上海市社区居民大肠癌筛查项目

郑莹+龚杨明+顾凯+吴春晓+彭鹏+向詠梅+施亮+张敏璐+仲伟鉴

摘要：2012年11月上海市重大公共卫生项目——社区居民大肠癌筛查项目正式启动实施，在全市开展大肠癌防治健康教育与免费筛查服务。该项目是在对上海市大肠癌疾病负担进行研判的基础上，经过七宝社区的3年试点，多方论证后纳入的政府重大公共卫生服务项目。项目第一轮实施期间，超过100万居民参加了初筛检查，检出大肠癌病例1，960人，早期比例达52.8%，是筛查前本市平均水平的4.36倍，同时还检查出了各类癌前期病变7，911人，实现了筛查项目的预定目标，充分体现了“健康是促进人的全面发展的必然要求”的立项宗旨，同时为本市开展类似疾病筛查项目积累了宝贵经验。

关键词：慢性病；社区管理；大肠癌筛查；效益评估

Abstract： Shanghai public health service - community colorectal cancer screening program was officially launched in November 2012 to promote colorectal cancer prevention and health education through free screening services. The establishment of the program was based on the comprehensive analysis of disease burden of colorectal cancer in Shanghai， with 3 years of pilot study in Qibao Community. In the 1st round of screening program， 1million people participated in the screening， 1960 colorectal cancer cases were diagnosed， the proportion of the earlier stage cancer was 52.8%， which account for 4.36-fold compared with average level in Shanghai before screening. At the same time， 7911 cases of precancerous lesion were detected， the objective of program has been achieved， and got a lot of experience for implementation of similar disease screening program.

KEY WORDS： noncommunicable disease management； community； colorectal cancer screening

上海市社区居民大肠癌筛查项目于2011年年底正式纳入上海市重大公共卫生服务项目。这一项目充分考虑上海市的大肠癌疾病负担和公共卫生资源状况，结合以往工作的基础，确定了项目的实施策略。将癌症筛查项目纳入公共卫生服务，上海在全国开了先例。

1背景

上海市疾病预防控制中心历年肿瘤监测数据显示，本市居民大肠癌发病率上升最为明显，无论男性、女性都已经是第二位最常见的恶性肿瘤。大肠癌发现时中晚期居多，全市的早期比例水平仅为11%，这个比例在美国的平均水平已经达到了40%。

研究发现本市癌症上升主要是归因于人口的老龄化，而去除老龄化影响以后，仍呈现明显上升态势的癌种不多，而其中大肠癌最为突出。在公共卫生学意义上，现在国际公认有3种癌症是可以通过筛查来降低死亡率，那就是大肠癌、乳腺癌和宫颈癌。大肠癌可以通过筛查提高疾病早期发现的比例，降低死亡率，同时通过发现高危人群，及时地开展肠镜检查，还可以发现癌前期病变，尽早地治疗，从而切实地降低远期发病率。证据显示，在癌前期病变得到尽早治疗的人群中，其今后的发病率要低于一般的人群。

2七宝社区试点的示范作用

本项目在立项前经过了充分的试点工作，尤其是在闵行区七宝社区成功完成了项目试点和前期探索工作。

七宝镇位于上海的西南部，闵行区的北部，占地面积23平方公里，下辖8个村、50个居委，户籍人口11万，常住人口28万，是一个老龄化程度较高的城镇，同时兼有城市和农村居民，具有很好的代表性。2008年七宝镇的社区诊断报告指出：慢性病已经成为影响该社区居民健康的首要因素，在死因排位中，肿瘤占到第1位，循环系统疾病占到第2位，其中大肠癌的发病率较高，而早发现率较低。

上海市疾病预防控制中心经过原市卫生局的批准，决定由七宝社区卫生服务中心承担试点任务，并联合上海市肿瘤医院、闵行区卫生局、闵行区疾病预防控制中心、闵行区中心医院、闵行区肿瘤医院等单位做好组织协调与技术支持工作。自2008年至2011年，共筛查了2.78万人，初筛阳性率达到了13.7%，有3900多人参加了肠镜检查，肠镜检查顺应性达到了50%以上，确诊了663例癌前期病变和75例肠癌，其中早期病例42例，早发现率（56%）提升显著。七宝的试点也推动了整个闵行区提前开展社区居民大肠癌筛查工作，建立了高危人群管理队列，定期实施随访及筛查，最终促成了该项目的全市性推广。

通过七宝社区的试点经验发现，有组织的筛查，提高居民的知晓度，提高居民健康筛查的依从性，可以切实提高疾病的早发现率。基于七宝获得的证据，也基于本市在其他社区开展的工作经验总结，经过反复的论证，认为社区居民大肠癌筛查是一个效果好、可操作性强、惠民利民的项目。本着基于本市“基于国家、高于国家”的原则，2011年底社区居民大肠癌筛查正式纳入了本市的重大公共卫生服务项目。这是国内首次推行以社区为实施主体、以公共卫生服务的方式全覆盖地提供癌症筛查服务。

3项目的目标与内容

上海市社区居民大肠癌筛查项目立项后，经过了一年的紧密筹备，2012年11月，原市卫生局、市财政局和市人力资源和社会保障局联合发布了开展上海市社区居民大肠癌筛查项目的通知。项目的总体目标是促进公共卫生服务的均等化，提高居民健康水平。具体的目标是：通过项目提高上海市居民大肠癌知识的知晓率，提高大肠癌及癌前期病变的早诊率和治疗率，降低大肠癌的死亡率和未来的发病率。整个方案的原则是“知情、同意、自愿、免费”，每三年为一个周期，为达到退休年龄段的、参加了本市各类医保的常住人口提供免费的筛查服务，包括危险度问卷评估以及2次粪便隐血检查。项目的宣传发动工作的目标是让居民全面、广泛地了解大肠癌的危害以及早期筛查的作用，居民也可以通过12320公共卫生热线进行咨询。

整个社区筛查的流程包括：发放知情同意书，对参与人群登记造册、危险度评估、粪便隐血试验检查，然后进行判读，并告知居民结果。通过完善的社区筛查和随访流程，鼓励和帮助筛查阳性和问卷判定阳性的居民，到定点医疗机构接受肠镜检查。

4筛查项目进展

4.1初筛登记和完成情况

2013年项目实施期间，全市共有955，237人登记参加筛查项目，其中933，003名居民参加了由大便隐血试验和危险度评估组成的初筛检查，初筛完成比例为97.67%。完成初筛检查的对象中阳性对象211，366人，初筛阳性比例为22.65%。初筛阳性对象都被告知需要接受诊断性肠镜的进一步检查。

4.2大肠癌和癌前期病变检出情况

本项目中参加诊断性肠镜检查58，710人，肠镜检查比例为27.78%。初筛阳性对象肠镜检查出大肠癌病例1，960人，检出率为210.07/10万。另外初筛阳性对象还通过肠镜检查出癌前期病变7，911人，检出率为847.91/10万。

项目共收集到在有明确分期的大肠癌病例1，368例，这些病例的早期比例为52.8%。根据上海市肿瘤登记报告系统显示，本市50岁以上人群大肠癌早期比例为12.13%，本轮检出的大肠癌病例的早期比例是筛查前本市平均水平的4.36倍。

5项目成效和经验

5.1政府主导、多部门合作机制建立，组织管理运行良好，为项目逐步转向经常性工作奠定了扎实基础。

通过2013年第一轮筛查项目的开展，市及各区县政府均将居民大肠癌筛查项目纳入了地方政府的公共卫生服务范围中，建立了以政府主导，多部门协作、社区预防保健和临床医疗资源整合、全社会参与的工作模式。多部门合作优势明显，项目政策保障到位，各委办局联合发文对项目各方面职责予以明确，确保项目执行过程中所需人力、物力和经费得到有力保障；项目实施过程中，从街道社区宣传发动，到社区卫生服务中心登记、提供初筛服务，到以定点医院为主的医疗机构进行肠镜检查，各级疾控中心组织管理、收集评估数据信息，多个部门协同参与，逐步建立了协同合作的长效工作机制。市疾控中心负责全市居民大肠癌筛查项目的技术支持、质量控制和技术评估，组织开展业务培训，建立、维护和管理开发了大肠癌筛查项目信息管理系统，保证了筛查数据的准确、快速、安全的上传、汇总和存储。上海市公共卫生公益热线12320协助做好项目宣传和咨询工作。

5.2项目工作执行顺利，工作量指标大多超额完成

符合项目的对象按照本市50岁以上年龄段符合条件400万人，登记率25%计算，计划初筛参与人数1，000，000人，实际参与初筛登记人数955，237人，登记完成率为95.52%；计划初筛完成800，000人，实际完成初筛933，003人，初筛完成率97.67%，达到计划的116.63%；计划肠镜检查人数为60，000人，实际肠镜检查58，710人，达到计划的97.85%。

5.3项目效果指标全部超过预期目标，公共卫生效益显著。

根据项目随访系统收集的信息显示，项目计划初筛阳性人数120，000人，初筛阳性比例为15%，实际初筛阳性人数为211，366人，初筛阳性比例为22.65%；计划检出大肠癌600例，实际检出1960例，按完成初筛人数计算检出率为210.07/10万。而全市50岁以上居民大肠癌发病率为109/10万，筛查项目的人群检出率显著高于监测报告发病率。

在有明确分期的1，368例大肠癌病例中早期（0-I期）比例为52.8%，而根据上海市疾病预防控制中心肿瘤登记报告系统监测数据显示，近年来本市50岁以上人群大肠癌病例早期比例只有12.13%，本项目筛查出得大肠癌病例的的早期比例是筛查前本市平均水平的4.36倍，为临床治疗创造了非常好的条件，大大提高了患者的预后和生存质量，预计未来大肠癌死亡率可显著降低。

更大的公共卫生效益在于项目检出癌前期病变对象7，911人，人群检出率为847.91/10万。有报道显示大肠癌有70%由各种息肉，尤其是腺瘤样息肉和不典型增生发展而来。各种不同的研究表明癌前期病变的5年恶变率高达42%至70%。 如果接受规范的随访和有效治疗，可以逆转大量大肠癌病例的发生。

5.4技术方案稳妥可行，技术示范效应明显

项目的初筛环节由危险度评估和大便隐血试验两个项目组成，两个初筛途径筛查的结果直接影响到后期诊断性检查顺应性和最终疾病的检出结果。通过项目实施结果的评价，发现初筛的两个环节都必不可少。几种不同的初筛阳性途径最终的大肠癌肠镜检出率差异显著，仅危险度评估阳性对象的大肠癌肠镜检出率最低，为1.08%，仅便隐血阳性对象的大肠癌肠镜检出率为3.91%，而两者皆阳性对象的大肠癌肠镜检出率更是达到了5.31%，癌前期病变的肠镜检出率也呈现出类似结果，说明初筛中联合检查的效果要好于单项检查，为初筛方法的选择提供了依据。

5.5健康教育效果明显，居民对筛查服务满意度高

项目组对项目的目标人群进行抽样调查，了解项目实施以来的居民感受。共计调查6077人，其中4742人接到通知并参加了筛查，占受访者的78.03%。对比上海市慢性病及其危险因素监测数据，发现上海市社区居民大肠癌筛查项目健康教育的效果十分显著。

5.5.1健康教育对人群防癌的KAP促进效果明显 与2010年相比较，被调查者对大肠癌早发现知识大便异常改变知晓率、肛肠指检知晓率、大便隐血知晓率、肠镜知晓率、每年主动一次肛指检查知晓率、每年主动一次大便隐血试验检查知晓率，以及50岁及以上每5年主动做一次肠镜检查知晓率均有所上升，表明项目的健康教育对广大居民对大肠癌的认知水平具有显著的促进效果。

5.5.2健康教育项目总体满意度达到“满意”水平 受访者中有2012人就本项目的相关事宜进行过咨询，占42.43%，其中79.87%进行了面对面咨询，80.86%的人选择社区卫生服务中心进行咨询。对咨询结果的满意度达到92.25%。受访者对大肠癌筛查总体满意度达到87.22%。健康教育总体满意度达到“满意”水平，对讲座内容“非常满意”，对于大肠癌防治的针对性较强，其中被调查者对于健康教育活动主讲人的满意度程度最高。

5.6筛查成本效果显著

通过对项目的成本效果研究，结果显示，每增加1个生命年所需增加的筛查费用为4，255.84元，仅相当于我国2013年人均GDP（43，320元）不足十分之一，具有较显著的成本效果。伴随着参与率的升高，生命年的增益随之升高，成本效果也逐渐向有利方向发展。因此，提高筛查的参与率，对早期发现、早期治疗、延长生存期、改善预后有着明确的促进作用。

上海市社区居民大肠癌筛查项目在探索癌症筛查技术在大规模人群中应用取得了显著的成效，积累了宝贵的经验，是一个适宜技术人群转化的典型案例。在这个项目中，上海市各级政府、卫生行政部门、专业防治机构、医疗机构，以及具体承担筛查服务的基层社区卫生服务中心，从宣传发动到具体筛查服务的提供，各司其职，相互配合，服务规范，获得了显著的公共卫生效益，也为癌症筛查乃至其他常见慢性病筛查的人群推广做出了成功示范。