开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的麻醉处理

朱 敦

西安交通大学第一附属医院 西安 710043



开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的麻醉处理

朱 敦

西安交通大学第一附属医院 西安 710043

目的 探讨开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的麻醉处理。方法 选择我院2012-03—2014-12收治的89例高血压脑出血患者为研究对象，随机数字表法分为A、B组。A组采取舒芬太尼+异丙酚全凭静脉麻醉，B组采取异氟醚+芬太尼静吸复合麻醉，比较2组不同时刻血流动力学指标、麻醉恢复情况及不良反应发生率。结果 A组麻醉后，仅T4、T5时刻HR与T5时刻SBP与T0时刻前后对比差异有统计学意义(P<0.05)；B组麻醉后，T1、T2、T3、T4、T5等时刻HR、SBP、DBP指标的T0时刻值前后相比差异均有统计学意义(P<0.05)。同时A组T1、T2、T3、T4、T5时刻的HR、SBP、DBP均明显低于B组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组呼吸功能恢复时间、拔管时间、吞咽反射时间均短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组躁动、呛咳发生率分别为8.9%、6.7%，均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 开颅血肿清除术治疗高血压脑出血可采用舒芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉，减轻对血流动力学的影响并减少躁动、呛咳等不良反应，安全性高，值得借鉴。

开颅血肿清除术；高血压脑出血；血流动力学；麻醉

高血压脑出血发病率逐年升高，由于该病病情凶险且易形成脑疝，因此致残率与病死率均较高。手术清除血肿以解除脑组织受压状态，挽救患者生命是治疗关键[1]。但不可忽视的是，手术有一定风险，且麻醉会对患者血流动力学稳定性造成一定影响，进而引发严重后果[2]。基于此，高血压脑出血患者开颅血肿清除术的施行对麻醉医师的麻醉处理提出了更高要求。本文以我院收治高血压脑出血患者为研究对象，探讨开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的麻醉处理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)有明确高血压史；(2)经CT检查确诊为颅内出血；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)脑部外伤所致出血者；(2)合并血液系统疾病者；(3)无法耐受手术者；(4)瞳孔散大及脑干出血者。

1．2 一般资料 选择我院2012-03—2014-12收治的89例高血压脑出血患者为研究对象，随机数字表法分为A、B 2组。A组45例，男26例，女19例；年龄44～70岁，平均(62.4±5.3)岁；体质量45.5～87 kg，平均(64.3±4.7)kg；合并糖尿病10例，冠心病7例。B组44例，男27例，女17例；年龄45～68岁，平均(62.2±5.1)岁；体质量45.7～89 kg，平均(64.1±4.5)kg；合并糖尿病9例，冠心病8例。2组年龄、性别、体质量及并发症等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．3 麻醉方法 患者进入手术室后连接多功能生命体征监测仪，右股静脉建立静脉通道，右侧桡动脉穿刺置管，连续监测动脉血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等指标。术前静注0.3 mg东莨菪碱，诱导给药：咪唑安定0.03～0.06 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，异丙酚0.5～2.0 mg/kg，维库溴铵5～8 mg，患者肌松良好、意识消失后立即诱导插管。在此基础上，A组采取全凭静脉麻醉予以麻醉维持：舒芬太尼0.03～0.05 μg/(kg·min)+异丙酚0.5～1 mg/(kg·h)；B组采取静吸复合麻醉：芬太尼5～8 μg/kg+异氟醚1%～2%。2组均应用静脉微量注射泵。2组气管插管后与麻醉剂连接行机械通气，参数设置：呼气末CO2分压(PETCO2)维持在28～30 mmHg，呼吸频率12～14次/min，潮气量8～10mL/kg。术中间隔30 min左右推注0.05 mg/kg维库溴铵维持肌松，于切皮及锯颅骨前对异氟醚吸入浓度及舒芬太尼的TIVA浓度进行调整以加深麻醉。手术结束前半小时停用肌松剂，为维持麻醉药物，结束时停用异丙酚，确认其潮气量>5 mL/kg，脱氧5 min后SpO2依然可维持93%以上且吞咽反射良好后可将气管导管拔除。

1．4 观察指标 (1)停药(T0)、缝头皮(T1)、术终包扎(T2)、出现呑咽反射(T3)、气管拔管(T4)、拔管1 min后(T5)等时刻的血流动力学指标，包括SpO2、HR、SBP、DBP；(2)麻醉恢复情况，具体用呼吸功能恢复时间、吞咽反射时间及拔管时间进行评价；(3)不良反应发生率，包括躁动、呛咳、恢复延迟、呼吸道梗阻、支气管痉挛等。

2 结果

2．1 2组不同时刻血流动力学指标比较 A组麻醉后，仅T4、T5时刻HR与T5时刻SBP与T0时刻前后对比差异有统计学意义(P<0.05)；B组麻醉后，T1、T2、T3、T4、T5等时刻HR、SBP、DBP指标与T0时刻值相比差异均有统计学意义(P<0.05)。同时A组T1、T2、T3、T4、T5时刻的HR、SBP、DBP均明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时刻血流动力学指标比较结果±s)

注：与T0时刻比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

2．2 2组麻醉恢复情况比较 A组呼吸功能恢复时间、拔管时间、吞咽反射时间均短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组麻醉恢复情况比较

注：与B组比较，#P<0.05

2．2 2组不良反应发生率比较 A组躁动、呛咳发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组不良反应发生率比较 [n(%)]

注：与B组比较，#P<0.05

3 讨论

高血压脑出血后颅内压会升高以致脑血管阻力升高，而动脉血压的增大又可能再次引发颅内再出血最终导致恶性循环，且血肿形成后周围会发生脑水肿，脑血管自动调节功能出现障碍最终导致脑干功能衰竭。基于此，对于高血压脑出血患者而言，尽快降低颅内压并清除血肿成为临床治疗关键[3]。开颅手术具有以上作用，但打开颅骨瓣时可能出现心搏骤停、血压骤降等问题，最大限度保持患者脑灌注压与血流动力学的稳定成为麻醉处理重要问题[4]。

静吸复合全麻为高血压脑出血传统麻醉方式，所应用异氟醚会降低肺顺应性而导致肺阻力的增加，通气量随之受到影响，呼吸功能恢复时间与麻醉恢复时间延长，同时血流动力学稳定性随之受到影响。此外，芬太尼+异氟醚静吸复合全麻吸入时间偏长时还会造成肝、肺实质损伤，拔管后易出现躁动、呛咳等不良反应，严重者还可能发生颅内压升高，增加二次出血风险[5-6]。本研究A组采用异丙酚+舒芬太尼全凭静脉麻醉，结果显示术中患者血流动力学稳定性明显高于B组，同时麻醉恢复时间更短，躁动、呛咳等不良反应发生率也明显低于B组，提示具有更大应用优势。舒芬太尼为新型强效阿片类镇痛药，镇痛强度为芬太尼5～10倍[7]，且其清除率高、消除半衰期短，因此麻醉恢复时间短于芬太尼。临床研究认为[7]，舒芬太尼呼吸支持时间比芬太尼短，即使大剂量应用也不会对术后气管拔管时间造成明显影响。异丙酚血药浓度降低快、血浆清除率高[9-10]，因此，术后恢复快，不完全缺血性脑损伤也可减轻。有研究提出[11]，舒芬太尼复合丙泊酚可对全麻苏醒期升压反应进行抑制，对血流动力学影响更轻，应激反应轻，因此躁动、呛咳等不良反应与静吸复合全麻相比明显减少，在神经外科手术中更加适用。

综上所述，开颅血肿清除术治疗高血压脑出血可采用舒芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉，减轻对血流动力学稳定性的影响并减少躁动、呛咳等不良反应，安全性高，效果显著。

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(收稿2015-10-03)

Analysis of anesthesia management in craniotomy evacuation of hematoma for treating hypertensive cerebral hemorrhage

ZhuDun

TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity，Xi’an710043，China

Objective To explore anesthesia management of craniotomy evacuation of hematoma for treating hypertensive cerebral hemorrhage．Methods Totally 89 cases with hypertensive cerebral hemorrhage admitted into the hospital from March 2012 to December 2014 were selected as the research subjects and were randomly divided into two groups．Group A received total intravenous anesthesia with sufentanil and propofol，while group B received inhalational combined anesthesia with isoflurane and fentanyl．The hemodynamic indexes at different time，anesthesia recovery and the incidence rate of adverse reactions between the two groups were compared．Results After anesthesia in group A，the HR only at T4and T5and SBP at T5showed statistically significant differences compared with those at T0(P<0.05)．After anesthesia in group B，HR，SBP and DBP at T1，T2，T3，T4and T5presented statistically significant differences compared with those at T0(P<0.05)，and all of which were obviously lower in the group A than those in group B(P<0.05)．The recovery time of respiratory function，extubation time and swallowing reflex time in group A were shorter than those in group B and all differences were statistically significant(P<0.05)．The incidence rates of restlessness and cough in group A were 8.9% and 6.7%，significantly lower than those in group B(P<0.05)．Conclusion The total intravenous anesthesia with sufentanil and propofol can be applied to craniotomy evacuation of hematoma for treating hypertensive cerebral hemorrhage，which can reduce the influence on hemodynamic stability and reduce incidence rates of agitation，cough and other adverse reactions with high safety．

Craniotomy evacuation of hematoma；Hypertensive cerebral hemorrhage；Hemodynamics；Anesthesia

R743.34

A

1673-5110(2016)20-0003-03