帕洛诺司琼对舒芬太尼胸腔镜术后镇痛期呕吐的防治

殷 飞，孙 杨，赵维珊，王美青，王 谦

(1.南京市胸科医院麻醉科，南京 210029；2.南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科，无锡 214023)



·药物与临床·

帕洛诺司琼对舒芬太尼胸腔镜术后镇痛期呕吐的防治

殷 飞1，孙 杨1，赵维珊1，王美青1，王 谦2

(1.南京市胸科医院麻醉科，南京 210029；2.南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科，无锡 214023)

目的 探讨帕洛诺司琼对舒芬太尼胸腔镜术后镇痛期恶心呕吐的防治效果。方法 将80例胸腔镜手术患者按照随机数字表法均分为观察组和对照组，2组患者麻醉方法相同，观察组于切皮前10min静脉注射帕洛诺司琼0.25mg，对照组切皮前10min静脉注射托烷司琼5mg，比较2组患者手术的一般情况、血流动力学变化及术后恶心呕吐(PONV)发生率。结果 2组患者手术时间、麻醉时间和镇痛药用量等比较，差异均无统计学意义；2组患者手术各时段平均动脉压(MAP)和心率(HR)的变化差异无统计学意义。2组患者术后视觉模拟疼痛(VAS)评分呈先升高后降低趋势，其中2组t2、t3、t4时VAS评分显著高于t1时段(P<0.05)，2组间术后各时段VAS评分比较，差异无统计学意义；2组患者t1～t4时PONV发生率逐渐升高，观察组t3、t4时PONV发生率显著低于对照组(P<0.05)，2组t1、t2时PONV发生率比较，差异无统计学意义(P<0.05)；2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.222，P=0.136)。结论 帕洛诺司琼和托烷司琼能够降低舒芬太尼胸腔镜术后镇痛期恶心呕吐的发生率，且不良反应发生率低；帕洛诺司琼对延迟性呕吐效果更明显。

帕洛诺司琼；托烷司琼；胸腔镜；恶心；呕吐；镇痛

胸腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，但术后恶心、呕吐(post-operativenauseaandvomiting，PONV)的发生率较高[1-2],联合舒芬太尼等镇痛药后，PONV发生率显著增加。PONV严重影响患者的术后恢复，当发生呕吐时，局部压力骤增会导致伤口开裂、静脉压升高、窒息等，持续呕吐还会影响体内的电解质、酸碱平衡。5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂能够预防因化疗、手术等引起的持续呕吐。本研究对胸腔镜手术患者分别注射帕洛诺司琼和托烷司琼，探讨帕洛诺司琼对患者舒芬太尼镇痛期间PONV的防治效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，选择2015年1月～2016年3月南京市胸科医院收治的80例行胸腔镜手术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组,各40例。观察组：男17例，女23例，年龄21～65岁，平均47.8±5.2岁；体质量42～84kg，平均56.3±7.2kg；ASA(美国麻醉师协会[3])Ⅰ级27例，Ⅱ级13例；手术类型：胸腔镜肺叶切除术25例，胸腔镜肺大疱切除术11例，胸腔镜纵膈占位切除术4例。对照组男19例，女21例，年龄19～72岁；平均47.9±5.6岁，体质量40～81kg，平均56.5±7.1kg；ASAⅠ级29例，Ⅱ级11例；手术类型：胸腔镜肺叶切除术22例，胸腔镜肺大疱切除术16例，胸腔镜纵膈占位切除术2例。2组患者性别、年龄、体质量、ASA分级和手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②行胸腔镜手术，无中转开胸手术；③术前完善各项检查，满足胸腔镜手术指征；④取得患者及家属同意，签署知情同意书。

排除标准：①晕动病史、胃肠道反应或其他影响胃肠功能的疾病；②药物依赖史、酒精依赖史或慢性疼痛史；③术前24h内使用过抗呕吐药；④肝、肾功能不全或严重心肺疾病患者；⑤长期使用糖皮质激素治疗者。

1.3 方法 2组患者术前禁食24h、禁水12h；术前30min肌注硫酸阿托品(成都倍特药业有限公司，批号：140917)0.5g、苯巴比妥钠(哈药集团三精制药有限公司，批号：140324)0.1～0.2g；麻醉前10min静脉滴注乳酸钠林格液(上海百特医疗用品有限公司，批号：131109)，输注速度15mL·(kg·h)-1；患者入室后常规监测心电图、平均动脉压、心率以及血氧饱和度。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.2～0.4mg·kg-1、芬太尼0.2μg·kg-1(宜昌人福药业有限责任公司)、丙泊酚2mg·kg-1(西安力邦制药有限公司，批号：1601133)、罗库溴铵1mg·kg-1(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：150907)；麻醉诱导后气管插管，机械通气控制呼吸，设置潮气量6～8mL·kg-1，根据呼末二氧化碳分压(PETCO2)及时调整参数，维持PETCO2在40～45mmHg。术中静脉输注丙泊酚4～6mg·(kg·h)-1、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：6151006)0.5～0.8μg·(kg·h)-1按需加顺阿曲库铵维持麻醉深度。观察组于切皮前10min静脉注射帕洛诺司琼(正大天晴药业集团股份有限公司，批号：130319)0.25mg，对照组切皮前10min静脉注射托烷司琼(西南药业股份有限公司，批号：160201)5mg。术后2组患者均给予舒芬太尼镇痛，将0.1mg舒芬太尼溶于100mL生理盐水中，采用经静脉患者自控镇痛(patientcontrolledintravenousanalgesia，PCIA)的方式，设置PCIA参数：背景剂量2mL·h-1，单次剂量2mL·h-1，锁定时间15min。

1.4 观察指标 ①记录2组患者手术时间、麻醉时间、镇痛药用量等一般情况。②分别在手术即刻、术中10,30,60和120min记录2组患者平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)和心率(heartrate，HR)等血流动力学变化。③分别在术后4h(t1)、12h(t2)、24h(t3)和48h(t4)时采用视觉模拟评分法[4](visualanalogscale，VAS)评价2组患者疼痛程度，0分代表无痛，10分代表剧烈难以忍受的疼痛。④分别在t1、t2、t3、t4时评价2组患者的PONV发生率(参考WHO推荐标准[5])：0级代表无恶心、呕吐症状；Ⅰ级代表存在轻微恶心，但无呕吐症状；Ⅱ级代表有呕吐动作，但无呕吐内容物；Ⅲ级代表患者存在严重呕吐症状；其中Ⅰ级及以上代表有PONV发生。⑤记录2组患者治疗前不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患者手术一般情况比较 2组患者手术时间、麻醉时间和镇痛药用量等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术一般情况比较

Tab.1 Comparison of 2 groups of patients with general surgery±s)

2.2 2组患者手术各时段MAP和HR变化 2组患者手术各时段MAP、HR变化差异无统计学意义，2组间术中各时段MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者手术各时段MAP和HR变化变化

组别MAP/mmHg手术即刻10min30min60min120minHR/次·min-1手术即刻10min30min60min120min观察组90.8±5.388.9±4.891.5±5.690.8±4.991.3±5.467.9±3.165.1±3.766.9±4.368.1±4.267.5±4.8对照组91.1±5.289.5±5.190.8±5.491.3±5.790.9±4.768.2±3.465.4±3.967.3±4.668.4±4.568.3±4.1F=0.473,P=0.624F=1.143,P=0.322F=1.119,P=0.379F=0.645,P=0.563F=0.319,P=0.727F=0.739,P=0.480

2.3 2组患者术后各时段VAS评分比较 2组患者术后VAS评分呈先升高后降低趋势，其中2组t2、t3、t4时段VAS评分显著高于t1时段(P<0.05)，2组间术后各时段VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后各时段VAS评分比较

Tab.3 Comparison of VAS scores of 2 groups of patients after operation±s)

注：aP<0.05 vst1时段。

2.4 2组患者术后各时段PONV发生率比较 2组患者t1～t4时段PONV发生率逐渐升高，观察组t3、t4时段PONV发生率显著低于对照组(P<0.05)，2组t1、t2时段PONV发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者术后各时段PONV发生率比较

Tab.4 Incidence rate of PONV in 2 groups of patients after operation [n(%)]

2.5 不良反应 2组患者治疗期间均未发生严重不良反应，观察组头痛1例，便秘1例，总不良反应发生率5.0%(2/40)；对照组头痛3例，皮疹1例，腹泻2例，总不良反应发生率15.0%(6/40)，2组差异无统计学意义(χ2=2.222，P=0.136)。

3 讨论

临床调查[6]显示，30%以上PONV发生于术后24 h，其中难治性恶心、呕吐发生率约为0.1%～0.8%。引起PONV的诱因较多，包括插管对咽喉的刺激、手术时间过长等，其中胸腔镜也是导致PONV发生的主要危险因素。胸腔镜术中会提高膈肌，而膈肌提高能够升高腹压，诱发机体产生呕吐症状[7]。苏仙等[8]报道称胸腔镜术中对各脏器的牵拉刺激会增加迷走神经兴奋性，当反馈至中枢时极易诱发呕吐效应。另外，术后留置的胸腔引流管也会持续刺激膈肌痉挛，进而引发PONV。

国外研究[9]证实，PONV的发生有赖于神经递质5-HT的释放，5-HT与催吐化学感受器、孤束核中受体结合，从而诱发中枢呕吐效应。帕洛诺司琼和托烷司琼均属于5-HT3受体拮抗剂，能够拮抗中枢和迷走神经的5-HT3受体而发挥止吐作用。本研究对术后舒芬太尼镇痛的胸腔镜手术患者分别给予帕洛诺司琼和托烷司琼，结果显示,2组患者手术时间、麻醉时间和镇痛药用量等比较差异均无统计学意义，说明术前给予5-HT3受体拮抗剂对正常手术基本无影响，这也与曹奕等[10]报道结论一致。对手术前后血流动力学观察，结果显示，2组患者手术各时段MAP、HR变化差异无统计学意义，证实5-HT3受体拮抗剂对术中患者血流无影响。研究显示，2组间术后各时段VAS评分比较，差异无统计学意义，提示帕洛诺司琼和托烷司琼均未对舒芬太尼的镇痛效果造成影响，患者术后能够获得持续镇痛。

胸腔镜虽然属于微创手术，但术后依然需要镇痛。舒芬太尼是常用的阿片类药物，有报道[11]，舒芬太尼能够激活5-HT3受体，可诱发患者术后出现恶心、呕吐症状。研究显示，2组患者t1～t4时段PONV发生率逐渐升高，观察组t3、t4时段PONV发生率显著低于对照组，说明帕洛诺司琼对延迟性呕吐效果更明显。邱立华等[12]报道，托烷司琼能够同时抑制5-HT3和5-HT4受体，且半衰期为8～12 h，对急性呕吐效果较好。帕洛诺司琼半衰期为40 h，止吐时间更长。Darmani等[13]证实，帕洛诺司琼不仅能够阻断中枢神经元5-HT3受体，还能抑制细胞内5-HT受体，既可阻断胃肠道迷走神经兴奋所致的呕吐，又能抑制5-HT信号的传递，因此止吐作用更强，持续时间也更长[14-15]。分析显示，2组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义，说明帕洛诺司琼并未增加不良反应的发生率。

综上所述，帕洛诺司琼和托烷司琼能够降低舒芬太尼胸腔镜术后镇痛期恶心、呕吐的发生率，且不良反应的发生率低；帕洛诺司琼对延迟性呕吐效果更明显。

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基金项目：陕西省科技厅科研基金项目(编号：2012K17-02-07)

Post-operative nausea and vomiting prevention effect of palonosetron on thoracoscopy sufentanil analgesia

YINFei1，SUNYang1，ZHAOWeishan1，WANGMeiqing1，WANGQian2

(1.DepartmentofAnesthesia，NanjingThoracicHospital，Nanjing210029，China；2.DepartmentofAnesthesiology，WuxiPeople′sHospital，NanjingMedicalUniversity，Wuxi214023，China)

ObjectiveToexplorethepost-operativenauseaandvomitingpreventioneffectofpalonosetrononthoracoscopysufentanilanalgesia.MethodsAtotalof80casesofthoracoscopysurgeypatientstreatedinhospitalfromJanuary2015toMarch2016wererandomlydividedintoobservationgroup40casesandcontrolgroup40cases.The2groupsofpatientsweretreatedwithsameanesthesiamethod.Theobservationgroupweregivenintravenouslypalonosetron0.25mgbefore10minwithanesthesiainduction，whilethecontrolgroupweregivenintravenouslytropisetron5mgbefore10minwithanesthesiainduction.Thegeneralsurgeryinformation，hemodynamicchangesandpost-operativenauseaandvomiting(PONV)incidencerateswerecomparedbetweenthe2groups.ResultsThe2groupsofpatientswithoperationtime，anesthesiatime，andanalgesicdosageshowdnostatisticaldifference.Themeanarterialpressure(MAP)andheartrate(HR)changesineachperiodofoperationshowednosignificantdifference.2groupsofpatientswithpostoperativevisualanaloguescale(VAS)scorewasfirstincreasedandthendecreased，whichint2，t3，t4periodVASscorewassignificantlyhigherthanthatoft1period(P<0.05)，therewasnosignificantdifferenceinVASscoresbetweenthe2groups.TheincidenceofPONVwasgraduallyincreasedint1tot4period，observationgroupPONVrateswassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroupint3，t4period(P<0.05).TherewasnosignificantdifferenceinPONVratesint1，t2periodbetweenthe2groups(P<0.05).Therewasnosignificantdifferenceintheincidenceofadversereactionsbetweenthe2groups(χ2=2.222，P=0.136).ConclusionPalonosetronandtropisetroncandecreasetheincidenceofsufentanilthoracoscopypostoperativeanalgesianauseaandvomiting，withlowincidenceofadversereactions.Ondelayedvomiting,palonosetronisbetterthantropisetron.

palonosetron；tropisetron；thoracoscopy；nausea；vomiting；analgesia

国家自然科学基金项目(编号：81100814)

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.06.019

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2016-06-18)