重复性剖宫产术中放置吉娜宫内节育器80例的临床分析

任卫娟 陈灿明 徐 扬 丁桂春 张玲玲 孙 潇

扬州大学附属医院扬州市妇幼保健；，江苏扬州225002

重复性剖宫产术中放置吉娜宫内节育器80例的临床分析

任卫娟 陈灿明 徐 扬 丁桂春 张玲玲 孙 潇

扬州大学附属医院扬州市妇幼保健；，江苏扬州225002

目的探讨重复性剖宫产术中放置吉娜固定式宫内节育器（GyneFix PP IUD）的可行性及安全性，为瘢痕子宫妇女提供一种较好的避孕措施。方法选择2013年4月～2015年1月扬州大学附属医院扬州市妇幼保健；收治的重复性剖宫产术中放置GyneFix PP IUD的80例患者作为观察组，选择同期重复性剖宫产术中未放置节育器的患者80例作为对照组。观察两组手术时间、产后24 h出血量、产褥病率、抗生素使用时间、血性恶露持续时间及42 d复查子宫复旧情况；并进行1年随访，观察GyneFix PP IUD的续用率。结果两组手术时间、产后24 h出血量、产褥病率、抗生素使用时间、血性恶露持续时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组随访期间，IUD脱落2例，IUD下移1例未取出在随访中，带器妊娠1例，异位妊娠2例，月经异常终止使用者1例，1年后续用率92.5%。结论重复性剖宫产术中放置GyneFix PP IUD，是一种简便、安全的避孕措施。

重复性剖宫产；术中；吉娜宫内节育器；避孕

随着“二孩”政策的放开，重复性剖宫产的孕妇增加，二次甚至三次剖宫产后再次妊娠子宫破裂的风险及并发症都很高，这些妇女更需要及时落实简便、安全的避孕措施，减少宫腔操作带来的困难和危险，减少子宫破裂等风险。哺乳期避孕有一定限制，宫内节育器（intrauterine device，IUD）是最简便的避孕方法。本文研究重复性剖宫产术中即时放置吉娜宫内节育器80例，现将其临床观察、随访结果报道如下：

1 料与方法

1.1 一般资料

选择2013年4月～2015年1月扬州大学附属医院扬州市妇幼保健；自愿术中放置吉娜IUD的重复性剖宫产患者80例为观察组，选择同期重复性剖宫产术中未放置节育器的患者80例作为对照组。两组均为预定性剖宫产，其中每组均有1例第3次剖宫产，其余均为第3次剖宫产，除外宫腔感染、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子宫破裂、畸形子宫等患者。观察组年龄（31.58±4.19）岁，孕龄（38.62±1.95）周，孕次（3.26± 1.15）次；对照组年龄（30.99±4.44）岁，孕龄（38.71± 1.62）周，孕次（3.09±1.15）次。两组年龄、孕龄、孕次比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 放置方法

吉娜IUD由天津和杰医疗器械有限公司提供。观察组：剖宫产胎盘娩出后，清理子宫腔，蜕膜肥厚者，大刮匙搔爬，子宫托出腹腔直视下操作，术者左手直接托住子宫底，右手握住放置器，引导放置器送至子宫底，此时左手可清楚地感觉到放置器顶端送达子宫底。左手释放尾丝。左手继续压住子宫底，右手拇指按下控制钮，慢慢地推入植入杆，并感觉到固定锥进入子宫肌层。而后撤退放置器（植入杆连同套管），可见两根尾丝自子宫腔伸出。轻轻牵拉尾丝，确定固定锥已经牢固地固定在子宫底部，牵拉出其中任何一根丝线，使连接6个铜套的环形丝线留在子宫腔内。放置完毕。常规缝合子宫。术后常规清理阴道并了解宫口是否扩展。对照组：行常规剖宫产术。

1.3 观察方法

采用容积法、称重法测量、血红蛋白水平测定［1］计算术中及产后2、24 h出血量；断脐后一代头孢霉素常规静滴48 h，术后第5天出；。术后第1天及出；前检查血常规；住；期间每日用口表测4次体温，出；后室内自测，有2次≥38℃的可诊断为产褥病率［2］；产妇出；时发放月经卡，记录恶露持续天数；产后42 d、6个月、12个月复查，妇检了解尾丝状况，B超检查子宫复旧情况及IUD位置。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 果

2.1 两组手术情况比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其中观察组上环75例一次性成功植入，4例二次植入，1例三次植入。术中、产后2 h、产后24 h出血量及手术前后血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较

表1 两组手术情况比较

组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）产后2 h出血量（mL）产后24 h出血量（mL）术前血红蛋白（g/L）术后血红蛋白（g/L）对照组观察组t值P值80 80 44.69±7.81 45.63±9.32 0.689＞0.05 220.88±86.51 215.13±99.82 0.389＞0.05 236.60±89.88 243.45±103.24 0.448＞0.05 293.80±94.40 317.59±94.00 1.597＞0.05 115.21±12.05 116.80±10.81 0.877＞0.05 111.93±11.13 114.96±11.07 1.731＞0.05

2.2 两组术后临床指标的评估

两组术后抗生素应用时间、血性恶露持续时间和产褥病率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），均无高热及产褥感染病例，见表2。观察组随访期间IUD脱落2例，占2.50%；IUD下移1例未取出，占1.25%；带器妊娠1例，占1.25%；异位妊娠2例，占2.50%；月经异常终止使用者1例，占1.25%。52.5%（42/80）妇女产后1年吉娜的环形尾丝仍在阴道可见。80例上环产妇中，宫口松者尾丝显露率高于宫口紧者，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表3。所有产妇均无性交痛及腰腹疼痛，1年后续用率92.5%（74/80）。

表2 两组术后临床指标的评估

表3 尾丝显露的观察［n（%）］

3 论

2010年2月世界卫生组织在医学权威期刊发布报告：2004年10月～2008年5月中国剖宫产率高达46.2%［3］，国内文献报道，近20年来多数医院剖宫产率为40%～60%，个别医院甚至高达70%以上［4］。剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）并发症报道日益增多，尤其是子宫破裂、全子宫切除及输血等严重并发症发生风险增加2倍［5］。子宫破裂是直接威胁母亲与胎儿生命的严重产科并发症［6］。因此美国VBAC试产率有所下降，2010年的报道显示VBAC试产率稳定于10%左右［7］。随着我国计划生育政策的调整，既往剖宫产的瘢痕子宫妇女将面临再次妊娠和分娩方式选择问题。目前，这些妇女再次妊娠主要选择重复性剖宫产［8］。重复剖宫产中，发现腹腔粘连严重［9］，再次剖宫产将加重粘连的发生。同时，多次手术使宫腔大小、形态、位置发生不同程度的改变，术后上环、人流等子宫腔操作给患者带来一定痛苦，风险较大，若剖宫产时未上环，一般需剖宫产术后半年上环［10］。50%以上的妇女在产后60 d内已恢复排卵，排卵恢复时间最早为产后14 d，而产后月经恢复时间平均为101 d，哺乳产妇未见月经来潮却有受孕可能，给避孕造成一定的困难［11］。IUD在我国是长效可逆性的主要避孕方法［12］。国内外研究结果均显示，长效可逆避孕方法（longacting reversible contraceptive，LARC）使用率的提高能够有效降低非意愿妊娠的发生，从而降低人工流产率［13-14］。现在美国计划生育工作者正在大力宣传育龄妇女使用IUD产品以替代口服避孕药［15］。《国际计划生育技术指南》［16］指出哺乳妇女产后6周内不宜使用单纯孕激素避孕方法，指南的建议是在产后48 h之内可以放置带铜IUD，如果是剖宫产，可在胎盘娩出后，缝合子宫前放置带铜IUD。国内《临床技术操作规范·计划生育学分册》［17］指出为避免剖宫产后短期内的再次妊娠，对剖宫产妇女更宜将产后即时放置IUD作为优选的方案加以促进。

吉娜IUD是用于阴道分娩或剖宫产、中期引产胎盘娩出后即时放置的子宫内避孕器具，属无支架高负荷含铜IUD。它由一根2-0的聚丙烯手术线串联6个进口高纯度铜套（φ2.2 mm×5.0 mm，纯度为99.99%）组成，第1、6两铜套被固定在手术线上以防脱落，含铜表面积330 mm2。手术线上端有一个小结，小结距铜套顶端13mm，小结的下面有一个可生物降解的固定锥，以聚DL-丙交酯乙交酯制成，放置时将手术线小结和固定锥同时植入子宫底肌层，放置后3～6个月固定锥降解为乳酸并随尿液排出体外，而手术线小结仍保留在子宫肌层中起固定作用。子宫复旧后，吉娜的尾丝一般可自然显露于宫颈外口，便于观察和取器。吉娜IUD没有支架，可随子宫的屈度弯曲，可适合于任何大小、任何形态子宫。与月经间期放置的含铜IUD避孕机制一样，子宫内膜对IUD产生异物反应，释放入子宫内的铜离子干扰了与调节胚胎着床有关的酶促反应和其他反应过程，以及铜离子干扰了精子在子宫环境中的运动和破坏精子结构。含铜IUD的有效避孕率可达98%左右［18］，Wildemeersch等［19］对吉娜IUD宫内放置150个月后的妇女进行X线衍射和扫描电子显微镜测定分析，发现吉娜IUD铜套内、外均发生明显的铜释放。带有支架的节育器很难适应子宫的变化、并发症多，主要表现为子宫异常出血、疼痛，这与支架对子宫内膜的损伤有关［20］。由于吉娜IUD没有塑料支架的独特设计，改进了含铜IUD，从根本上解决其对子宫内膜的干扰，减少了机械性无菌性炎症的发生，血管变性减少，术后出血明显减少。无支架的设计能够有效减少不良反应的发生［21-22］，再有吉娜IUD置入后，固定锥降解，只要手术能使线结完全进入肌层，组织会产生轻度反应，将其包裹，吉娜IUD就不会移位或脱落［23-24］，保证了吉娜IUD的有效作用。尾丝在宫腔内，随着子宫的收缩逐渐尾丝外露，不会增加感染概率。不含激素不影响哺乳；产后就发挥避孕作用，不用担心妊娠。术中放置不增加患者痛苦，最大限度提高育龄妇女的生活质量，减轻心理负担。

本研究的结果显示，重复性剖宫产术中放置吉娜IUD未增加手术时间（P＞0.05），术后24 h阴道出血量、血性恶露持续时间、抗生素的使用、产褥病率，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。1年后续用率为92.5%，高于T形含铜IUD持续使用超过1年的比例（78%）［25］，剖宫产术后避孕方法是一个重要的问题，重复性剖宫产术后避孕更为重要，剖宫产术中直视下放置，不会增加患者痛苦，本研究从理论及临床实践方向阐述了重复性剖宫产即时放置吉娜IUD的可行性及安全性，为瘢痕子宫妇女提供一种较好的避孕措施。

观察发现，IUD脱落2例，IUD下移1例，这3例术中均因子宫底部肌肉薄弱质地软，1次未能成功植入，放置2～3次。其中下移这1例，上置在子宫后壁肌肉层较厚的部位，产后42 d B超测量子宫浆膜层至第一个铜套上缘的距离（S-S距离）为2.3 cm，提示IUD下移，S-S在1.4～2.2 cm为安全距离［26］。但宫颈口显露出尾丝0.2 cm，考虑铜在子宫腔内缓慢释放而起避孕作用，再结合术中IUD置于子宫后壁，故未取出，随访至今已达26个月。总结放置IUD的注意事项：预防脱落，严格按照吉娜放置步骤实施手术；剖宫产胎盘娩出后10 min内放置，放置时注意如果子宫收缩不良，应适当给予缩宫素，抓住子宫收缩的良好时机；术中再次评估若子宫收缩不良特别是宫底部质地软且菲薄者，应停止使用；放置一定要到位，植入后需轻轻牵拉尾丝，感觉有张力时方提示放置成功；产后可通过理疗或服药促进子宫恢复。

同时本研究还发现：带器妊娠1例，术中放置顺利1次成功植入，术后随访无异常，术后16个月带器妊娠，宫颈口未显露出尾丝，取环顺利同时行人工流产，带器妊娠发生率为1.25%。近期杜清平［27］也报道了剖宫产术中放置吉娜IUD术后1年内带器妊娠率为0.79%。因此，在放置吉娜IUD术前签字时，医生务必将带器妊娠的可能进行详细说明。异位妊娠2例均在术后13～14个月发生，使用IUD避孕可增加异位妊娠的发生率［28］，放置吉娜也有异位妊娠的发生，出现停经或不规则阴道流血时需排除。月经异常终止使用者1例，对于蜕膜肥厚者采用大刮匙搔爬宫腔，密切观察未搔爬宫腔血性恶露持续时间及月经情况。产后6个月52.5%妇女阴道可见吉娜的环形尾丝，与武春枝等［29］报道的53.8%基本一致。鉴于宫口松者尾丝易显露，尾丝显露取环方便，目前已开展了子宫缝合前卵圆钳扩张宫口与未扩张者患者尾丝显露情况及产褥感染情况比较研究。本研究组将不断总结经验，为剖宫产术中放置吉娜IUD提供更好的依据。

［1］中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）［J］.中华妇产科杂志，2014，49（9）：641-646.

［2］丰有吉，沈铿，马丁.妇产科学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2015：113.

［3］Souza JP，Gülmezoglu AM，Lumbiganon P，et al.Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes：the 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health［J］.BMCmedicine，2010，8（1）：1.

［4］中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产手术的专家共识（2014）［J］.中华妇产科杂志，2014，49（10）：721-724.

［5］McMahon MJ，Luther ER，BowesWA，et al.Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section［J］. N Engl JMed，1996，335（10）：689-695.

［6］Ronel，Wiznitzer，Sergienko R，et al.Trends，risk factrs and pregnaney outcome in womenwith uterine rupture［J］.Arch Gynecol Obstet，2011，285（2）：317-321.

［7］Guise JM，Denman MA，Emeis C，et al.Vaginal birth after cesarean：new insightsonmaternaland neonataloutcomes［J］. Obstet Gynecol，2010，115（6）：1267-1278.

［8］李航，马润玫，屈在卿.剖宫产后阴道试产子宫破裂的危险因素及其早期识别［J］.中华围产医学杂志，2015，18（9）（9）：705-708.

［9］刘满英，刘柄琴，姜殿风，等.粘停宁联合糜蛋白酶预防剖宫产术后腹腔粘连的临床观察［J］.中外健康文摘，2012，9（22）：224-225.

［10］程莉，彭文湃，陈燕玲，等.育龄妇女使用宫内节育器的不良反应发生状况研究［J］.中国当代医药，2014，21（18）：129-130，133.

［11］董光华，华晓梅，岳慧，等.产后排卵恢复时间及其影响因素的研究［J］.生殖与避孕，2000，20（1）：30-36.

［12］程利南.人工流产后计划生育指南［J］.中华妇产科杂志，2011，46（4）：319-320.

［13］徐菊玲，费小阳，崔李宁，等.人工流产术后放置宫喜环与爱母环的效果对比［J］.中国性科学，2014，23（8）：82-84.［14］赵晓，王小芬，徐凤秋，等.超声引导在哺乳期放置宫内节育器中的临床应用［J］.中国性科学，2015，24（5）：110-112.

［15］吴尚纯，楚光华.国际对长效可逆避孕方法的关注［J］.国际生殖健康/计划生育杂志，2013，32（4）：229-232.

［16］邹燕吴，尚纯.国际计划生育技术指南简介［J］.中国计划生育学杂志，2012，20（1）：54-57.

［17］中华医学会.临床技术操作规范——计划生育学分册［M］.北京：人民军医出版社，2004：1-70.

［18］［No authors listed］.Mechanism of action，safety and efficacy of intrauterine devices.Report of a WHO Scientific Group［J］.World Health Organ Tech Rep Ser，1987，753：1-91.

［19］Wildemeersch D，Sabbe PJ，Dowsett MG，et al.Assesment of copper corrosion from frameless copper IUDs after long-term in utero residence［J］.Contraception，2014，90（4）：454-459.

［20］杨秉炎.宫内节育器引起子宫内膜的病理变化［J］.实用妇产科杂志，2003，19（6）：326.

［21］王琨，张文，吴尚纯.产后即时放置吉娜宫内节育器临床使用效果的meat评价［J］.中国计划生育学杂志，2014，22（10）：652-657.

［22］Wildemeersch D，Jandi S，Pett A，et al.Use of frameless intrauterine devices and systems in young nulliparous and adolescent women：results of amulticenter study［J］. Int JWomens Health，2014，6（6）：727-734.

［23］Wildemeersch D，van der Pas H，Thiery M，et al.The Copper-Fix（Cu-Fix）：a new conceptin IUD technology［J］. Adv Contracep，1988，4（3）：197-205.

［24］W ildemeersch D，Batar I，Affandi B，et al.The‘frameless'intrauterine system for long-term，reversible contraception：areview of 15 years of clinical experience［J］.J Obstet Gynaecol Res，2003，29（3）：164-173.

［25］《皮下埋植避孕方法临床应用专家共识》编写组.皮下埋植避孕方法临床应用专家共识［J］.中华妇产科杂志，2013，48（6）：476-480.

［26］任卫娟，王奕芳，陈灿明，等.剖宫产术中放置吉娜宫内节育器的临床应用［J］.国际生殖健康/计划生育杂志，2015，34（5）：398-400.

［27］杜青平.剖宫产术中放置吉娜IUD 126例临床观察［J］.基层医学论坛，2013，17（20）：2653-2654.

［28］Li C，Zhao WH，Meng CX，et al.Contraceptive use and the risk of ectopic pregnancy：a multi-center case-control study［J］.Plos One，2014，9（12）：e115031.

［29］武春枝，郑满红，张春莲，等.剖宫产妇女胎盘娩出后即时放置吉娜宫内节育器3年的临床观察［J］.中国计划生育学杂志，2010，18（11）：692-693.

Clinical analysis on p lacing GyneFix PP IUD in repeated cesarean section of 80 cases

RENWeijuan CHEN Canming XU Yang DINGGuichun ZHANG Lingling SUN Xiao
Department of Obstetrics and Gynecology，Yangzhou Maternal and Child Care Service Center，Yangzhou University Medical Academy Affiliated Hospital，Jiangsu Province，Yangzhou 225002，China

Objective To investigate the feasibility and security of placing GyneFix PP IUD in repeated cesarean section，and to provide a good contraception forwomen of scar uterus.M ethods 80 cases of repeated cesarean section and placed GyneFix PP IUD from April 2013 to January 2015 in Yangzhou Maternal and Child Care Service Center，Yangzhou University Medical Academy Affiliated Hospitalwere selected as observation group，80 cases of repeated cesarean section without IUD were selected as the control group at the same period.Operation time，24 h postpartum bleeding amount，puerperalism，time of antibiotic use，hemorrhagic duration of lochia，and reexamination condition of uterine involution 42 d postpartum of two groupswere compared；the continuation rate of GyneFix PP IUD was observed during the 1-year follow-up.Results There was no statistically significant difference in operation time，24 h postpartum haemorrhage amount，puerperalism，time ofantibiotic using，hemorrhagic duration of lochia between two groups（P＞0.05）.During the follow-up，2 cases of IUD fell off，1 case of IUDmove down but notbe taken out and in the follow-up，1 casewith pregnancy，2 cases of ectopic pregnancy，1 case end use the IUD for abnormalmenstruation.The continuation rate of GyneFix PP IUD was 92.5%in the after one year.Conclusion Placing GyneFix PP IUD on patients with repeated cesarean section，is a simple，safe contraceptivemeasures，and worth of recommend.

Repeated cesarean section；During the operation；Gina intrauterine device；Contraception

R169.41

A

1673-7210（2016）05（c）-0112-04

2016-02-10本文编辑：任念）

江苏省妇幼保健重咖学科重咖人才科研项目（F201239）。

任卫娟（1964.10-），女，主任医师；研究方向：产科危重症。

陈灿明（1964.8-），男，硕士，主任医师，副教授，硕士生导师；研究方向：妇科肿瘤。