后腹腔镜切除术治疗老年T2期肾细胞癌对免疫功能及神经内分泌功能的影响

王 勇 平锋锋 宣 枫 黄 兴 周洪益 王志荣

(南京医科大学附属无锡市人民医院泌尿外科，江苏 无锡 214000)



后腹腔镜切除术治疗老年T2期肾细胞癌对免疫功能及神经内分泌功能的影响

王 勇 平锋锋1宣 枫 黄 兴 周洪益 王志荣

(南京医科大学附属无锡市人民医院泌尿外科，江苏 无锡 214000)

目的 探讨后腹腔镜切除术治疗老年T2期肾细胞癌对免疫功能与神经内分泌功能的影响。方法 选择老年T2期肾细胞癌患者60例，其中32例行后腹腔镜切除术治疗，列为观察组；28例行传统手术治疗，列为对照组。比较两组患者治疗效果及术后免疫功能指标与神经内分泌功能指标水平变化。结果 ①观察组术后排气时间、住院时间分别为(15.52±2.36)h、(3.25±0.5)d，明显短于对照组(21.25±3.25)h、(10.25±2.25)d，术中出血量为(112.46±14.82)ml，少于对照组的(130.85±17.96)ml(P<0.05)。②观察组术后第1、3天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)。③观察组术后第1、3天血清β-内啡肽(EP)、胰高血糖素、皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平低于对照组(P<0.05)。结论 后腹腔镜切除术治疗老年T2期肾细胞癌微创优势显著，有助于保护机体免疫功能及神经内分泌功能。

后腹腔镜；T2期肾细胞癌；免疫功能；神经内分泌功能

肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，中老年具有较高发病率，占成人恶性肿瘤的2%～3%，手术切除是治疗该类肿瘤最有效的方法〔1〕。近年来研究证实，常规开放性手术患者免疫功能及神经内分泌功能出现不同程度降低，对患者的早期康复及预后构成一定影响〔2〕。随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术微创优势及安全性得到充分证实，目前后腹腔镜治疗肾细胞癌趋于成熟，但是后腹腔镜治疗老年肾细胞癌患者对免疫功能及神经内分泌功能的影响尚未见报道。为此，本研究选择老年肾细胞癌患者进行后腹腔镜与常规开放手术治疗对比研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2015年12月无锡市人民医院泌尿外科收治的老年T2期肾细胞癌患者60例，其中32例采取后腹腔镜根治性肾切除术(RLRN)治疗列为观察组，包括男21例，女11例，年龄61～75〔平均(65.82±4.55)〕岁，肿瘤直径1.5～6 cm，平均(3.55±1.42)cm，左肾12例、右侧20例，肿瘤位于上极9例、中部11例、下极12例；28例采取常规开放式根治性肾切除术(ORN)治疗，列为对照组，包括男19例，女9例，年龄61～76〔平均(65.75±4.61)〕岁，肿瘤直径1.5～6.3 cm，平均(3.57±1.66)cm，左肾11例、右侧17例，肿瘤位于上极9例、中部10例、下极9例，两组性别、年龄、肿瘤大小、瘤体位置等比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究报经医院伦理委员会批准同意后实施。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①手术前影像学检查初步诊断为肾细胞癌，术后经病理学证实为T2期肾细胞癌；②年龄>60岁；③静脉肾盂造影(IVP)或核素肾功能成像检查提示对侧肾无明显器质性病变，肾功能良好；④患者及家属知情同意，并签署手术知情同意书。排除标准：①术前影像学检查显示远处转移或肾静脉、下腔静脉癌栓形成；②术前1个月应用糖皮质激素、免疫制剂或其他影响免疫、神经内分泌功能的药物；③合并感染、凝血功能障碍、心脑血管疾病、其他恶性肿瘤及肝肾功能不全等手术禁忌证者。

1.3 手术方法 两组患者均给予常规术前准备，完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸片等检查，术前12 h禁食、6 h禁饮，均采用气管插管全身麻醉。

观察组：行RLRN治疗，取健侧卧位，取腋后线与第12肋下缘交点下2.0 cm做长约3.0 cm横行切口(A点)，逐层分离至腹膜后腔，并尽量将腹膜推向健侧，将自制的气囊置入腹膜后腔，充气400 ml，保留3 min撤出气囊，留置10 mm Troca，于腋前线与肋弓下缘交点下2.0 cm(B点)、腋中线髂嵴上方2.0 cm(C点)取1 cm切口，处穿刺置入5.0 mm与10.0 mm Trocar，闭合切口。连接气腹机充盈CO2，压力保持在14～15 mmHg。B点处置入观察镜，A点与C点分别置入超声刀与分离钳等器械。首先，在腰大肌前面切开肾周筋膜与脂肪囊，充分显露患肾，分离腹膜外脂肪组织，切开侧锥筋膜，暴露肾前间隙。然后沿腰大肌表面与肾脏背侧凹陷处游离肾门，显示肾动脉、肾盂、肾静脉。再将肾门游离，用近端2只、远端1只 泰利福夹(hem-o-lok)夹闭、离断肾动脉，再同法处理肾静脉，尽可能低位离断输尿管。进一步于肾周筋膜外游离患肾，离断肾副动脉及肾上腺血管等。最后将彻底肾脏切除置入标本袋。依次取出Trocar，A点-B点做纵向切口，取出标本袋，检查创面无明显出血后，置引流管，逐层缝合切口，用无菌敷料包扎。对照组：行ORN治疗，于患侧第11肋间取长约20.0 cm左右切口，先逐层切开皮肤、皮下组织，用电刀分层切开肌肉、肋腰筋膜，游离肾周筋膜及周围组织间隙。然后于患肾上极、下极离断肾周筋膜，依次夹闭、离断肾动脉、肾静脉，尽量于远端钳夹切断输尿管。将切除患肾移出术区。清拭术野，彻底结扎游离血管，于肾窝内留置引流管，逐层关闭切口，用无菌敷料包扎。

两组患者术后均给予抗生素预防感染，同时加强营养支持，术后2～3 d根据引流物情况拔除引流管。

1.4 观察指标 ①比较两组平均手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间；②比较两组术前、术后第1、3天外周血T淋巴细胞亚群：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平与神经内分泌激素：β-内啡肽(β-EP)、胰高血糖素、皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平。检测方法：抽取患者清晨空腹肘正中静脉血5 ml，应用美国贝克曼库尔特有限公司生产的XL-MCL流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群；β-EP、ACTH检测采用酶联免疫吸附法(ELISA)，胰高血糖素与COR检测采用放射免疫法。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件，计量资料组间比较采用t检验，多时间段比较采用单因素重复测量方差分析。

2 结 果

2.1 两组手术时间、出血量、术后排气时间、住院时间比较 两组患者手术顺利，术中、术后均未出现并发症。观察组术后排气时间、住院时间明显短于对照组，术中出血量少于对照组(P<0.05)，两组手术时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组T细胞亚群水平比较 两组术后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平第1天较术前明显降低，第3天回升，观察组CD8+术后第1、3天呈下降趋势，对照组术后第1天略增高，第3天下降(P<0.05)，观察组术后第1、3天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，CD8+低于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术时间、出血量、术后排气时间、住院时间比较±s)

表2 两组T细胞亚群水平比较±s)

与对照组比较：1)P<0.05，下表同

2.3 两组神经内分泌激素水平比较 两组术前β-EP、胰高血糖素、COR及ACTH比较无统计学差异(P>0.05)，术后第1天血清β-EP、胰高血糖素、COR、ACTH水平明显增高，第3天回落，各时间段比较有统计学意义(P<0.05)；观察组术后第1、3天血清β-EP、胰高血糖素、COR、ACTH水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组神经内分泌激素水平比较±s)

3 讨 论

目前根治性肾切除术是治疗T2期肾细胞癌的首选方法，以往对治疗该类肿瘤以开放式手术切除为主，但改型手术创伤大，围术期应激反应高，术后并发症较多，患者康复周期较长〔3〕。另外，研究证实开放式手术对机体免疫功能与神经内分泌功能影响显著，尤其对老年患者围术期安全构成严重威胁〔4〕。近年来，腹腔镜技术日趋成熟，像肾囊肿、肾上腺肿瘤等部分传统开放手术已经被后腹腔镜手术替代，且RLRN在治疗早期肾癌方面取得显著进展〔5〕，本研究证实该术式治疗老年T2期肾细胞癌较ORN术式术中出血量少，术后排气时间、住院时间短，且两种术式手术时间并无明显差异，过度提示RLRN微创优势显著，有助于患者早期康复。

近年来国内外研究发现不同类型的创伤与手术均可导致机体免疫功能降低，其中T淋巴细胞水平是机体免疫功能水平敏感指标之一，患者免疫功能抑制状态下，T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+水平下降，CD8+水平明显增加，且CD4+/CD8+呈降低趋势〔6〕。本研究表明肾细胞癌患者围术期免疫功能受到抑制，手术后患者免疫功能抑制状态具有可逆性，但是RLRN术式对患者的免疫功能抑制程度较低，而RLRN术式有助于老年肾细胞癌患者免疫功能的恢复。

近年来研究发现当应激反应过度强烈超出机体耐受时，会对机体多脏器功能造成损害，手术作为一种常见外界性刺激源，所引起的应激反应对机体带来构成“二次创伤”〔7〕，临床研究证实神经内分泌功能检测指标可有效反映机体应激反应的程度，对评估患者围手术期安全性具有重要参考价值〔8〕。神经内分泌功能主要通过血清β-EP、ACTH和COR水平检测进行评估，并且近年来研究证实胰高血糖素在反映手术应激反应方面具有较高敏感度，与应激反应具有相关性〔9〕。王炳卫等〔10〕研究证实后腹腔镜手术治疗的肾癌患者血清β-EP、ACTH和COR水平相对平稳，患者术后不良反应较轻。本研究提示手术对机体神经内分泌功能具有显著影响，术后机体神经内分泌功能具有可复性，RLRN术式对老年肾细胞癌患者应激反应较小，且有助于术后应激反应的早期恢复。

1 Villalta JD，Sorensen MD，Durack JC，etal.Selective arterial embolization of angiomyolipomas：a comparison of smaller and larger embolic agents〔J〕. J Urol，2011；186(3)：921-7.

2 赵 强，张 骞，金 杰，等.后腹腔镜下肾部分切除术在单侧多中心性肾肿瘤治疗中的应用〔J〕.中华泌尿外科杂志，2014；35(4)：241-4.

3 吴 岑，伍伯聪，苏仲宁，等.腹腔镜保留肾单位手术治疗老年患者局限性肾癌13例〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(17)：4326-7.

4 卢 庆，江 玮，许恩赐，等.49例后腹腔镜肾部分切除术的临床分析〔J〕.首都医科大学学报，2012；33(5)：682-5.

5 Faria E，Turturro F，Rao P，etal.Malignant epithelioid angiomy olipoma：tumor and metabolic response to everolimus as evaluated with positron emission tomography〔J〕.Clin Genitourin Cancer，2013；11(4)：e1-5.

6 王林辉，杨 庆，刘 冰，等.后腹腔镜辅助小切口肾部分切除术治疗RENAL评分≥7的肾肿瘤〔J〕.第二军医大学学报，2013；34(6)：655-9.

7 张 顺，刘光香，王玉忠，等.射频消融治疗兔VX-2肾癌后外周血T淋巴细胞亚群的变化〔J〕.中华实验外科杂志，2011；28(12)：2071-3.

8 Crocetti D，Pedullt G，Tarallo MR，etal.A rare case of malignant epithelioid angiomyolipoma in multiple locations：multifocal disease or metastases〔J〕.Ann Ital Chir，2014；85(2)：184-8.

9 崔 亮，徐阿祥，董 隽，等.机器人辅助腹腔镜与后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤剜除术的比较〔J〕.中华腔镜外科杂志(电子版)，2013；6(2)：5-9.

10 王炳卫，杨国胜，范 立，等.后腹腔镜手术对肾癌患者免疫功能及神经内分泌功能的影响〔J〕.中华实验外科杂志，2014；31(6)：1187-9.

〔2016-04-15修回〕

(编辑 袁左鸣)

南京医科大学面上项目(2012NJMU175)

王志荣(1968-)，男，硕士，主任医师，主要从事泌尿外科常见疾病和各类复杂泌尿系肿瘤相关研究。

王 勇(1984-)，男，硕士，主治医师，主要从事泌尿外科常见疾病和泌尿系肿瘤相关研究。

R73

A

1005-9202(2016)20-5094-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.073

1 中心实验室