曹正涛 王西墨 张 林
(天津医科大学研究生院,天津 300070)
老年中低位直肠癌患者手助腹腔镜与开腹直肠癌根治术的疗效比较
曹正涛1王西墨2张 林3
(天津医科大学研究生院,天津 300070)
目的 探讨手助腹腔镜全直肠系膜切除术在老年中低位直肠癌患者治疗中的疗效。方法 2012年6月至2013年12月行手助腹腔镜及开腹全直肠系膜切除术治疗的老年中低位直肠癌患者80例,应用手助腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗41例(腹腔镜组),常规开腹全直肠系膜切除术治疗39例(开腹组);对两组患者的手术学指标进行统计分析与评价。结果 两组患者均顺利完成保肛手术,且无术中死亡病例,腹腔镜组无中转开腹者。腹腔镜组患者术中出血量及术后排气时间均少于开腹组(P<0.05),而手术时间、淋巴结清扫个数及术后并发症比较无明显差异(P>0.05)。结论 手助腹腔镜全直肠系膜切除术可以达到与传统开腹全直肠系膜切除术相同的疗效,相比传统开腹及全腹腔镜直肠癌根治术,手助腹腔镜直肠癌根治术在一定程度上更适合老年患者。
手助腹腔镜;直肠癌;全直肠系膜切除术
我国结直肠癌每年的新发病例不少于10万,其中低位直肠癌所占的比例较大占70%~80%〔1〕。目前手术治疗依然是低位直肠癌最主要的治疗手段,而全直肠系膜切除术(TME)为目前治疗直肠癌的标准术式〔2〕。随着手术技术的进步及相关器械的完善,腹腔镜结直肠肿瘤切除术有了长足发展〔3〕。随着经验技术的不断积累和专用器械的更新应用,手助腹腔镜(HALS)在腹部外科的应用日益广泛〔4,5〕。本文对HALS及开腹TME手术治疗的老年中低位直肠癌患者的应用效果进行比较。
1.1 一般资料 2012年6月至2013年12月因中低位直肠癌行直肠癌根治术治疗的老年患者80例(≥60岁),纳入标准:①术前经结肠镜及病理检查确诊为直肠癌,且肿瘤下缘均位距肛缘5 ~10 cm的范围内。②术前均行胸部CT、腹部CT,泌尿系B超(男性患者)、妇科B超(女性患者)、盆腔磁共振及全身骨扫描检查未发现远处转移及局部浸润。③术前均无放、化疗史。④既往无恶性肿瘤病史。⑤既往无腹部手术史。排除标准:①有严重心、肺等内科疾病,不能耐受手术者。②因肠梗阻、穿孔或出血行急症手术者。③有过敏体质,如多种药物、食物过敏者。④术中探查肿瘤累及膀胱、子宫或盆腔,广泛转移者。⑤结直肠同时多源发癌或结直肠异时性多源发癌的患者。均根据家属及患者意愿分为两组。两组均完成了直肠癌前切除或低位前切除术,其性别、年龄、肿瘤病理类型及分期方面比较均无显著差异(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般临床数据比较±s)
1.2 方法 腹腔镜组:采用HALS全直肠系膜切除术进行治疗;开腹组:采用传统开腹全直肠系膜切除术进行治疗。对两组患者手术学指标(包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后并发症、淋巴结清扫个数)进行统计和相关性对比分析,来对手助腹腔镜中低位直肠癌TME治疗老年患者的临床价值进行客观的评价。
1.3 手术方法 手术均由具有丰富开腹和腹腔镜结直肠手术经验的外科医师完成。术前准备相同,术前3 d开始口服甲硝唑进食无渣流食,以保证肠道具备基本的手术条件,并预防感染的发生。术前1 d晚7点开始让患者口服复方聚乙二醇电解质散清洁肠道,并于当晚12点开始禁食水,术前留置导尿。两组手术均按照TME手术要求,并遵循无瘤原则,采取头低足高改良截石位行手术治疗。术后均根据患者肿瘤分期按照NCCN直肠癌指南进行放化疗治疗。手术方法如下。
1.3.1 腹腔镜组 取左侧绕脐切口,直线距离长约5 cm。入腹后置入手助器(蓝蝶),将左手润滑后进入腹腔,在手的帮助下于左侧腹部送入直径12 mm Trocar,建立气腹,送入观察镜在直视及手的感知下常规探查腹腔,进一步明确肿瘤有无转移、浸润等情况。然后在右侧腹部再送入一直径12 mm Trocar,用超声刀游离乙状结肠并离断血管,游离左侧时注意保护输尿管。接着游离直肠,吻合部后方应沿骶前间隙分离并超过尾骨尖,断离直肠系膜于远端肛尾附着处,注意保留直肠系膜光滑外表面的完整性。游离直肠后壁时避免损伤盆筋膜壁层和盆壁自主神经丛,游离前壁时注意保护膀胱后壁的精囊腺和前列腺上部或阴道后壁。在癌肿远端2 cm以上处予肠管切闭器离断肠管,经手助口取出肠管,距肿瘤上缘10 ~15 cm切断乙状结肠,移除标本。将圆形吻合器的抵钉座置人近端结肠固定,放回腹腔,重建气腹。经肛门在腹腔镜直视下放入圆形吻合器完成乙状结肠-直肠端吻合。注意张力、血供和肠管方向,直肠充气试验确认吻合满意。经左侧腹部Trocar孔在骶前(吻合口附近)留置引流管,经右侧腹部Trocar孔(适当扩大后)行回肠末端预防性造瘘。
1.3.2 开腹组 参考《中下段直肠癌外科治疗指南(2006版)》进行。标准与腹腔镜组相当,同样经左侧盆腔在骶前留置引流管,并于右下腹常规行回肠末端预防性造瘘。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件,组间比较进行t或χ2检验。
2.1 术后转归及并发症 因入选条件相对严格,腹腔镜组无中转开腹者,且两组患者均顺利完成保肛手术,无术中死亡病例。其中腹腔镜组术后并发症7例,分别为吻合口漏1例(经保守治疗治愈),切口感染1例,泌尿系感染2例,肺感染3例。开腹组术后并发症10例,吻合口漏2例(经保守治疗治愈),切口感染2例,泌尿系感染1例,肺部感染4例,肠梗阻1例(经保守治疗治愈)。
2.2 两组患者的手术学相关指标比较 腹腔镜组患者术中出血量及术后排气时间均少于开腹组(P<0.05)。两组手术时间、淋巴结清扫个数及术后并发症方面比较无明显差异(P>0.05)。见表2。随访半年,两组患者均无复发及转移。
表2 两组患者手术学指标比较±s)
目前,我国高龄直肠癌患者日益增多,因老年患者多伴有重要脏器功能减退,身体素质差,手术耐受力下降,对疾病、感染、创伤等应激情况反应迟钝,在围术期往往表现为病变进展快,术后并发症多,易恶化,病死率高。我们认为,针对高龄患者的特点,全面详细询问病史、认真体格检查、正确的围术期处理是减少并发症、降低手术病死率的关键。手术治疗方案的选择,要权衡患者的情况,全面估计手术的必要性及危险性,以解决主要矛盾,延长生命,提高生活质量为主,尽量缩短手术时间,减少创伤。
传统开腹直肠癌根治术患者由于切口的疼痛而使咳嗽、咳痰受到限制,过长时间留置尿管及术后活动少、卧床时间长,导致手术后发生肺部感染的概率增加。腹腔镜手术使用器械进行操作,手术创伤相对较小,机体的应激反应较轻,消化系统功能恢复快。自1992年Kockerling等〔6〕首先进行了腹腔镜下的Miles手术,此后腹腔镜结直肠肿瘤切除术不断开展。但直肠癌特别是中低位直肠癌解剖的特殊性及其手术切除要求的严格性使腹腔镜手术相对的更具有挑战性:一方面是由于低位直肠癌的手术范围广泛、血供及邻近结构复杂,术中无法触摸淋巴结的转移情况以及易遗漏结肠同时性(多源)肿瘤等问题。另一方面是术者需要同时考虑肿瘤的彻底切除及括约肌功能保留等问题。同时还受到腹腔镜TME技术要求高、学习曲线长等限制。Jamali等〔7〕曾对35位经验丰富的结直肠外科医生进行问卷调查,评价12种腹腔镜结直肠手术术式和各分解步骤的难度,结果认为腹腔镜TME低位直肠癌前切除术是最难的术式之一,末段直肠的游离和吻合是最难的手术步骤。因此至今为止腹腔镜直肠癌手术的安全性仍一直备受人们的关注。而手助腹腔镜技术在一定程定上弥补了这些缺点〔8〕,由于手的辅助使腹腔镜下的分离、缝合、打结等精细操作变得更容易,明显加快了精细操作的速度,并有助于彻底的淋巴结清扫,降低了手术难度,减少了手术时间。且辅助手可确定血管的位置,即使术中出现较大血管出血时可以用手指轻易将出血点控制,然后从容地用超声刀、钛夹,甚至缝合或结扎进行有效止血,而不必紧急地中转开腹,从而减少了中转开腹率。另外术中也可以充分利用蓝碟装置切口的优势,有时清扫肠系膜根部淋巴结困难,必要时可以直接从蓝碟装置切口进行开放肠系膜淋巴结清扫,使手术方便快捷〔9,10〕。因此相比传统开腹及全腹腔镜直肠癌根治术,HALS直肠癌根治术更适合老年患者。
有研究报道与开腹手术相比,HALS直肠癌根治术具有出血少、肠功能恢复快及住院时间短等微创优势,同时可以达到与开腹同样的肿瘤根治效果〔11〕。本研究中两组手术时间、淋巴结清扫数目及并发症方面无明显差异,在术中出血量及术后排气时间方面腹腔镜组较开腹组具有明显优势,和上述报道结果基本一致,且腹腔镜本身具有放大的作用,有利于术者掌握手术入路及增大手术视野,这样可以起到保护输尿管、周围血管及盆腔神经丛的作用,减少了创伤并降低了并发症,因此患者术后恢复快。
虽然HALS直肠癌根治手术有上述诸多优点,但是目前关于其适应证选择和手术操作过程并没有形成一个统一的规范,且因为应用蓝蝶,费用相对比完全腹腔镜下直肠癌根治术要高,在一定程度上限制了它的应用,因此还需要大样本、多中心的RCT研究,与传统的开腹手术和全腹腔镜下直肠癌根治手术比较,科学地评价HALS在直肠癌根治手术中的价值和意义。
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〔2015-04-09修回〕
(编辑 苑云杰/曹梦园)
王西墨(1966-),男,博士,硕士生导师,主要从事消化外科疾病研究。
曹正涛(1982-),男,主治医师,主要从事消化外科疾病研究。
R735.3+7
A
1005-9202(2016)20-5043-03;
10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.048
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