2型糖尿病患者幽门螺杆菌感染率的荟萃分析

陆丽华 董跃滨 徐晖

·荟萃分析·

2型糖尿病患者幽门螺杆菌感染率的荟萃分析

陆丽华 董跃滨 徐晖

目的探索2型糖尿病患者幽门螺杆菌(H.pylori)感染的感染率。方法检索美国医学索引(MedLine)和荷兰医学文摘(EMBASE)1990年1月至2015年5月公开发表的关于2型糖尿病患者及对照组的H.pylori感染率的相关研究。分别由2位研究者以NOS评定量表(Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale)为依据进行质量评价，选用随机效应模型，使用STATA 12.0软件计算OR值(95%CI)。结果共有13项研究符合纳入标准，与对照组相比，2型糖尿病患者经荟萃分析后的H.pylori感染的OR值为1.70，95%CI为1.30～2.22(P=0.013)。亚洲区T2DM亚组的H.pylori感染率高于对照组(OR=1.81，95%CI：1.25～2.61，P=0.025)。胃黏膜活检T2DM亚组的H.pylori感染率高于对照组(OR=1.65，95%CI：1.10～2.46，P=0.002)。结论2型糖尿病患者H.pylori感染风险增加。

2型糖尿病；幽门螺杆菌；感染率；荟萃分析

2型糖尿病(T2DM)是一种全身性的代谢性疾病，会影响消化系统。幽门螺杆菌(H.pylori)长期定植于胃黏膜，其感染可导致慢性胃炎、胃溃疡、胃癌等[1]。目前对于糖尿病患者H.pylori感染率的报道结果不一，笔者希望用循证医学的方法对小样本、单个临床试验的结果进行统计分析，从而得到尽可能真实的科学结论。由于1型糖尿病与T2DM从发病机制到病程特点、治疗均有不同，故将本次纳入的研究对象定为T2DM患者。另外，由于横断面研究属描述性研究，只能为病因研究提供线索，而不适合得出因果关系的结论，故本文的纳入研究类型局限为病例对照研究。如此，本文与此前已有的荟萃分析纳入标准有显著的不同[2]。笔者希望用荟萃分析的方法为T2DM患者合并H.pylori感染的早期诊断与治疗提供严谨的理论依据。

1 材料和方法

1.1 材料 通过下列途径收集文献资料：(1)电子数据库检索包括Medline(PubMed)和EMBASE。(2)检索的医学主题词为type 2 diabetes mellitus 和helicobacter pylori。(3)手工检索：查阅所获资料的参考文献索引，手工检索相应文献。

表1 13项入选研究及其特征

注：T2DM：2型糖尿病；H. pylori：幽门螺杆菌

1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)1990年1月至2015年5月公开发表的有关T2DM患者中H.pylori感染率的研究。(2)研究方法为病例对照研究。(3)能够提供确切的试验组与对照组的H.pylori感染率。排除标准：(1)综述、读者来信、社论、述评等。(2)研究方法为横断面研究、队列研究等。(3)重复报告、质量差、报道信息太少及无法利用的研究。(4)未提供确切的试验组与对照组的H.pylori感染率。

1.2.2 入选文献的质量评价 分别由2位研究者独立阅读所搜集文献的标题、摘要和全文以选定符合纳入标准的文献，并对每一篇符合纳入标准的文献进行评价，不同意见通过讨论解决。质量评分标准采用NOS质量评定量表(Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale)。

1.3 统计学处理 使用STATA 12.0软件，计数资料采用OR作为疗效分析统计量。各效应量均以95%CI表示。如各研究间有统计学同质性(I2<50%)，则选用固定效应模型进行荟萃分析。如各研究间存在统计学异质性(I2>50%)，则使用随机效应模型。使用漏斗图来评价发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 检索结果 共检索到242篇相关文献，复习后排除了229篇相关研究，最终纳入13项研究(表1)[3-15]。由表2可知T2DM组和对照组患者都有表格中所列消化道症状或者均无消化道症状，两组是匹配的。按地理位置分，亚洲7项研究被纳入，欧洲4项、非洲2项符合纳入标准。按检测方法分，胃黏膜活检亚组有8项研究，13C-尿素呼气试验亚组有2项研究，粪便H.pylori抗原亚组有1项研究，ELISA法亚组有2项研究。这些研究共纳入2 254例入选者，总的H.pylori感染率为59.94%(1 351/2 254)。T2DM组的H.pylori感染率为65.83%(738/1 121)，对照组的H.pylori感染率为54.10%(613/1 133)。

表2 入选者的消化道症状

2.2 入选研究质量评估 使用NOS质量评定量表对文献进行评分。评价项目(病例对照研究)主要包括研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量，每个项目下设评价条目。0～4分为低质量研究，5～9分为高质量研究。其中高质量研究7项[3,9,10,12-15]。低质量研究6项[4-9,11]。

2.3 T2DM患者H.pylori的感染率 荟萃分析显示T2DM患者发生H.pylori感染的OR值为1.70(95%CI: 1.30～2.22，P=0.013，图1)。

注：T2DM：2型糖尿病；H.pylori：幽门螺杆菌图1 T2DM患者H.pylori感染率的森林图

注：T2DM：2型糖尿病；H.pylori：幽门螺杆菌图2 T2DM患者H.pylori感染率的森林图——地理位置的亚组分析

注：T2DM：2型糖尿病；H.pylori：幽门螺杆菌图3 T2DM患者H.pylori感染率的森林图——检测方法的亚组分析

2.4 亚组分析 以地理位置区分亚组，发现亚洲区T2DM组的H.pylori感染率高于对照组(OR=1.81，95%CI: 1.25～ 2.61，P=0.025)，其他地区的差异无统计学意义(图2)。

以检测方法区分亚组，发现胃黏膜活检T2DM组与对照组间H.pylori感染率差异有统计学意义(OR=1.65，95%CI：1.10～2.46，P=0.002)。另外3个亚组的H.pylori感染率并无显著差异(图3)。

2.5 异质性及偏倚分析 异质性检测的I2=52.7%，故选用随机效应模型。将13项研究进行Begg检测，z=0.31，P=0.760(continuity corrected)，该图近似漏斗状，呈对称图形，可认为入选文献没有显著的发表偏倚。

3 讨论

众多学者对T2DM患者H.pylori感染情况进行了深入探讨，结果不尽相同。1989年Simon等[16]首先报道，与无消化道症状的对照者相比，糖尿病患者H.pylori感染率高(62%vs.21%)。此后陆续有研究支持T2DM患者H.pylori感染率高[3,5,8-9,15]。而另一些研究认为H.pylori与T2DM不相关。Maule等[17]认为T2DM导致胃黏膜微血管病变，不利于H.pylori的定植及生存。2012年尼日利亚的横断面研究提示，两组人群H.pylori感染率并无显著差异(P=0.52)[18]。目前唯一的荟萃分析共有14 080例患者，总H.pylori感染率42.29%，总OR为1.33(95%CI: 1.08～1.4，P=0.008)，T2DM亚组OR为1.76[2]。虽然其纳入标准与本文有所不同，但结论与本文相符合，支持T2DM患者H.pylori感染率高于对照者。

关于T2DM患者H.pylori感染率增加的潜在机制，主要有以下几点：(1)T2DM相关的细胞免疫和体液免疫缺陷可增加H.pylori的易感性[19]。(2)T2DM患者胃肠蠕动减缓和胃酸分泌减少，促进H.pylori在胃部的定植和增加H.pylori感染率[20]。(3)H.pylori感染胃黏膜可能会促进致炎性细胞因子分泌(如白细胞介素-1、白细胞介素-6等)，提高炎性细胞因子水平，从而使H.pylori感染率增加[4]。(4)改变糖代谢可产生胃黏膜的化学变化，使壁细胞数量减少，胃酸分泌减少，从而促进H.pylori定植[21]。

关于地理位置，本荟萃分析发现亚洲组T2DM患者感染H.pylori风险增加。H.pylori的感染率存在明显的地区差异，与经济条件和生活习惯有关。发展中国家H.pylori大感染率明显高于发达国家[22]。发展中国家人群中H.pylori带菌率50%～70%，而发达国家健康人群H.pylori带菌率一般低于30%[23]。H.pylori有很多基因亚型，不同的地区其基因亚型不同[24]。亚组人群H.pylori感染率高，有特定的基因亚型，可能是亚洲T2DM患者更易感染H.pylori的原因。欧洲组、非洲组纳入的研究数少、病例总数少，仍需更多高质量的研究来进一步证实。

关于检测方法，13C-尿素呼气试验亚组共2项研究，粪便H.pylori抗原亚组1项研究，ELISA法亚组2项研究，均存在纳入的例数太少，病例总数太少的缺点，所以其亚组分析的结果可信度很低。胃黏膜涂片染色镜检、快速尿素酶试验是检测H.pylori的金标准。胃黏膜活检亚组纳入8项研究，OR=1.65(95%CI:1.10～2.46，P=0.002)，与本文T2DM患者H.pylori感染率高的结论相符合。

本文的不足之处在于纳入分析的患者总数较少，部分入选研究质量不高(6项低质量研究)。笔者目前无法检索到合适的随机、双盲临床研究，希望以后有大样本量、高质量的随机、双盲临床研究来探讨T2DM患者的H.pylori感染率问题。

根据本荟萃分析的结果，笔者认为T2DM患者更容易感染H.pylori，建议在T2DM患者中广泛、及时检测H.pylori，以利于更准确地诊治H.pylori相关的胃炎、消化性溃疡等。进一步的研究可着重于T2DM患者H.pylori感染后的致病机制。

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PrevalenceofHelicobacterpyloriintype2diabeticpatients:ameta-analysis

LuLihua，DongYuebin，XuHui.

DepartmentofGastroenterology,SeventhPeople′sHospitalofShanghaiUniversityofTCM,Shanghai200137,China

Correspondingauthou:DongYuebin,Email：yuebindong@126.com

ObjectiveTo systematically assess the prevalence of Helicobacter pylori in patients with type 2 diabetes mellitus.MethodsMedline (PubMed) and EMBASE data-bases were searched from January 1990 to May 2015. Studies that provided data on Helicobacter pylori infection rate in both type 2 diabetes and control groups were selected. The quality of these studies was assessed using the Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale by two researchers, respectively. Meta-analysis was performed using the random effects model. Odd ratios (OR) and 95% Confidence Interval (CI) were calculated by STATA 12.0.ResultsThirteen studies were included,ORof Helicobacter pylori infection rate was 1.70 (95%CI: 1.30-2.22，P=0.013) in patients with type 2 diabetes compared with control group. In subgroup analysis, the prevalence of Helicobacter pylori was higher in patients in Asia compared with control group(OR= 1.81，95%CI: 1.25-2.61，P=0.025). The prevalence of Helicobacter pylori was higher in diabetic patients in gastric mucosal biopsy group compared with control group(OR=1.65，95%CI:1.10-2.46，P=0.002).ConclusionPatients with type 2 diabetes mellitus may have a higher risk of Helicobacter pylori infection.

Type 2 diabetes mellitus; Helicobacter pylori; Prevalence; Meta-analysis

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2016.02.012

200137 上海中医药大学附属第七人民医院消化内科

董跃滨，Email：yuebindong@126.com

2015-06-15)