Kawase’s入路手术对脑干海绵状血管瘤患者肢体功能的影响

宋国智 宋利宏 王 霞 晁艳艳 常 成 陈建军 李海红 张 钧

河北邯郸市中心医院 1)神经外科 2)影像科 邯郸 056000 3 )河北邯郸市第一医院科教科 邯郸 056000



Kawase’s入路手术对脑干海绵状血管瘤患者肢体功能的影响

宋国智1)宋利宏2)王 霞3)晁艳艳1)常 成1)陈建军1)李海红1)张 钧1

河北邯郸市中心医院 1)神经外科 2)影像科 邯郸 056000 3 )河北邯郸市第一医院科教科 邯郸 056000

目的 观察研究Kawase’s入路手术治疗脑干海绵状血管瘤患者术后肢体功能的影响。方法 选取我科收诊疗的诊断为脑干海绵状血管瘤的患者60例，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例，观察组均选择Kawase’s入路手术，同期对照组采用乙状窦后入路手术，记录并分析治疗后2组肢体功能差异。结果 (1)治疗后1周、2周、3周观察组的综合痉挛评分(15±3.8、22±3.6、33±3.2)均低于对照组(25±3.4、50±3.33、68±3.4)，差异有统计学意义(P<0.05)；(2)治疗后1周、2周、3周观察组的踝背伸时最大等长收缩力矩评分(4.6±2.9、7.8±5.1、8.9±5.0)均高于对照组(3.0±4.0、3.1±4.0、4.6±5.5)，差异均有统计学意义(P<0.05)；(3)治疗后1周、2周、3周观察组的上肢表面肌电图协同收缩率(20±2.2、15±2.3、19±1.9)均低于对照组(38±2.1、32±2.0、29±2.1)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 Kawase’s入路手术对脑干海绵状血管瘤患者肢体功能有一定影响，但较其他手术入路有更小的损伤，对肢体功能的影响更小，且患者均能通过功能锻炼而将影响减至最小。

Kawase’s入路；海绵状血管瘤；肢体功能；乙状窦后入路；脑干

脑干是海绵状血管瘤的相对好发部位，尤以脑桥的发生比例最高，脑干海绵状血管瘤因其位置深、毗邻重要结构，手术治疗相当困难[1]。手术致残、致死率较高。因此，选择相应的手术指征和正确应用损伤小而暴露好的手术方法是治疗成功的关键。通过工具磨除无重要结构的岩骨前部分，使手术视野变宽广且使斜坡上部和岩尖区能够直视，可早期对脑干海绵状血管进行处理[2]。本文通过对脑干海绵状血管瘤患者(位于中脑下部腹外侧、脑桥腹外侧和侧方的肿瘤)施行Kawase’s入路手术，观察患者术后肢体功能，来对该术式对患者肢体功能的影响进行评价，现报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2004-05—2014-12我科收治的脑干海绵状血管瘤的患者60例，按随机数字表法(1：1)分为观察组和对照组各30例。观察组男14例，女16例；年龄16～75岁，平均(56.4±5.7)岁；临床表现：头痛18例，头晕22例，肢体麻木24例，感觉障碍9例，偏瘫5例，癫痫9例。对照组男15例，女14例；年龄14～76岁，平均(56.1±5.2)岁。2组年龄、性别等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：脑干海绵状血管瘤(位于中脑下部腹外侧、脑桥腹外侧和侧方的肿瘤)诊断参考各类脑血管疾病诊断要点[3]，患者家属签署知情同意书。(2)排除标准：一般影像检查如CT、X线或MRI检查证实患者合并有脑肿瘤；合并重要器官疾病无法耐受手术者。

1．3 手术方案 Kawase’s入路手术：(1)术前行腰椎蛛网膜下腔置管术；(2)术中维持外引流通畅；(3)患者术中呈仰卧位，头向健侧旋转45°并下垂15°后放置头架固定；(4)于耳前设计皮肤切口下支切口线，切口线需跨过颧弓；切口线于耳廓上缘向颞后转折，向后经过乳突根时前上折行至发际内中线旁2 cm。磨除颧弓上半部并设计皮瓣和骨瓣后使颧弓及其附着咬肌一同向下折。分块切除血管瘤，充分止血后，严密缝合硬膜、固定骨瓣，缝合肌肉皮肤。

2 结果

2．1 2组治疗后综合痉挛结果比较 治疗后1周、2周、3周观察组综合痉挛评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后综合痉挛结果比较，%)

2．2 2组治疗后踝背伸时最大等长收缩力矩比较 治疗后1周、2周、3周观察组踝背伸时最大等长收缩力矩评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后踝背伸时最大等长收缩力矩比较

2．3 2组治疗后上肢表面肌电图协同收缩率比较 治疗后1周、2周、3周观察组的上肢表面肌电图协同收缩率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗后的上肢表面肌电图协同收缩率比较

3 讨论

脑干海绵状血管瘤可因瘤内出血或其他因素导致瘤体积在短时间内增加，严重膨胀的瘤体通过占位的形式压迫周围脑组织，影响最严重的为脑干内的神经核团及传导束。脑组织关键核团的受压可引起肢体瘫痪、脑神经障碍等各种临床表现，此时需要及时行手术切除血管瘤，否者若血管瘤继续出血压迫脑组织将导致严重的神经功能障碍最终可能导致患者死亡。脑干内密布各种脑神经核团、神经传导束和网状结构，与醒觉、呼吸和循环等生命功能密切相关，曾被视为手术禁区。脑干海绵状血管瘤，是临床上比较少见的颅内病变。因此，掌握相应的手术适应证、选择恰当的手术方式是成功治疗脑干海绵状血管瘤的关键。手术切除血管瘤病灶可起到减压作用，并能有效缓解患者症状，改善脑干功能及肢体功能[4-5]。

Kawase’s入路是近年来广泛用于处理上斜坡区病变的术式。此入路通过磨除颞骨岩尖部骨质即Kawase三角到达岩斜区，该术式成功的关键是要尽可能地扩大岩尖部骨质的磨除范围、增加岩斜区术野暴露程度[6]。虽然目的明确，但实际上颞骨岩部内结构非常复杂，既包含有耳蜗、颈内动脉等结构，同时包含有岩部及面听神经等重要结构，在临床手术过程中为保护这些重要结构，往往要缩小岩尖骨质的磨除范围，这样就大大降低了岩斜区肿瘤的全切除率。该入路具有如下优点：(1)可直接进入桥前池，直视脑桥穿动脉，无需牵拉小脑、脑干和脑神经；(2)操作空间较大，调整手术显微镜的下视角度，视野下界可较内听道顶略低，尤其是视轴针对中线方向时，至少可观察到内听道下壁的水平，易于近端控制，特别适合于中脑和脑桥肿瘤；(4)手术入路应选择在最易接近肿瘤的部位切开，即从肿瘤距离脑干表面最薄处切开，这样能做到尽量避免损伤脑干重要结构。手术路径较短；(5)硬膜外操作有利于保护神经组织，颞叶牵拉较轻，Labbé静脉并发症降低。但岩骨解剖复杂，操作费时费力，操作不当可能损伤Ⅶ、Ⅷ脑神经等结构，可能对患者肢体功能产生影响[7]。

本文结果显示，对照组与观察组患者术后综合痉挛评分、踝背伸时最大等长收缩力矩、上肢表面肌电图协同收缩率等指标均明显优于观察组，这说明Kawase’s入路对脑干部位血管瘤切除对患者肢体功能有一定影响，但在实践中我们发现，经过为期半年的肢体功能锻炼，患者的肢体障碍状况往往得到明显改善，通过术后锻炼患者肢体功能可基本得到恢复。观察组患者手术过程顺利，在手术难度上与乙状窦后入路手术程度相当，但术后综合恢复效果优于后者。

综上所述，Kawase’s入路手术对脑干海绵状血管瘤是对脑干血管瘤术式的一次有益探讨，该术式可能对患者肢体功能有一定影响，但较其他手术入路有更小的损伤，对肢体功能的影响更小，且患者均能通过功能锻炼而将影响减至最小。

[1] Yamakami I，Higuchi Y，Hofiguchi K，et al．Treatment policy for petroclival meningioma based on tumor size：aiming radical removal in smaLl tumor8 for obtaining care without morbidity[J]．Neurosurg Rev，2011，34(3)：327-335．

[2] 张俊廷，王忠诚，贾桂军，等．岩斜区脑膜瘤的显微外科治疗(附 60例报告)．中华神经外科杂志，2013，16(5)：292-294．

[3] 中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点(1995)[J]．临床和实验医学杂志，2013，12(7)：559．

[4] 王玉海，卢亦成，蔡学见，等．经岩骨乙状窦前入路处理岩斜区肿 瘤(附 40例报告)．中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(10)：444-446．

[5] 赵永轩，苏贺先，马骏，等．岩斜区肿瘤手术入路的选择[J]．中华全科医学，2014，12(9)：1 385-1 387

[6] 林良山，林东麒，周捷思．岩斜区肿瘤手术入路选择的评价[J]．中国肿瘤外科杂志，2014，6(3)：189-190．

[7] Van Havenbergh T，Carvalho G，Tatagih M，et al．Natural history of petroclival meningiomas[J]．Neurosurgery，2003，52(1)：55-64．

(收稿2016-01-25)

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1673-5110(2016)20-0102-02