高屈曲假体与普通假体治疗膝关节骨关节炎中短期临床疗效比较

王瀚仪 孙 立 田晓滨 杨 军 阳 进

(眉山市人民医院骨外科，四川 眉山 620010)



高屈曲假体与普通假体治疗膝关节骨关节炎中短期临床疗效比较

王瀚仪 孙 立1田晓滨1杨 军 阳 进2

(眉山市人民医院骨外科，四川 眉山 620010)

目的 探讨高屈曲固定平台后稳定假体(NexGen-LPS-Flex)及普通固定平台后稳定假体(NexGen-LPS)在人工膝关节置换治疗中重度膝关节骨关节炎的中短期疗效。方法 选择2010年1月至2015年2月在该院行全膝关节表面置换术的中重度膝关节骨关节炎患者67例(85膝)，其中高屈曲假体组(LPS-Flex组)33例(42个膝关节)，普通固定平台后稳定假体组(LPS组)34例(43个膝关节)。术后1 w～5年随访，分别于术前、术后1 w及末次随访时测定膝关节屈伸活动度，采用WOMAC健康调查表及KSS膝评分评估患者关节功能。结果 术前、术后1 w及末次随访，两组KSS膝评分、WOMAC评分比较均无统计学差异(P>0.05)，两组膝关节屈伸活动度除末次随访时有统计学差异(P<0.05)外，其他时间点均无统计学意义(P>0.05)。但两组KSS膝评分、WOMAC评分、膝关节屈伸活动度均随着时间的推移逐渐改善(P<0.05)。两组并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。术后6个月行膝关节X线检查，显示全部病例假体位置正常，力线良好，假体周围未见明显透亮带。结论 全膝关节置换术中使用NexGen-LPS-Flex与NexGen-LPS相比，在改善患者疼痛、恢复行走功能以及手术并发症率方面无显著差别，但LPS-FLEX组膝关节屈曲功能优于LPS组。

人工膝关节置换术；KSS评分

全膝关节表面置换术(TKA)能够矫正膝关节畸形，减轻患者疼痛，改善关节功能，已成为治疗较严重的膝关节疾病的有效方法。由于手术技术的日益成熟，假体设计的日趋完善，TKA的手术成功率已经高达90%〔1〕。普通假体的屈曲度很少能够超过120°〔2〕，这使得患者日常活动中部分动作难以完成，如跪姿、盘腿姿势等。目前，高屈曲假体相对于普通假体能否提高临床疗效及改善术后关节活动度仍存在争议〔3〕。本课题通过分析接受高屈曲后稳定(NexGen LPS-Flex)和同系列的膝关节普通固定平台后稳定假体(NexGen-LPS)的人工膝关节置换术治疗重度膝关节骨性关节炎的中短期临床疗效，探讨高屈曲假体对术后膝关节活动度的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010年1月至2015年2月由我院同一组医生诊治的67例(85膝)因严重退行性膝关节骨关节炎接受全膝关节表面置换术的患者，其中高屈曲假体组(LPS-Flex组)33例患者(42个膝关节)，男7例，女26例，平均年龄(62.59±5.93)岁；普通固定平台后稳定假体组(LPS组)34例患者(43个膝关节)，男5例，女29例，平均年龄(63.32±7.32)岁。纳入标准：(1)确诊退行性膝关节骨关节炎患者；(2)根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准分为Ⅲ～Ⅳ级病变；(3)患者由同一组医师进行手术。排除标准：(1)膝关节外翻畸形>20°，内翻畸形>25°〔4〕；(2)已行髋关节置换或截骨矫形术或有明确髋关节疾患，膝关节弥漫性绒毛结节性滑膜炎，强直性脊柱炎关节病变，类风湿关节炎，有股骨、胫骨截骨矫形手术或膝关节周围骨折内固定手术史，继发性骨关节炎。

1.2 手术方法及术后处理

1.2.1 手术方法 患者取平卧位，术侧大腿根部上气囊止血带，麻醉生效后，术区常规消毒铺巾，取髌旁内侧入路进入，清除内外侧骨赘，适当松解紧张侧韧带。再行胫骨髓外定位后倾6°截骨，股骨远端髓内定位，外翻6°，外旋3°～6°截骨。若外侧支持带紧张影响髌骨轨迹者行适当松解〔5〕。髌骨表面不置换，行去神经化，假体试模安装后再次进行伸屈间隙测试。观察下肢的机械力线伸直位和屈曲90°位膝关节有较好的稳定性。活动范围评价良好以后安装正式假体，保持膝关节伸0°位待骨水泥固化，同时关节腔局部注射鸡尾酒止痛〔6〕，关节腔内注射氨甲环酸止血〔7〕。常规放置引流，逐层缝合。所有假体均采用骨水泥固定，所有患者均未常规行髌骨假体置换。

1.2.2 术后处理 常规应用非甾体止痛药镇痛。术后24 h开始使用低分子肝素预防下肢静脉血栓形成。术后第2天即可下床活动及行走，患者清醒状态下即可进行循序渐进的功能锻炼，24 h拔除引流管后即可进行主动结合被动功能锻炼，力争术后1 w关节屈曲达90°；定期监测血常规及肝肾功能、电解质，保持内环境稳定。

1.3 随访及疗效评价 术后对患者进行随访，随访时间为术后1 w～5年，平均(37.24±3.32)个月。于术前、术后1 w及末次随访时测定膝关节屈伸活动度(膝关节活动范围的测量是患者处于仰卧位，由患者主动活动膝关节至最大屈曲位和最大伸直位时〔8〕)，应用量角器直接读出度数，X线检查，采用KSS膝评分及功能评分表〔9〕，骨性关节炎指数评分(WOMAC)健康调查表〔10〕进行疗效评估。记录两组患者术后6个月的并发症情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件，计量资料行t检验，率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 术前、术后1周及末次随访，两组KSS膝评分、WOMAC评分比较均无统计学差异(P>0.05)，而两组膝关节屈伸活动度除末次随访时有统计学差异(P<0.05)外，其他时间点均无统计学意义(P>0.05)。但两组KSS膝评分、WOMAC评分、膝关节屈伸活动度均随着时间的推移逐渐改善(P<0.05)。见表1。

2.2 两组并发症比较 LPS-FLEX组5例膝术后切口愈合障碍，经切口扩创换药二期缝合后愈合出院。LPS组术后4例术后切口愈合不良、脂肪液化，经换药后切口愈合；另有1例出现伸膝滞缺。两组患者行膝关节表面置换术后均无神经血管损伤发生，无深部感染、骨折、假体松动、脱位等并发症。两组并发症发生率(15.15% vs 14.71%)无统计学差异(P>0.05)。术后6个月，行膝关节X线检查，显示全部病例假体位置正常，力线良好，假体周围未见明显透亮带。

表1 两组手术前后KSS膝评分、WOMAC评分、膝关节屈伸活动度比较±s)

与术前比较:1)P<0.05；与术后1 w比较:2)P<0.05

3 讨 论

人工膝关节置换是指用机械性能和生物相容性良好的人工材料制成的一种与人体骨关节相似的假体，用于置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶、消灭疼痛、恢复关节的活动和原有的功能。1973年美国特种外科医院的Insall和Ranawat设计了全髁型和后方稳定型膝关节假体，20年以上随访优良率在93%。普通后稳定假体设计安全屈曲度不超过120°，但人们在日常活动中，如盘腿、蹲跪等，需要膝关节活动度超过120°，甚至超过130°〔5〕。临床上使用的高屈曲度膝关节假体包括:NexGen LPS Flex(Zimmer，美国)、Genesis High Flex(Smith&Nephew，美国)、PFC SigmaRP-F(DePuy，美国)、Scorpio Super Flex(Stryker，美国)等。其中NexGen LPS Flex假体的设计特点是〔11〕：①加厚并延长股骨假体的后髁关节面，真正实现了在膝关节在屈曲120°～155°时与胫骨关节面仍为面接触；②加深并延长髌股骨沟使膝关节屈曲超过85°以上时，髌骨形态与其完全吻合，杜绝了髌骨轨迹的偏移，并有效缓解了高屈曲所额外产生的伸膝张力，并且在坐蹲等高屈曲动作时，虽然整个关节所承受的压力增加了，但由于髌骨与股骨相对位置的变化，髌骨所承受的压力反而减小；③对胫骨平台聚乙烯关节面前方作适当的修整，消除了高屈曲时可能对髌韧带的不良影响；④改进的股骨髁曲率弧度，特殊设计的Cam结构，随着屈曲角度的增加,Cam与Spine的接触点反而更下移,使Cam基本作用于Spine的基底部，不但有效杜绝了高屈曲时脱位的可能,更重要的是将Cam作用于Spine上的力臂缩短,大大减少了Spine受损的可能。

WOMAC评分从疼痛、僵硬和关节功能三大方面评价患者术前、术后恢复情况，有主观性较强的特点，更能反映患者的满意度。WOMAC分值越高，提示关节炎程度越重。本研究发现，高屈曲假体和普通假体术后均取得的满意的临床效果，但高屈曲假体置换术后在患者主观感受上并没有取得较普通假体更高的满意度。虽然高屈曲假体在膝关节屈曲度上超过了普通假体，但应考虑到高屈曲假体费用高于普通假体。

对于高屈曲假体术后活动度受限分析主要为两方面：①术后疼痛，膝关节置换术后切口疼痛，患者拒绝或主被动活动不积极；②精神心理因素，全膝关节置换的患者术前长期受病痛折磨，对疼痛均有不同程度的恐惧感，由于人工关节置换术后的疼痛可能较术前加重，部分患者会产生手术是否失败、日后是否像预期得到良好的膝关节功能改善等怀疑。提示术后患者心理模式转变需要一定的时间及良好的心理疏导及康复训练。本研究末次随访时发现LPS-Flex组膝关节屈曲度高于LPS组，说明高屈曲假体中长期屈曲度较普通假体有一定程度改善，原因考虑：①坚持术后常规予以患者系统的主动及被动功能锻炼及康复指导和心理疏导；②选择体重相对较小，关节畸形相对较轻患者。③认真按照手术操作流程：手术前常规摄负重位全长下肢X线片，认真测量力线及术中准确外翻截骨；彻底去除侧方、后方骨赘；恰当的软组织平衡；重视旋转对线，保证屈伸间隙平衡，特别是屈曲间隙的稳定；安装大小合适的假体。

本研究不足之处，首先是关于松动率的研究，目前对于高屈曲假体的争议〔12〕，认为在增加膝关节高屈曲度同时会增加聚乙烯后方的磨损及增加金属胫骨垫拔出力，导致早期聚乙烯磨损及金属胫骨垫松动概率。本次研究未发现高屈曲假体松动率较普通后稳定假体高，这可能与本研究为中短期随访及随访的大多数患者平时未有频繁的行膝关节高屈曲动作有关。因此后续还需延长随访时间以及对置换术后需要高屈曲动作人群随访。其次是关于术后膝关节屈曲度的研究，虽然在的末次随访中了解到高屈曲假体术后屈曲度较普通后稳定假体屈曲度有改善，但没有患者术后达到NexGen LPS Flex所设计的155°的屈曲度要求。在随访时交流后分析，认为这与接受假体置换的病员本身经济条件、生活条件较好及接受教育程度相对较高、术后较重视对膝关节保护，同时在行膝关节高屈曲极限行为时有恐惧感有关，另外患者平时日常生活中对于膝关节屈曲超过140°动作需求较少也是原因之一。此外，本研究为中短期研究，远期康复效果还需进一步研究。

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12 Zelle J,Janssen D,Van Eijden J Does high-flexion total knee arthroplasty promote early loosening of the femoral component?〔J〕J Orthop Res,2011;29(7):976-83.

〔2015-12-30修回〕

(编辑 袁左鸣)

王瀚仪(1980-)，男，主治医师，主要从事关节外科方面的研究。

R68

A

1005-9202(2016)20-5102-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.077

1 贵州省人民医院骨科 2 眉山市人民医院儿科