其临床疗效以及是否对创面中的细胞因子产生影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者入组前均签署知情同意书，选取2013年1月～2016年1月我院烧伤整形科收治的40例Ⅲ度烧伤患者，其中男26例，女14例，患者年龄23～67岁，平均（38.63±2.69）岁。所有患者在烧伤后均经MEEK植皮术进行治疗，且在创面愈合后增生0.5～1年，其中增生的部位分别为肘关节22例，膝关节15例，踝关节3例。增生的部位瘢痕较为明显，并且瘢痕厚度可达3 cm，挛缩现象较为严重，少数患者出现破溃，对患者的生活质量具有一定程度的影响。排除标准：患者合并肿瘤、合并银屑病、神经性皮炎等皮肤疾病，精神疾病患者依从性较差，对本研究拟用药物过敏。所有患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组20例，两组患者年龄、性别、增生时间、瘢痕厚度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法[6]

将两组患者置于翻身床，对患者进行全身麻醉，采用适宜的手术体位，首先将患者深度烧伤部位的挛缩皮肤进行扩大面积的切除，反复冲洗创面，采用电凝刀止血。切取患者的自体刃厚皮制成0.5 cm×0.5 cm大小的邮票皮[3]，取皮后将供皮区域采用无菌纱布覆盖。使用取皮刀将患者后躯干瘢痕皮部位切割为七个受供区域，将后躯干的中厚瘢痕皮进行切割后打洞或者拉网后备用。根据瘢痕位置不同采用不同体位，观察受皮区无出血后，使用中厚瘢痕皮进行覆盖，修剪边缘，间断缝合后使用纱布进行覆盖、包扎固定。术后对所有患者预防性使用抗生素治疗3～7 d[4]。术后对植皮区域进行常规换药，每2 d换一次。术后10 d开始拆除固定线，术后2周进行康复训练。观察组患者在此基础上给予富含血小板的血浆外敷，制备方法如下：取患者自身外周静脉血30 mL，抽取后加入枸橼酸钠3 mL防止凝血，以2000 r速度离心15 min，抛弃底层红细胞，继续以上述速度及时间离心，最终留取血浆10 mL，加凝血剂（10%的氯化钙1 mL+2000 U凝血酶），按照 1 mL∶200 U凝血酶制备成血浆凝胶。将凝胶敷在术后创面上，外敷无菌纱布，每7 d更换一次，连续21 d。

1.3 观察指标[7，8]

（1）观察两组患者的平均愈合率及愈合时间，远期随访患者观察远期疗效，平均愈合率为治疗后 7、14、21 d 时创面愈合率，采用标准透明方格胶片测量创面的面积，计算创面愈合率（%）=（治疗前面积-治疗后面积）/治疗前面积×100%；创面愈合时间为创面完全上皮化所需的时间；远期疗效为随访6个月，观察患者愈合情况、瘢痕情况、功能恢复，计算再次供皮次数。（2）观察两组患者创面处表皮细胞生长因子（EGF）、肿瘤细胞坏死因子（TNF-α）的表达：采用免疫组织化学染色法进行检测，在治疗后不同时间点切取患者少量局部组织，石蜡包埋后切片，脱蜡，采用二步法进行上述两种细胞因子的检测，最后采用苯胺显色、苏木精复染，采用400倍光镜观察，以细胞浆呈现棕黄色计算为阳性，每张切片随机选取6个视野，选定阳性部分，进行图像分析，扫描总面积、阳性部分面积，测试区域灰度级以及阳性部分的灰度级，最后统一计算评测。（3）在治疗过程中密切监测患者临床表现及相关生化指标，如有异常及时处理。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后平均愈合率、愈合时间以及远期疗效比较

治疗7 d、14 d、21 d后，观察组的愈合率均高于对照组（t=1.71、1.89、2.06，P<0.05），观察组平均愈合时间短于对照组（t=4.10，P<0.05）。40例接受瘢痕修复的患者其瘢痕皮存活率为100%，对患者进行为期6个月的随访，可以观察到患者的瘢痕修复部位多为皮疹，与周围的皮肤分界不明显，受供区若为关节，功能均未受到任何影响。并且患者供皮区的瘢痕增生不明显，可进行再次植皮。对照组患者中后躯干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，观察组未出现2次及以上次数供皮患者。见表 2。

2.2 两组患者不同时间点EGF、TNF-α表达比较

治疗7 d、14 d、21 d后，观察组TNF-α的表达均低于对照组（t=1.83、1.34、1.72，P<0.05），观察组EGF的表达均高于对照组（t=2.02、3.59、3.29，P<0.05），见表3。

2.3 不良反应

治疗期间两组患者并未发现血尿便常规、肝肾功能等指标异常，生命体征较为平稳，受皮区以及供皮区均未出现严重皮疹反应，在治疗前后均无异常。

3 讨论

大面积深度烧伤患者在创口愈合时可引起较为严重的挛缩，可对周围皮肤、关节功能产生严重影响[9]。不少患者发生大面积的烧伤后，残存的正常皮肤已比较稀少，难以作为供皮区，使用人造真皮支架对特大面积的烧伤患者进行治疗的效果已得到肯定并在临床上得以使用，但对患者的经济能力是较大考验，因此在临床推广中受到一定限制[10]。

有报道显示[11]，患者自体后躯干的中厚皮可进行移植，临床效果较为肯定[12]。因患者后躯干的皮层较厚，且修复能力较强，在发生烧伤后增生的程度较轻，对于特大面积的烧伤患者瘢痕修复最佳[13]，为了解除患者的挛缩，需对患者烧伤较为严重的关节进行切开并对创面使用自体移植皮进行覆盖，使用自体移植皮不仅可以减少患者瘢痕的出现[14]，也可减少排异反应利于早期愈合。同时使用后躯干进行供皮，由于其恢复的速度较快，一般4～6个月即可恢复，可使用同一部位进行再次供皮，最多可使用3次[15]。研究发现机体创面愈合时，血管内血小板可被激活从而释放各类生长因子，细胞因子的释放可趋化或诱导相关炎性细胞、修复细胞、成纤维细胞、细胞外基质聚集于局部创面协同发挥作用，最终重建受损的软组织[16，17]。其中炎性因子以及生长因子均对创面修复起到至关重要的作用[18]。有学者认为[19]，表皮细胞生长因子（EGF）以及肿瘤坏死因子（TNF-α）对创伤修复有正向及负向调节作用，EGF可提示创面修复程度，TNF-α作为炎性因子可提示创面炎症程度及变化[20]。血浆中富含血小板来源的各类生长因子，应用于创面修复时，可帮助机体缩短创面的炎症反应过程，通过释放各类细胞因子促进胶原沉积，增加伤口强度，而血浆中含有的细胞因子在促进创面表皮化生长、减少术后伤口的渗出方面具有肯定疗效，但是否是通过促进创面的EGF、TNF-α发挥作用尚未明确。

本研究显示瘢痕皮存活率为100%，观察组的平均愈合率高于对照组，愈合时间短于对照组，而治疗后不同时间点内，观察组TNF-α的表达均低于对照组，观察组EGF的表达均高于对照组，提示了EGF、TNF-α确实对于创面修复具有一定作用，与前期研究结果相符合，而后躯干瘢痕皮修复烧伤瘢痕组织联合血浆外敷可显著提高愈合率，促进伤口愈合，因此有可能是通过调节上述两种细胞因子而发挥作用。

但是本手术方法尚且存在一些不足，如由于供皮区域与植皮区域的不同，常需对患者进行体位的更换，增加了操作上的困难，并且经常的体位变换增加患者的感染风险。因此为了减少患者感染的发生，对术后的患者使用抗生素进行预防性治疗。

综上所述，对患者使用后躯干瘢痕皮联合血浆外敷进行后期修复效果较好，手术费用较低，患者的手术依从性较高，可显著缩短愈合时间，并有可能通过调节创面EGF、TNF-α的表达发挥作用，值得在临床中进行推广。

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（收稿日期：2016-08-04）