公立医院服务质量改进研究

[摘要]提升公立医院服务质量能够有效降低医患纠纷发生率。本研究通过对深圳市属11家公立医院患者就医体验的调查，分析了公立医院医疗服务存在就医成本高、就医流程复杂和康复保健建议缺失等质量问题，论述了改进项目优先排序、建立现代化的医院诊疗服务模式、实行预约就医、通过优化就医流程降低就医成本和重视医疗服务功能质量五个方面的改进措施。

[关键词]顾客感知服务质量 患者体验 医疗服务质量

[作者简介]王晓望（1971-），安徽淮南人，深圳技师学院国际商务系高级讲师，商务基础教研室主任，客户服务管理师，澳大利亚新南威尔士大学商科硕士，研究方向：服务营销与管理。

引言

综合近些年来的相关新闻报道，人们不难感受到医患矛盾成为日益尖锐的社会现象，医院服务质量已经成为关系居民基本权益的持续热点问题。

本文通过患者体验调查对深圳11家公立医院进行了研究和分析，有针对性地提出了公立医院服务质量改进措施，以期为卫生行业系统提升公立医院的服务质量参考。

一、公立医院“顾客感知服务质量”模型分析

北欧学者格罗鲁斯（Gronross）在20世纪80年代从心理学角度提出了顾客感知服务质量（Customer Perceived Service Quality）概念。指出服务质量是一个主观范畴，取决于顾客对服务质量的期望（顾客期望）同实际感知到的服务水平（顾客感知）之间的对比，顾客期望与顾客感知之间的差距，决定了顾客对服务质量的认知和评价，顾客对服务质量所形成的感觉状态，被称为满意水平。即当顾客实际感知与其内心期望相符时，就会感到满意。

格罗鲁斯还认为，服务质量主要包括技术/结果质量和功能/过程质量两个方面的内容，技术质量是指服务结果或产出的质量，即在服务交易或服务过程结束后顾客的“所得”，功能质量是指顾客是如何接受或得到服务的。顾客对于服务的期望受到广告、形象等传统营销活动以及口碑、公共关系等的影响，而服务的技术质量和功能质量则会影响公司的形象从而进一步影响顾客对于服务的感知。顾客感知服务质量模型见图1，本文将以此作为量表设计和措施提出的理论依据。

二、公立医院门诊服务质量测量体系的建立

顾客感知服务质量提出以后，专业研究者随即运用该理念开发服务质量测评工具，其中最有影响力的包括，（1）美国服务管理研究组合帕拉苏拉曼（Parasuraman）、泽斯曼尔（Zeithaml）和贝瑞（Berry）（简称PZB）开发的SERVQUAL量表，它测量的是顾客期望与顾客实际感知之间的差距；（2）克罗宁和泰勒（Croin and Taylor）开发的SERVPERF量表，SERVPERF量表较之于SERVQUAL量表，它仅测量顾客感知，不考虑顾客期望。Bou lding进而指出患者的期望，相比其它行业的顾客期望具有更加明显的不确定性，采用顾客感知单一指标进行服务质量的评价更能反映顾客的真实情感。方宇通（2012年）对SERVPERF和SERVQUAL两种测量方法进行的实证比较研究，也发现两种评价方法所得的服务质量评价结果基本一致，而SERVPERF量表平均答题时间短、稳定性高、测量误差更小。有鉴于此，本文以SERVPERF量表为基础，通过定性研究和定量研究相结合的方法（文献分析法、问卷调查法、焦点访谈法、专家座谈法、数理统计法）制定门诊顾客体验度评估指标体系（见表1）以及相应的调查量表，用来测量公立医院的服务质量。

三、公立医院服务质量测量设计和分析

（一）问卷设计

问卷一共包括四个部分，分别为个人就医信息5项，总体感知3项（分别为就医总体感受、是否再次到本院就医和是否向朋友推荐），就医体验测评25项（21项由评估指标体系中的三级指标转化而来，4个开放式问题）和个人基本信息7项。指标评价值采用4级Likert量表表示。就医体验测评依据SERVPERF量表只测量顾客感知的服务质量（见表2）。

（二）调查与分析

1.样本结构及调查方式

门诊顾客采用定点拦截一对一访问的调查方式，访问地点：医院各楼层主要通道口、门诊大厅、各科室附近、医院大门出口。本次调查对数据的采集实行严格的监控。在现场调查过程中，现场督导采取分时间段、分地点、即时查验的方式进行：督导每次只发给每位访问员4份问卷，让每位访问员每小时最多只能完成4份问卷，使每位访问员每天最多访问25份样本。住院顾客采用电话访问的方式。

样本采集数量和分布的具体情况见表3。

2.内容与结构分析（以门诊为例）

以2013年第四季度至2014年前三季度的深圳市11家市属公立医院的门诊患者5596名的数据为研究对象，采用SPPS17.0统计软件对数据进行统计分析，探索性因素分析取样适合性KMO值为0.872，Bartlett球形检验显著（x2=1184.152，P<0.001），21项三级指标的共同度均高于0.5，公因子能够较好地解释测评指标信息，说明市级公立医院门诊顾客体验度评估指标体系结构基本合理。

门诊患者就医体验调查问卷的信度系数a=0.874>0.70，具体各项因子的信度系数均高于0.7，表明本量表的可信性较强，能很好地诠释影响患者感知医疗服务质量的主要方面。同时应用Amos7.0对样本数据进行验证性因素分析，经检验各项指标系数估计结果（P<0.01）均通过检验，同时从常见拟合指数计算结果来看也呈现较好的拟合优度。由此可见，本研究确定的门诊就医体验指标体系具有较好的结构效度，研究能满足实际调查工作的需要。

3.相关性分析

在就医环境（0.6284）、就医效率（0.5983）、医护的专业素质（0.8341）、医护人员态度（0.7653）、就医成本（0.6004）5个维度与患者就医体验相关性的分析中，就医成本和就医效率与患者体验的相关性较低，医护专业素养和医护人员态度与患者体验的相关性最高。endprint

四、问题小结

在市属11家公立医院门诊顾客二级指标中，顾客对医护人员服务态度（85.64分）、就医效率（84.44分）和医护的专业素养（83.79分）等三项指标感知评价较好，以上三项指标体验度高于门诊顾客总体体验度（83.20分）；相对而言，就医环境（82.23分）和就医成本（74.57分）两项指标体验度较低。

在市属11家公立医院门诊顾客三级指标年度评价中，预约挂号便利（90.86分）、咨询服务（87.35分）、检查合理性（85.97分）、及时响应（85.89分）和倾听诉求（85.77分）等指标体验度较高，在同级别指标评价中排名前五位；相对而言，保健建议（81.11分）、卫生间干净舒适（78.30分）、就诊流程便捷（78.01分）、交通便利（77.08分）和物有所值（74.57分）等指标体验度较低，在同级别指标评价中位居后五位。

以观测指标体验度（患者实际感知）得分为横坐标，以指标相关性（患者认为的重要程度）分析为纵坐标，可以得出深圳市公立医院门诊战略性资源优先配置图（见图2）。

五、改进公立医院服务质量建议

（一）区分服务质量改进工作中的轻重缓急，提升工作效率

质量管理理论中的PDCAm环质量管理工具推崇持续改进的质量管理理念。通过发现并优先解决首要关键质量问题，完成一次循环，服务质量上一个台阶，随即进入下一个循环，再解决另一个质量问题，不断循环形成阶梯式的上升路径，从而形成持续改善的质量管理理念。

从资源配置图可以清晰地看出就医成本、就医流程便捷和保健建议属于亟待改进的问题。就医成本相关性较低，而且就医成本的改进涉及因素多、需要时间长。就医流程归属就医效率二级指标，相关性也较低。而保健建议归属医护专业素养二级指标，医护专业素养的相关性最高，因而保健建议的相关属性在PDCA循环质量管理中被确定为首要关键质量问题，其次是优化就医流程，再次是促进就医成本趋于合理。

（二）建立现代化的医院诊疗服务模式

1.“以患者为中心”的诊疗服务模式

保健建议从专业上属于医护诊疗服务模式范畴，可以通过建立“以患者为中心”的诊疗服务模式解决这个首要关键质量问题。有些城市的三甲医院已经率先更新医疗服务模式，极大地提升了患者满意程度，降低了医患纠纷发生率。

作为医疗卫生行业的管理者应采用培训、宣讲方式，让更多的医护人员了解和接受现代医疗服务正由以疾病为中心，转变为以病人为中心的诊疗理念；运用政策导向引导医护人员诊疗服务模式向预防、保健、治疗、康复型转变。

在引导并激励医护人员建立“以患者为中心”服务模式的同时，公立医院应为医护个体能够实现此诊疗理念提供系统支持。可开发“诊疗一卡通”自助模式。患者在门诊就诊过程中，以磁卡、IC卡等为载体，通过计算机系统自助建卡、发卡、付费、挂号、打印清单，并通过自助系统及银行终端设备共同传递患者的基本信息、医疗信息、费用信息等，实现诊疗全过程的自动化和诊疗记录的数字化。可实现预约服务并建立移动医疗云平台，患者可以随时随地挂号、缴费、查询检验检查结果及处方信息，为缩短等候时间、改善就医体验开辟新的途径。

2.以医师主导的服务模式

Health It Now网站数据显示，2011年医疗类APP销售同比上升了约250%。预计到2015年，全球会有超过5亿人手机中装有至少一款医疗类APP。目前的移动互联网环境为“以医院主导的”传统服务模式，向“以医师主导的”服务模式转变提供了技术支持。

推进以医师为主导的服务模式，一是建立全科医师和专科医师不同的培养模式和入职途径。全科医生在社区服务大众，提供包括疾病的诊断、治疗、保健、传染病预防监测、慢性病管理、健康咨询和病人转诊服务；专科医师则需要在某一特定疾病领域进行持续的研究和实践。二是建立社区医院和专科医院分级医疗和双向转诊合作机制。社区医生承担首诊门诊任务，社区医生可以和专科医师（即住院医师1通过移动医疗服务形成稳定的联系和沟通。社区医生带上移动医疗诊断设备，就可以随时请专科医师进行远程会诊，对确定需要专科医师治疗的患者立即进行上转，经专科医师诊断明确或者经治疗病情稳定而“下转”的患者返回社区后，可以在专科医师指导下继续进行治疗和康复管理。三是帮助人们形成自己的私人医生或者家庭医生，实现一对一的实时动态健康管理和慢性病治疗管理模式。

（三）预约就医，提升患者就医体验

就医效率中的三级指标，预约挂号便利得分（90.83分）远高于患者总体体验度（82.77分）。近年来，深圳医疗行业管理部门为改进患者就医效率，大力建设预约所需的基础设施，实现了网上、电话、现场多种预约渠道。使用过预约服务的87.29%的患者体验感受都选“好”，97.71%使用过预约服务的患者表示还会再次使用预约服务，这说明使用医疗预约服务对提高患者就医感受有正向作用。

但是使用预约服务就医的患者在本次调研中只占37.22%，没有使用预约服务的原因如表4所示。

分析不使用预约的原因，可以发现市民认为“无需预约”和“就医习惯”占了68%。另外表示“不清楚预约方式和此项服务”的市民也占了20%多的比例。

推进预约就医，一要利用公共媒体和医院现场加大就诊预约服务的宣传；二要组建由信息技术工程师、商业分析师和医管专家组成的团队，开发更为先进的预约系统，能在几分钟之内为患者得出一个最优的预约安排，满足患者个性化服务的需求；三是医院管理者要逐步扩大预约放号就医的比例，并保证预约服务的就医有效性并逐步形成非急诊不预约不能就医的制度；四是完善预约网站中的专业辅助信息。18.05%的被调查者选择了不清楚预约方式，这可能与患者根据网站信息无法确定自己将要就诊的科室有关，预约网站应依据使用者的体验来完善网站的辅助信息，同时对预约客服中心的代表进行专业化的培训，以便给预约者有效的预约指导。endprint

（四）优化就医流程，节省就医者时间和精力

就医效率中的三级指标，就诊流程便捷得分（78.14分）远低于患者总体体验度（82.77分）。就医成本不仅包括费用支出还包括时间导致的精力和体力付出。因而提升就医流程便捷程度，减少患者的精力支出也是减少就医成本的途径之一。

要“以患者为中心”，合理安排专业科室的位置和辅助功能科室的数量；为改变各专业科室间垂直分隔管理造成的患者多次奔波，主管部门应做出长远规划，引导各医院分步骤建设团队合作医疗系统、综合性病历管理系统和专家团队综合医疗治疗系统，实现主要医生负责制的就诊模式；利用新技术进一步完善医院管理信息化水平，普及“诊疗一卡通”，创新性地推出诊疗服务云平台，为患者提供随时随地挂号、获取诊疗信息的便利等。

（五）重视医疗服务的功能质量

格罗鲁斯认为服务质量主要包括技术质量和功能质量两个方面。本课题研究也印证了医疗服务质量包括技术质量和功能质量。如表1所示，在21个三级指标中，技术性指标5个，其它都是非技术性指标。这说明患者不仅关注医疗技术质量，同时对医疗服务的功能质量的需求也日益增强。刘芸在2013年进行的中国医疗服务质量核心影响因素的研究中，将医疗服务质量影响因素划分为医疗服务可获取性、医疗服务专业化能力及医疗服务效果。与功能质量相关的医疗服务可获得性因素与医疗服务专业化能力在因子累计效率上已超过74%，而与技术质量相关的医疗服务效果的因子贡献率为13%左右，该研究得出结论功能质量比技术质量对于当前中国医疗服务质量的影响力更大。该研究进一步指出中国目前医疗效果的水平已经取得不错的成绩，因此提高技术质量对医疗服务质量水平的帮助不明显，而在功能质量上投人更多的重视会明显提升患者的就医感受。这在经济发达地区患者对医疗服务质量的评价中表现尤为明显。周蒙滔2008年在浙江省温州市的4家医院开展的调研和伍志刚在湖南省10家三甲医院开展的相关调研也得出了相近的结论。

医疗卫生系统的管理者应在专业培训以外，开发与人际关系管理相关的培训课程，比如医院服务价值观、“以患者为中心”服务理念养成的课程，和促进医患间有效沟通的技巧养成课程；塑造本医院独有的、专业的、充满善意的文化环境。现在公立医院的环境力求做到了整洁，但外在环境大多苍白无力，不能传递出任何代表本医院文化的气息和医院的关爱之情；借助志愿者的帮助满足病患在就医过程中的精神需求。endprint