麝香保心丸治疗心律失常效果的系统评价

张 琰



·心血管病临床观察/研究·

麝香保心丸治疗心律失常效果的系统评价

张 琰

目的 系统评价口服麝香保心丸治疗心律失常的效果。方法 检索PubMed、CENTRAL、EMbase、NTIS、CNKI、VIP、万方数据库和CBM中所有对比口服麝香保心丸和其他抗心律失常药物(AADs)治疗心律失常的临床随机对照试验(RCT)，同时追索纳入文献的参考文献。检索时限均为从建库至2015年5月。对符合质量标准的RCT进行系统评价。结果 共纳入12个随机对照试验。Meta分析结果显示：麝香保心丸的有效性显著(OR 3.08，95% CI 2.25～4.20，P<0.05)，GRADE系统推荐分级为低级；麝香保心丸的不良反应发生率较低，也较轻微，目前尚未发现有严重的致心律失常不良反应事件报道。结论 与目前其他的抗心律失常药物相比，麝香保心丸治疗心律失常更加安全有效。

心律失常；麝香保心丸；系统评价；随机对照试验

心律失常是临床常见的心血管疾病之一，多见于器质性心脏病病人，但也可见于心脏结构无异常者[1]。心律失常的危害可轻可重，轻则影响生活质量，重则致残、致死，因此也是目前引发全球关注的重大公共卫生问题之一[2-3]。尽管当前以射频消融技术和起搏技术为代表的心律失常的非药物治疗方式已有了巨大的进步，但药物治疗仍是抗心律失常必要的组成部分[4]。遗憾的是，自从1989年著名的CAST试验揭示了传统抗心律失常药物(AADs)抗心律失常与致心律失常作用并存的局限性以来，心律失常药物治疗的研究进展缓慢，传统AADs始终面临着有效性差、可致心律失常、毒副反应大、病人不能耐受的困境，临床至今尚缺乏有效、安全、依从性好的抗心律失常药物[5]。我国传统中医在漫长的历史发展过程中对心律失常的诊疗积累了丰富的认识，众多基于中医辨证施治、综合调理治疗原则的中医药抗心律失常治疗研究已初步为我们展示出了美好前景[6]。本研究应用循证医学的方法，严格评价和分析现有的应用麝香保心丸治疗心律失常病人的疗效，希望能在治疗心律失常病人的药物选择上提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 研究设计：麝香保心丸治疗心律失常病人效果的随机对照试验(RCT)。 研究对象：经心电图和(或)动态心电图确诊为心律失常的病人。干预措施：试验组干预措施以口服麝香保心丸为主，联合或不联合其他药物在内的治疗方案，对照组采用其他AADs治疗方案。结局指标：心律失常的治疗有效率及发生药物不良反应的情况。

1.2 文献排除标准 ①重复发表；②未提供充分原始数据且索取无果；③样本量<40；④只有摘要而缺乏全文。

1.3 检索策略

1.3.1 数据库选择 PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、EMbase、National Technical Information Service(NTIS)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、 万方数据(WanfangData)和中国生物医学文献数据库(CBM)。文献检索起止时间均为从建库到2015年5月。文种限中、英文。

表1 入选研究的一般情况

1.3.2 检索词选择 英文为“Shexiang Baoxin Pill、Arrhythmia、randomized controlled trial”。中文为“麝香保心丸、心律失常、随机对照试验”，及相应的不同表达方式作为检索词，运用逻辑符、通配符和范围运算符等制定检索式。根据具体数据库调整，所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。

1.4 文献质量评价

1.4.1 文献提取 首先，由3名独立的研究人员根据已确定的检索策略，对每篇RCT的题目和摘要进行审查和评价，确定符合入选标准的文献。最后3名独立的研究人员根据纳入标准进行讨论，达成共识后，形成最终纳入还是排除该文献的决定。

1.4.2 偏倚风险评估 由3名独立的研究人员根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法对纳入RCT进行评估。

1.4.3 证据的整体质量 基于系统评价的结果，应用GRADE系统推荐分级方法[19]评价证据质量。最后，应用GRADEpro软件对证据等级进行编辑、分析和制图。

1.5 统计学处理 采用RevMan5.1版软件对资料进行定量综合分析。

2 结 果

2.1 纳入研究的一般情况 初步检索到相关文献163篇摘要，经纳入和排除标准进行评估后，排除151篇。详细评估后得到12篇符合要求的研究全文[7-18]，经全文评估后，12篇都被纳入分析。入选研究的一般情况描述见表1。12个试验都是随机分配病人到麝香保心丸组与其他AADs治疗策略对比，ADDs的选择是多样化的。

2.2 GRADE系统推荐分级 本研究Meta分析结局的GRADE系统推荐分级见表2。

表2 麝香保心丸治疗心律失常有效率的结局

2.3 麝香保心丸的疗效评价(见图1) 麝香保心丸在治疗有效率方面具有优势。在所有12个研究中(I2=0%)，麝香保心丸具有更大的治疗有效率优势(OR3.08，95%CI2.25～4.20，P<0.05)。详见图1。

图1 麝香保心丸与ADDs抗心律失常有效率的比较

2.4 不良反应的发生情况 未报道不良反应的发生情况共6个研究[8， 10， 12， 14， 16， 18]；张平[9]报道治疗组与对照组间均无不良反应发生；魏萧和肖德培等共2个研究[11， 13]报道治疗组无明显不良反应发生；史晏海[7]研究报道治疗组32例中发生1例轻度恶心、2例轻微口干、头晕等不良反应，且均可缓解，对照组不良反应发生情况无报道；封茂群[15]研究报道治疗组37例中发生头晕1例，窦性心动过缓1例，对照组发生恶心、纳差等消化道症状1例，头晕1例，窦性心动过缓4例，治疗组不良反应发生率明显低于对照组；贾兴泽等[17]研究报道治疗组48例中发生4例轻微胃肠道症状，而对照组发生5例胃肠道症状，8例窦性心动过缓，治疗组不良反应发生率明显低于对照组。综合来看，麝香保心丸不良反应发生率较低，不良反应多表现为轻微的消化道症状或头晕不适，且多能耐受或自行缓解，目前尚未发现有严重的致心律失常不良反应事件报道。

2.5 纳入研究的偏倚风险来源 在纳入的研究中，干预组单独或联合其他AADs，对照组AADs的选择也是多样化的，故可能影响评价结果的真实性。所纳入研究的随访时间有限，因此，不能提供麝香保心丸治疗心律失常的长期临床结果。通过漏斗图评估在抗心律失常有效率的比较中不存在发表偏倚。详见图2。

图2 麝香保心丸与ADDs抗心律失常有效率的漏斗图

3 讨 论

3.1 麝香保心丸对心律失常病人的治疗效果 本研究结果发现：与其他AADs相比，麝香保心丸具有更大的治疗有效率优势；麝香保心丸不良反应发生率较低，且较轻微，目前尚未发现有严重的致心律失常不良反应事件报道。

麝香保心丸为纯中药抗心律失常药物，主要由麝香、蟾酥、牛黄、肉桂、人参、冰片和苏合香等中药材构成。其中，麝香具有强心、抑制血小板聚集、改善循环和增强耐缺氧的功能；人参具有强心、扩张血管、增加心肌供血的作用，并具有调整心率的作用；苏合香具有改善心肌缺血、抗血栓作用；牛黄具有强心、降压作用；冰片具有抗心肌缺血、止痛作用；蟾酥具有明显洋地黄样强心、减慢心率作用，并有抗心肌缺血作用；肉桂具有扩张周围血管，促进血液循环、抗心肌缺血、抑制血小板聚集、促肾上腺皮质功能等作用[19-20]。目前的研究发现：麝香保心丸可通过改善心室肌复极的均一性，降低QT间期离散度(QTd)[21]；改善自主神经对心脏的调节功能，增加心肌细胞的电稳定性[22]；抑制心肌纤维化、心肌重构及缝隙连接蛋白(Cx43)重构[23-24]；抑制心肌炎症反应[25]；抑制脂质过氧化反应和拮抗钙超负荷，保护缺血后再灌注损伤心肌[26]等多种途径、多个靶点发挥作用，防治心律失常，甚至预防猝死的发生。纳入的研究进一步证实了麝香保心丸治疗心律失常的有效性要优于其他抗心律失常药物。

在药物的安全性方面，纳入的研究尽管只有封茂群[15]和贾兴泽等[17]的研究对比了麝香保心丸和其他AADs的不良反应发生率的情况，且均显示不良反应发生率明显低于对照组；但综合来看，麝香保心丸不良反应发生率较低，不良反应多表现为轻微的消化道症状或头晕不适，且多能耐受或自行缓解，目前尚未发现有严重的致心律失常不良反应事件报道。实际上现有的临床应用不良反应报道分析、长期安全性临床研究以及大规模的循证医学研究也显示，麝香保心丸临床应用过程中不良反应发生率低，均小于0.01%，且程度轻微，长期用药可耐受[27]。本研究也进一步证实了麝香保心丸治疗心律失常的安全性。

3.2 临床意义 本研究证实麝香保心丸治疗心律失常安全有效。但因本研究所纳入的文献在随机方法的描述上均过于简单，且未采用隐蔽分组和实施盲法，尚无法从文章中判断全部入选文献随机方法的使用是否正确；样本量也未进行估算，且普遍较小；所以本次研究的文献质量欠佳，GRADE系统推荐分级为低级。纳入的研究均是以心律失常治疗有效率作为结局指标，而未能以病人死亡率作为硬终点进行研究，故不能提供麝香保心丸治疗心律失常的长期临床结果。因此，未来还需要大样本量、囊括更多人群的、更加科学的设计随机方法并以病人死亡率作为结局指标的临床随机对照试验来指导临床，为心律失常病人提供更加个体化的治疗。

总之，与其他AADs相比，麝香保心丸治疗心律失常更加有效且安全。麝香保心丸治疗心律失常的长期有效性和安全性仍需要大样本、多中心、随机对照的临床试验来证实。

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(本文编辑郭怀印)

湖北医药学院附属十堰市太和医院(湖北十堰 442000)，E-mail：qq11259662@163.com

引用信息：张琰.麝香保心丸治疗心律失常效果的系统评价[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(19)：2269-2272.

R541.7 R289.5

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.19.019

1672-1349(2016)19-2269-04

2016-04-16)