国产盐酸替罗非班对ST段抬高型心肌梗死非介入治疗患者预后的影响

刘志郎 邵亚丽

[摘 要] 目的 研究国产盐酸替罗非班对ST段抬高型心肌梗死非介入治疗患者左心室射血功能的影响。方法 100例ST段抬高型心肌梗死患者，均采用非介入治疗方案，根据入院编号随机分为观察组和对照组，每组各50例，观察组给予替罗非班治疗，对照组则不应用替罗非班，比较两组患者的不良心血管事件发生率、硝酸甘油用量、血小板变化、出血事件以及心肌梗死后30天的左心室射血分数。结果 两组患者的出血事件、血小板变化比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的不良心血管事件发生率及硝酸甘油用量与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；30天后比较左心室射血分数，观察组虽然略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 国产盐酸替罗非班用于非介入治疗方案的ST段抬高型心肌梗死患者，能够减少不良心血管事件的发生率及硝酸甘油用量，且安全性较好，但对患者左心室功能影响不明显，仍有待进一步研究。

[关键词] ST段抬高型心肌梗死；非介入治疗；盐酸替罗非班；左室射血功能；不良心血管事件

中图分类号：R542.2+2；R972文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）04-0300-03

目前多数研究表明[1～2]在心肌梗死早期应用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂能够改善梗死后循环状况，从而改善再灌注治疗的预后，且安全性较好。目前国内应用较多且效果较好的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂即为盐酸替罗非班，有文献研究已经证实[3]，替罗非班能够有效的减少大鼠急性心肌缺血造成的心肌损伤。但从目前的临床报道来看，替罗非班在心肌梗死治疗中的应用多是在介入治疗之后，用于非介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者的效果及安全性评价较少。本文旨在研究国产盐酸替罗非班对ST段抬高型心肌梗死非介入治疗患者左心室射血功能的影响及安全性，现将研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年1月至2015年7月我院收治的ST段抬高型心肌梗死患者100例，根据患者入院编号随机分为观察组和对照组各50例。观察组中男35例，女15例，年龄36～72岁，平均（62.37±6.49）岁，合并高血压20例，高脂血症16例，糖尿病9例；对照组中男36例，女14例，年龄37～70岁，平均（63.14±7.52）岁，合并高血压22例，高脂血症13例，糖尿病11例。两组患者在年龄、性别、高血压、高脂血症、糖尿病等合并症以及预后相关并发症等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合ST段抬高型心肌梗死诊断[4]；（2）发病时间在12～24小时之间，且患者拒绝急诊行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronaryintervention PCI）；（3）患者本人或家属签署知情同意书。排除标准：（1）超出本次研究年龄范围；（2）心源性休克；（3）严重脑、肝、肾功能不全；（4）血小板<100×109/L或有明显出血倾向者；（5）溶栓；（6）恶性肿瘤；（7）近6个月内接受过PCI治疗或动脉搭桥术者。

1.2 方法：所有患者入院后均顿服硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲制药有限公司，国药准字：J20130007）300mg及阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20130078）300mg，之后给予硫酸氢氯吡格雷75mg/次·天-1，阿司匹林肠溶片100mg/次·天-1，阿托伐他汀钙（辉瑞制药有限公司，国药准字：J20120049）20mg/次·天-1口服，低分子肝素钙（天津红日药业股份有限公司生产，国药准字：H20020469）5000U皮下注射，2次/天。观察组在此基础上给予注射用盐酸替罗非班（鲁南贝特制药有限公司，国药准字：H20090328）治疗，微量泵以0.4μg/kg·min-1的负荷剂量泵入30min，待初始剂量用药结束后继续以0.1μg/kg·min-1的输注速度维持给药，连续应用48h；对照组则不采用替罗非班治疗。在治疗期間密切观察两组患者的生命体征变化、黏膜及消化道出血情况。观察指标：观察两组患者的不良心血管事件发生率、硝酸甘油用量、血小板变化、出血事件以及心肌梗死后30d的左心室射血分数。不良心血管事件统计包括再发性心绞痛、非致死性梗死、恶性心律失常、心力衰竭等。血小板计数采用免疫比浊法测定。出血事件定义为有症状的颅内出血、需要停止抗凝治疗的消化道出血或血尿等。左心室射血分数采用超声心动图检查，用Simpson法进行测算。

1.3 统计学处理：采用SPSS19.0版软件包进行数据处理，计量资料用（x-±s）表示，组间比较用t检验，计数资料组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良心血管事件比较：梗死后30d内观察组发生心绞痛2例，非致死性梗死1例，恶性心律失常1例，无死亡病例，总体不良心血管事件发生4例（8.00%）；对照组发生心绞痛6例，非致死性梗死2例，恶性心律失常3例，严重心力衰竭1例，死亡1例，总体不良心血管事件发生13例（26.00%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 硝酸甘油用量比较：观察组需静脉应用硝酸甘油26例（52.00%），平均日用量（15.44±1.45）mg；对照组需静脉应用硝酸甘油41例（82.00%），平均日用量（29.39±3.48）mg，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 血小板计数比较：两组患者的血小板计数治疗前后对比、组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者的血小板集聚率均较治疗前显著降低，且观察组降幅显著高于对照组（P<0.05），见表1。表1 两组患者治疗前后的血小板变化情况统计对比（x-±s）

组别血小板计数（×109/L）治疗前治疗后血小板集聚率（%）治疗前治疗后观察组（n=50）175.04±31.20164.40±35.0452.66±12.6431.50±12.38*#对照组（n=50）169.40±38.60159.60±35.0753.22±15.5442.29±14.59* 注：与同组治疗前比较*P<0.05；与对照组治疗后比较#P<0.052.4 出血事件比较：观察组发生皮下瘀斑2例，牙龈出血5例，轻度咯血1例，总出血事件8例（16.00%）；对照组发生皮下瘀斑3例，牙龈出血3例，血尿1例，总出血事件7例（14.00%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 左心室射血功能比较：观察组患者梗死30d后的左心室射血分数为（55.24±5.12）%，虽然略高于对照组的（53.92±5.24）%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

急性的ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠状动脉斑块破裂脱落，形成血栓而引发的。目前的研究表明[5]，影响血栓形成的因素主要包括：内皮下斑块的暴露程度和成分、血流紊乱程度、机体凝血状况、纤溶平衡状态以及血小板激活程度等，其中血小板的激活和集聚在血栓的形成和发展中有着重要的作用。阿司匹林作为第一代抗血小板药物，能够有效的降低急性心肌梗死患者的心血管性死亡率，并有效的控制再梗死的发生。阿司匹林是通过血栓素A途径来实现血小板活性抑制的，但血小板活化的控制并非只有这一条通路，而且血栓素是相对较弱的抗血小板药物[6]。噻氯匹定、氯吡格雷是2代抗血小板药物，他们能够选择性的与血小板表面受体相结合，阻断ADP介导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa活化，达到抑制血小板激活和集聚的效果。而且近年来的研究表明[7，8]，血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体活化是血小板集聚的最终通路，也是控制血小板集聚的重要手段，因此血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂必然能够有效的控制血小板活化，从而减少血栓的形成。

盐酸替罗非班是一种小分子的酪氨酸衍生非肽类仿制品，从蛇毒中提取，主要成分为蝮蝰血抑制肽，是一种具有高选择性的可逆的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，能够竞争性的控制纤维蛋白原与血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体的结合，静脉用药能够呈剂量依赖性的控制血小板集聚，从而减少血栓的形成和发展。Holme等[9]的研究显示，应用替罗非班进行强化抗栓治疗能够有效的改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的预后，肯定了替罗非班在急性心肌梗死患者中的应用效果。但进口的替罗非班价格昂贵，临床推广性差[10]。目前国产盐酸替罗非班已在临床上逐渐推广，Eitel等[11]的研究表明，国产盐酸替罗非班用于急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗后的强化治疗效果显著，静脉注射可剂量依赖性地抑制体外血小板集聚、延长出血时间、抑制血栓形成，与对照组比较有效降低了不良心血管事件的发生率。

本研究观察组应用盐酸替罗非班治疗有效地减少了不良心血管事件的发生率，控制了硝酸甘油用量。两组患者的血小板计数在治疗前后未有明显改变，但血小板集聚率有明显降低，且观察组的降低幅度更为显著，原因可能与盐酸替罗非班抑制血小板激活和聚集有关。但在出血事件对比上，观察组并未明显高于对照组，且未有严重出血事件发生。从左心室功能改善方面来看，观察组患者治疗后的左心室射血分数虽然略高于对照组，但对比并无显著差异，说明盐酸替罗非班虽然能够改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的左心室功能，但效果有限，与姜玉蓉等[12]的研究结果相一致。尽管有报道指出，对急性ST段抬高型心肌梗死患者，静脉溶栓后应用替罗非班可提高溶栓的成功率，但对急性ST段抬高型心肌梗死且已接受溶栓治疗的患者是否试用替罗非班联合治疗，仍需大规模的随机临床试验，以求评价替罗非班应用的安全性及有效性。

综上所述，国产盐酸替罗非班用于非介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，能够减少不良心血管事件的发生率及硝酸甘油用量，且安全性较好，临床应充分了解其适应证，以在临床上推广和应用。

参考文献

[1]Hiroshi Ito. No-reflow phenomenon in patients with Acute Myocardial infarction： Its Pathophysiology and Clinical Implications[J]. Acta Medica Okayama，2009，63（4）：161-168.

[2]Brosh D， Assali AR， Mager A， et a1.Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J]. Am J Cardiol，2007，99（4）：442-445.

[3]Okamura A， Ito H， Iwakura K， et al. Clinical implications of distal embolization during coronary interventional procedures in patients with acute myocardial infarction： quantitative study with Doppler guidewire[J]. JACC Cardiovasc Interv，2008，1（3）：268-276.

[4]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：713-714.

[5]Gulati M， Shaw LJ， Bairey Merz CN. Myocardial ischemia in women： lessons from the NHLBI WISE study[J]. ClinCardiol，2012，35（3）：141-148.

[6]D'Ascenzo F， Gonella A， Quadri G， et al. Comparison of mortality rates in women versus men presenting with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Am J Cardiol，2011，107（5）：651-654.

[7]王佐岩，刘娜，雷力成.血清尿酸水平与急诊PCI术中无复流现象的关系[J].实用医学杂志，2013，29（11）：1880.

[8]张成.替罗非班治疗急性冠脉综合征介入术后无复流的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（4）：57.

[9]Holme I， Aastveit A H， Hammar N， et al. Uric acid and risk of myocardial infarction， stroke and congestive heart failure in 417，734 men and women in the Apolipoprotein Mortality Risk study（AMORIS）[J]. J Intern Med，2009，266（6）：558-570.

[10]汪雁博，傅向华，王学超，等.血小板分布宽度对急性心肌梗死冠状动脉介入治疗中无复流的预测价值[J].临床心血管病杂志，2012，28（5）：338-341.

[11]Eitel I， Nowak M， Stehl C， et al.Endothelin-1 release in acute myocardial infarction as a predictor of long-term prognosis and no-reflow assessed by contrast-enhanced magnetic resonance imaging[J]. Am Heart J，2010，159 （5）：882-890.

[12]姜玉蓉，曾秋棠，楊俊，等.替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死非介入治疗中的应用[J].临床心血管病杂志，2010，26（5）：356-359.