耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐药性及感染危险因素分析

廉婕 蔡博涛 雷鑫星

[摘要] 目的 探討耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）耐药现状及其感染的危险因素，为临床合理使用抗生素及防控CRAB提供科学依据。 方法 回顾性调查广东医学院附属南山医院（以下简称“我院”）2014年1～12月鲍曼不动杆菌（AB）感染的住院患者的临床资料，分为碳青霉烯类抗生素敏感鲍曼不动杆菌（CSAB）组与CRAB组，将其对19种抗菌药物的耐药情况进行统计，并应用SPSS软件分析CRAB医院感染的危险因素。 结果 CSAB组对大多数抗菌药物敏感率>90%，而CRAB组对大多数抗菌药物耐药率>90%，两组对米诺环素和替加环素均没有出现耐药菌株；多因素Logistic回归分析表明，入住ICU天数（OR = 2.771，95%CI：1.670～4.59）、使用抗菌药物天数（OR = 1.076，95%CI：1.021～1.13）、使用呼吸机（OR = 4.627，95%CI：1.919～11.15）和使用碳青霉烯类抗生素（OR = 2.980，95%CI：1.033～8.59）是我院CRAB感染的独立危险因素。 结论 抗菌药物选择性压力和外源性感染途径在CRAB的产生和传播中起到非常重要的作用，加强医院多重耐药菌感染管理，合理使用抗菌药物，对减少CRAB感染具有重要意义。

[关键词] 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌；抗菌药物；耐药性；危险因素

[中图分类号] R517.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）02（a）-0109-04

Analysis of drug resistance and risk factors for infection of Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii

LIAN Jie1 CAI Botao1 LEI Xinxing2

1.Central Laboratory， Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College， Guangdong Province， Shenzhen 518052， China； 2.Cancer Center， Sun Yat-Sen University， Guangdong Province， Guangzhou 510060， China

[Abstract] Objective To investigate drug resistance and risk factors for infection of Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii （CRAB）， moreover provide scientific basis for rational use of antibiotics in clinic and early prevention-control of CRAB infections. Methods Retrospective statistics were performed for the clinical data of inpatients with Acinetobacter baumannii infection in Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College （“our hospital” for short） from January 2014 to December 2014， patients were divided into CSAB group and CRAB group， and resistance to 19 antimicrobial agents were surveyed， also risk factors of CRAB were analyzed by SPSS. Results The sensitive rates of CSAB to most antimicrobial agents were up to 90%， while the resistant rates of CRAB to those drugs were up to 90%. No resistant isolate of these two groups was found to Minocycline and Tigecycline. Multivariate Logistic regression analysis revealed that days stayed at ICU （OR = 2.771， 95%CI： 1.670-4.59）， use of ventilator （OR = 1.076， 95%CI： 1.021-1.13）， days used of antimicrobial agents （OR = 4.627， 95%CI： 1.919-11.15） and use of carbapenem agents （OR = 2.980， 95%CI： 1.033-8.59） were independent risk factors for CRAB infection in our hospital. Conclusion Selective pressures of antimicrobial drugs and exogenous route of infection play an important role in the producing and spreading of CRAB， in that case， strengthen management of hospital on multi-drug resistant organism and rational use of antibiotics in clinic are significant to reducing CRAB infection.

[Key words] Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii； Antimicrobial agents； Drug resistance； Risk factor

目前，碳青霉烯類抗生素耐药鲍曼不动杆菌（Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）感染形势非常严峻，已被原卫生部医政司列为医院多重耐药监测目标菌。为进一步了解CRAB的耐药性及其感染危险因素，本研究对鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，AB）感染的住院患者病例资料进行回顾性分析，以期为提高CRAB的感染控制提出科学的依据。

1 对象与方法

1.1 对象

收集广东医学院附属南山医院2014年1～12月分离出AB的患者174例，其中CRAB感染98例（CRAB组），男68例，女30例，平均年龄（66.34±19.30）岁；碳青霉烯类抗生素敏感鲍曼不动杆菌（Carbapenem-sensitive Acinetobacter baumannii，CSAB）感染76例（CSAB组），男55例，女21例，平均年龄（51.99±22.82）岁，均剔除同一患者多次分离的重复菌株及定植菌株。

1.2临床资料收集

本研究所收集的患者临床资料包括生命体征、意识状态、基础疾病（慢性肺部疾病）、介入性诊疗措施（手术、机械通气、留置导尿管等）、输血情况、抗菌药物治疗情况、肾上腺糖皮质激素使用情况和血清清蛋白水平等。

1.3菌株鉴定及药敏试验方法

所有菌株均以美国BD 公司Phoenix100全自动微生物分析仪鉴定到种，必要时采用法国梅里埃公司ATB-Expression半自动细菌分析仪补充鉴定。药敏试验采用BD Phoenix100革兰阴性细菌配套药敏试验复合板，包括阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、美洛培南、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、四环素和复方新诺明共17种抗菌药物；米诺环素和替加环素采用K-B纸片扩散法进行药敏试验，药敏纸片购自英国Oxide公司，批号为1671167（米诺环素）和1710986（替加环素）。以大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853为药敏试验质控菌株。药敏结果按照美国临床实验室标准化协会（CLSI）2013版标准进行判断，替加环素结果参照美国食品和药物管理局（FDA）标准（敏感≥16 mm，中介13～<16 mm，耐药<13 mm）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析对进行CRAB医院感染危险因素，计算优势比（OR）及95%置信区间（CI）。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌耐药情况

CRAB对米诺环素和替加环素没有出现耐药菌株，而对其余17种抗菌药物耐药率均>90%；CRAB均为多重耐药菌株（Multidrug-resistant Acinetobacter baumauii，MDRAB），且大部分为泛耐药菌株（Extensively drug-resistant Acinetobacter baumauii，XDRAB）；CSAB对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、左氧氟沙星、米诺环素和替加环素敏感率均>90%；两组合计总敏感率显示，AB对米诺环素和替加环素敏感率最高，为72%和91.7%，且未发现耐药菌株，对其余17种抗菌药物敏感率均<50%，主要集中在20%～45%。见表1。

2.2 CRAB感染危险因素分析

将是否为CRAB感染作为应变量，各种感染有关的因素作为自变量，进行单因素分析，结果显示患者入住ICU天数、使用抗菌药物天数、输血、使用呼吸机、使用碳青霉烯类抗生素和使用肾上腺糖皮质激素与CRAB感染显著相关（P < 0.05）。见表2。

将单因素分析中P < 0.05的变量行进一步多因素Logistic回归分析后发现，入住ICU天数（OR = 2.771， 95%CI：1.670～4.59）、使用抗菌药物天数（OR = 1.076， 95%CI：1.021～1.13）、使用呼吸机（OR = 4.627，95%CI：1.919～11.15）和使用碳青霉烯类抗生素（OR = 2.980， 95%CI：1.033～8.59）是我院CRAB 感染的独立危险因素。见表3。

表3 CRAB感染多因素Logistic回归分析

注：ICU：重症监护室；CRAB：碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌

3 讨论

AB是医院感染的主要致病菌之一，对湿热、紫外线、化学消毒剂有较强抵抗力，可导致呼吸道感染、血流感染、泌尿系感染和手术部位感染等[1]。MDRAB近年来耐药率不断上升以及XDRAB的比例不断加重，给临床上感染的治疗带来了很大的挑战。碳青霉烯类抗生素可以与多种青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁的合成，并且对β-内酰胺酶稳定，而成为治疗MDRAB的首选药物[2]。但随着此类抗生素的大量使用，CRAB不断增加，2009 年CHINET数据显示AB对亚胺培南和美罗培南的敏感率分别为43.3%和41.9%[3]，2010年该数据为34.3%和35.6%[4]，2011年该数据为33.8%和32.9%[5]，2012年该数据为34.6%和26.8%[6]，呈逐年降低趋势。本研究中，我院AB对亚胺培南和美罗培南的敏感率分别为42.5%和41.4%，略高于全国平均水平。

药敏试验结果表明我院AB对多种常用抗菌药物存在较低敏感率，均<50%；与CSAB比较，CRAB对大部分抗菌药物的敏感率均明显下降，这是因为CRAB耐药机制复杂且有多种耐药机制共存，使得細菌易发生多重耐药甚至泛耐药[7]。

同时，本研究还应用纸片扩散法测试了AB对米诺环素和替加环素的耐药率，结果显示，无论是CRAB还是CSAB，均对这两种抗菌药物表现良好的敏感性，未出现耐药菌株，特别是CRAB对替加环素的敏感率高达87.4%，与国内相关报道一致[8-9]，提示该类药物可作为我院CRAB感染的首选药物。替加环素是米诺环素、四环素的衍生物，由于克服或限制了细菌对多种抗菌药物产生的外排泵和核糖体保护两种主要耐药机制，从而具备广谱、抗菌活性强的特点，对于临床常见多重耐药菌感染有非常好的疗效[10]。

CRAB感染与多种因素有关，包括介入性导管留置时间、抗菌药物使用情况、免疫抑制剂使用情况等[11]。各医院诊疗习惯不同且收集数据的基线不同，导致了类似报道的独立危险因素有所差别，如赵凤容等[12]等报道入住ICU、接受侵入性操作、两种及以上抗菌药物序贯使用或联合使用均为MDRAB感染的独立危险因素；池细俤等[11]报道气管切开和使用呼吸机是MDRAB医院感染的危险因素；汪群智等[1]报道分离出AB前28 d内碳青霉烯类抗生素使用、入院时APACHEⅡ评分≥20分是AB感染的独立危险因素。Anunnatsiri等[13]研究表明，AB定植、住院时间延长（达15 d）、入住ICU、插管（包括经鼻胃管、中心静脉插管）、机械通气、既往接受抗菌治疗（尤其接受2种以上药物治疗的患者）、重症感染（APACHE Ⅱ评分达24分）是MDRAB感染的高危因素。

本研究中的多因素非条件Logistic回归分析结果显示，入住ICU天数（P = 0.000）、使用抗菌药物天数（P = 0.007）、使用呼吸机（P = 0.001）、使用碳青霉烯类抗生素（P = 0.043）是我院CRAB 感染的独立危险因素。Chaulagain等[14]研究发现，在ICU的各种引流管中，AB检出率高达70%，医务人员手的AB检出率则为23%，因此ICU是AB感染的高发病区，入住ICU时间越长，暴露于医源性感染环境的可能性越大。使用呼吸机的患者CRAB感染率较高，这可能与呼吸机的滤气装置及通气管道被污染有关[15-17]；同时，此类侵入性医疗操作可破坏机体的正常防御功能，为细菌的入侵打开门户，引起相应部位的感染[18-20]。

需注意的是，AB为条件致病菌，定植率高，Herndndez-Torres等[21]报道CRAB的临床分离株有23.8%属于定植株；本研究在收集病例资料时也发现有临床分离的AB为定植菌的现象，并将这部分资料剔除，以期结果数据更具说服力。但对于临床治疗而言，AB的定植也是感染的重要危险因素，在机体免疫力低下时易发生内源性感染，同样需要引起临床医生的重视。

综上所述，抗菌药物选择性压力（碳青霉烯类抗生素的使用及抗生素使用天数）是CRAB内源性感染的独立危险因素；同时，外源性感染途径，如入住ICU和使用呼吸机，在CRAB的产生和传播中也起到非常重要的作用。因此，规范各科室尤其是重症监护室的医院多重耐药菌感染管理，加强对细菌耐药性变迁的动态监测，合理使用抗菌药物，对减少CRAB感染具有重要意义。

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（收稿日期：2015-10-21 本文编辑：任 念）