高血压患者血压昼夜节律、B型脑钠肽与左心室肥厚的关系

寇惠娟，汪 鑫，高登峰，董 新，魏 瑾，马 瑞

1 西安交通大学第二附属医院心内科，西安 7100042 第四军医大学唐都医院神经外科，西安 710038



·论 著·

高血压患者血压昼夜节律、B型脑钠肽与左心室肥厚的关系

寇惠娟1，汪 鑫2，高登峰1，董 新1，魏 瑾1，马 瑞1

1西安交通大学第二附属医院心内科，西安 7100042第四军医大学唐都医院神经外科，西安 710038

目的 探讨原发性高血压患者血压昼夜节律、B型脑钠肽(BNP)与左心室肥厚(LVH)的关系。方法 纳入349例原发性高血压患者(74例有LVH，275例无LVH)进行超声心动图检测及24 h动态血压监测，计算左心室重量指数(LVMI)、夜间血压下降率、24 h动脉脉压(24 h PP)及动态脉压指数(PPI)。根据昼夜血压变异性将研究对象分为超杓型组(n=7)、杓型组(n=77)、非杓型组(n=173)及反杓型组(n=92)。采集患者一般资料及空腹血样，测定血糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、胱抑素C、血尿酸及BNP水平。结果 LVH高血压的3级高血压所占比例(85.1%比46.9%；χ2=34.428，P<0.001)、24 h平均收缩压(134 mmHg比129 mmHg；t=3.175，P=0.002)(1 mmHg=0.133 kPa)、白天平均收缩压(134 mmHg比130 mmHg；t=2.197，P=0.029)、夜间平均收缩压(132 mmHg比121 mmHg；t=4.763，P<0.001)、24 h PP(57 mmHg比52 mmHg；t=4.120，P<0.001)及PPI(0.43比0.41；t=3.335，P=0.001)均显著高于非LVH高血压患者，而夜间血压下降率[(1.30±8.02)%比(5.68±7.25)%；t=-4.510，P<0.001]显著低于对照组。LVH高血压患者BNP(87.8 pg/ml比28.8 pg/ml；t=2.170，P=0.034)和LVMI(135.1 g/m2比88.7 g/m2；t=15.285，P<0.001)均显著高于非LVH患者。超杓型组、杓型组、非杓型组及反杓型组高血压患者的BNP水平差异无统计学意义(P=0.137)，而LVMI差异有统计学意义(P=0.001)，其中反杓型组患者的LVMI显著高于杓型组(100.3 g/m2比86.3 g/m2；t=4.335，P<0.001)和非杓型组(100.3 g/m2比93.7 g/m2；t=1.987，P=0.048)，非杓型组患者的LVMI显著高于杓型组(93.7 g/m2比86.3 g/m2；t=2.693，P=0.008)。多因素线性相关及Logistic回归分析显示,BNP和高血压分级水平与LVMI相关。结论 高血压LVH与血压昼夜节律减弱或消失、血压分级水平密切相关，并伴随血浆BNP升高。

高血压；血压昼夜节律；夜间血压下降率；B型脑钠肽；左心室肥厚；左心室重量指数

ActaAcadMedSin，2016,38(5)：514-521

左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是高血压患者的心脏对长期持续性血压升高所发生的代偿反应，是临床最多见的高血压心脏靶器官损害。血压昼夜节律紊乱可增加高血压患者左心室肥厚[1]、肾脏损害[2]、动脉粥样硬化斑块形成[3]甚至其他心脑血管意外事件[4- 5]的发生，尤其常见于杓型规律减弱或消失的患者。B型脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一种脑利钠肽，当心室应力增加、LVH或容量负荷增加时，左心室产生的内源性BNP显著增多[6]。本研究探讨了原发性高血压患者血压昼夜节律、BNP与LVH的关系。

对象和方法

对象 2015年1月至8月在西安交通大学第二附属医院心内科门诊及住院的原发性高血压患者349例，其中，男173例，女176例，平均年龄(62.3±12.2)岁(57～74岁)，所有患者均进行超声心动图检测及24 h动态血压监测。高血压诊断及血压水平分类和定义符合2010年中国高血压防治指南[7]，入选对象需排除继发性高血压、严重心脑血管疾病、严重感染、既往肝肾功能不全、恶性肿瘤及睡眠障碍者等。

方法 采集受试者的年龄、性别、高血压病程、吸烟史、糖尿病病史、服用降压药物情况等资料。测量身高、体重及诊室血压，计算体重指数(body mass index，BMI)。BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高2(m2)。

观察指标 留取受试者入院时空腹静脉血约5 ml，测定血糖、血尿素氮、血肌酐、胱抑素C、血尿酸、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-c)及BNP水平。以上检测结果均由检验科专业人员完成。

超声心动图 采用GE公司VE94470型彩色超声多普勒血流显像仪，探头频率2～4 MHz。受检者取平卧位及左侧卧位，于左心室长轴切面测量患者同一心动周期的以下指标：左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、舒张期室间隔厚度(inter-ventricular septal thickness，IVST)和舒张期左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)，单位均为cm。

左心室重量指数 首先根据Devereux公式[8]计算左心室心肌重量(left ventricular mass，LVM)：LVM(g)=0.8×[1.04(LVEDD+IVST+PWT)3-LVEDD3]+0.6。然后计算体表面积(body surface area，BSA)：(1)BSA(m2，男性)=0.0057×身高(cm)+0.0121× 体质量(kg)+0.0882；(2)BSA(m2，女性)=0.0073×身高(cm)+0.0127×体质量(kg)-0.2106。最后计算左心室重量指数(left ventricular mass index，LVMI)：LVMI(g/m2)=LVM/BSA。以LVMI男性>125 g/m2，女性>120 g/m2作为原发性高血压患者LVH的诊断标准。

动态血压参数 采用美国GMY-ABP1 MONITOR(Sun Tech，USA)无创性便携式动态血压仪进行24 h动态血压监测。

测量方法：将监测仪的袖带缚于受检者非优势手臂(多为左上臂)，调定昼间每20 min，夜间(22：00至次日晨6：00)每30 min自测1次。24 h无中断记录数据，送计算机处理，打印血压明细表，绘制血压曲线图，可读数据达80%以上。

监测指标：24 h平均收缩压(24 h mean systolic blood pressure，24 h SBP)、24 h平均舒张压(24 h mean diastolic blood pressure，24 h DBP)、白天平均收缩压(daytime mean systolic blood pressure，dSBP)、白天平均舒张压(daytime mean diastolic blood pressure，dDBP)、夜间平均收缩压(nighttime mean systolic blood pressure，nSBP)及夜间平均舒张压(nighttime mean diastolic blood pressure，nDBP)。

计算方法：(1)夜间血压下降率=(白天血压平均值-夜间血压平均值)/白天血压平均值×100%；(2)24 h动态脉压(24 h pulse pressure，24 h PP)=24 h SBP-24 h DBP；(3)动态脉压指数(pulse pressure index，PPI)=24 h PP/24 h SBP。

分组：根据昼夜血压变异性将研究对象分为超杓型组(夜间血压下降率≥20%)、杓型组(夜间血压下降率10%～20%)、非杓型组(夜间血压下降率0～10%)及反杓型组(夜间血压下降率<0)4组，当收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。

统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料的组间比较行χ2检验；正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布数据以M [Q1，Q3]表示，正态分布数据且方差齐时，采用独立样本t检验或方差分析，否则采用非参数秩和检验；多因素分析采用Spearman相关和Logistic回归分析；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

LVH和非LVH高血压患者一般情况的比较 纳入349例原发性高血压患者，其中，LVH高血压患者74例，非LVH高血压患者275例。LVH高血压和非LVH高血压患者在年龄(t=2.627，P=0.009)、血尿素氮(t=2.086，P=0.038)、胱抑素C(t=2.108，P=0.036)和高血压分级水平方面差异有统计学差异，其中LVH组1级(χ2=8.099，P=0.004)和2级(χ2=16.913，P<0.001)高血压患者比例显著少于非LVH组，3级(χ2=34.428，P<0.001)高血压患者显著多于非LVH组；而性别比例、吸烟率、糖尿病、BMI、病程、空腹血糖、血肌酐、血尿酸、血脂及接受药物治疗差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

LVH和非LVH高血压患者血压参数的比较 LVH与非LVH高血压两组患者的24 h SBP(t=3.175，P=0.002)、dSBP(t=2.197，P=0.029)、nSBP(t=4.763，P<0.001)、24 h PP(t=4.120，P<0.001)、PPI(t=3.335，P=0.001)及夜间血压下降率(t=-4.510，P<0.001)差异有统计学意义，偶测SBP、偶测DBP、24 h DBP、dDBP及nDBP差异均无统计学意义(P均>0.05)(表2)。

表 1 LVH和非LVH高血压组一般临床资料的比较

LVH:左心室肥厚；DM：糖尿病；BMI：体重指数；FBS：空腹血糖；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐；UA：血尿酸；Cys-C：胱抑素C；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；CCB：钙离子通道拮抗剂；RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统；RAAS阻断剂包括血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂两种降压药物

LVH:left ventricular hypertrophy;DM：diabetes mellitus； BMI：body mass index； FBS：fasting blood sugar； BUN：blood urea nitrogen； Scr：serum cretinine； UA：uric acid； Cys-C：cystatin C； TC：total cholesterol； TG：triacylglycerol； LDL-c：low-density lipoprotein cholesterol； HDL-c：high-density lipoprotein cholesterol； CCB：calcium channel blockers； RAAS：renin-angiotensin-aldosterone system； RAAS angiotensin include converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers

表 2 LVH和非LVH高血压组血压参数的比较

SBP:收缩压;DBP:舒张压；dSBP:白天平均SBP;dDBP:白天平均DBP;nSBP:夜间平均SBP;nDBP:夜间平均DBP;24 h PP:24 h动态脉压；PPI:动态脉压指数；1 mm Hg=0.133 kPa

SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;dSBP:daytime mean SBP;dDBP:daytime mean DBP;nSBP:nighttime mean SBP;nDBP:nighttime mean DBP;24 h PP: 24 h pulse pressure; PPI:pulse pressure idex; 1 mm Hg=0.133 kPa

LVH和非LVH高血压患者心脏功能的参数 LVH与非LVH高血压组患者在BNP(t=2.170，P=0.034)、LVMI(t=15.285，P<0.001)、IVST(t=8.099，P<0.001)、LVPW(t=10.958，P<0.001)及LVEDD(t=9.306，P<0.001)差异均有统计学差异(表3)。

分层分析 根据昼夜血压变异性将研究对象分为超杓型组(n=7)、杓型组(n=77)、非杓型组(n=173)和反杓型组(n=92)，4组患者的BNP水平分别为20.3(5.9～27.3)、32.2(14.3～63.7)、36.1(17.6～81.4)和35.9(16.0～137.1)pg/ml，差异无统计学意义(F=1.039，P=0.137)；LVMI水平分别为93.0(89.8～107.1)、86.3(72.6～102.7)、93.7(80.4～115.5)和100.3(88.2～129.3)g/m2，差异有统计学意义(F=5.754，P=0.001)，其中，反杓型组患者的LVMI显著高于杓型组(t=4.335，P<0.001)和非杓型组(t=1.987，P=0.048)，非杓型组患者显著高于杓型组(t=2.693，P=0.008)。

多因素相关分析结果 LVMI与年龄(r=0.198，P<0.001)、病程(r=0.157，P=0.004)、血尿素氮(r=0.138，P=0.01)、血尿酸(r=0.120，P=0.029)、胱抑素C(r=0.198，P<0.001)、BNP(r=0.287，P<0.001)、dSBP(r=0.169，P=0.001)、nSBP(r=0.290，P<0.001)、nDBP(r=0.110，P=0.04)、24 h PP(r=0.258，P<0.001)、PPI(r=0.193，P<0.001)及高血压分级水平(r=0.297，P<0.001)呈显著正相关；与HDL-c(r=-0.123，P=0.022)、夜间血压下降率(r=-0.250，P<0.001)呈显著负相关。

Logistic回归分析结果 以LVMI为因变量，根据LVMI男性>125 g/m2，女性>120 g/m2作为LVH高血压患者的诊断标准将其定义为二分类变量，年龄、病程、血压、高血压程度、血糖、血脂、尿酸及BNP水平等为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示BNP和高血压分级水平为LVMI的重要影响因素(表4)。

讨 论

原发性高血压是一种以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，常与其他心血管疾病危险因素并存，可导致心、脑、肾等靶器官损害甚至脏器功能衰竭。在常见的靶器官损害中，以动脉血压持续升高致使心脏后负荷加重，引起代偿性的LVH最为多见。LVH可发展为高血压性心脏病，最终引起充血性心力衰竭[9]。

表 3 LVH和非LVH高血压组心功能参数的比较 M [Q1，Q3]

BNP：B型脑钠肽；LVMI：左心室重量指数；IVST：舒张期室间隔厚度；LVPWT：舒张期左心室后壁厚度；LVEDD：左心室舒张末期内径

BNP：brain natriuretic peptide；LVMI：left ventricular mass index；IVST：inter-ventricular septal thickness；LVPWT：left ventricular posterior wall thickness；LVEDD：left ventricular end-diastolic diameter

表 4 Logistic回归分析

动态血压监测可以全面、客观、准确地反映高血压患者血压变化水平以及血压昼夜节律，能够更好地评估高血压患者靶器官损害情况。正常健康人群24 h血压水平呈生理性昼夜节律变化，白昼血压升高，夜间血压下降，呈“两峰一谷”的“杓型曲线”，这种昼夜节律的变化以适应机体活动，对保护血管的结构和功能起重要作用。高血压患者易引起血压昼夜节律的紊乱，血压昼夜节律减弱或消失，可使神经-体液调节失衡、肾素血管紧张素系统激活、内皮功能受损、炎症反应增加等，血管壁结构改变、心室发生重构，加重心脏等靶器官受损的程度[10]。根据超声心动图检测结果并结合Devereux公式计算LVMI能够较为客观、真实、准确地预测LVH，其具有较高的灵敏度和特异度[8]。

根据血压的昼夜节律变化，本研究将高血压患者分为超杓型组、杓型组、非杓型组和反杓型组4组。王吉等[11]研究结果显示，血压昼夜节律不同的4组高血压患者LVH发生率由低到高依次为杓型组30.4%、非杓型组44.6%、超杓型组50.0%、反杓型组61.0%，各组间差异显著。章陈露等[12]研究发现，杓型组、非杓型组和反杓型组LVH检出率分别为8.5%、18.8%和33.8%；非杓型组血压变异性(blood pressure variability，BPV)较低，但LVH检出率却较高，LVH与24 h收缩压变异性呈杓型关系；过小的BPV可能导致LVH发生风险增加。张子新等[13]研究结果显示，与无LVH组相比，LVH组的24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP均显著升高；杓型血压组的LVMI明显低于非杓形血压组，LVH发生比率显著低于非杓形血压组；与非杓形血压组相比，杓型血压组的nSBP和nDBP均显著降低，两组间的24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP无明显差异。本研究结果显示，与非LVH高血压患者相比，LVH患者的夜间血压下降率降低，24 h SBP、dSBP、nSBP、24 h PP、PPI却显著升高；根据夜间血压下降率分组的4型高血压患者LVMI有显著差异，其中反杓型组患者的LVMI明显高于杓型组和非杓型组，非杓型组患者的LVMI明显高于杓型组，提示血压昼夜节律紊乱可能促进了高血压患者LVH的发生发展。

BNP是Sudoh等[6]于1988年首先在猪脑中发现的一种脑利钠肽，当心室应力增加、左心室肥厚或容量负荷增加时，左心室产生的内源性BNP显著增多。BNP浓度升高可反映左心室舒张末压的升高，对心功能不全的诊断具有重要价值和意义。余惠珍等[14]研究显示，老年高血压LVH患者组的血浆BNP水平明显高于高血压病不伴LVH患者组和正常对照组，血浆BNP浓度能较好地反映老年高血压患者LVH及左室舒张功能状态。国内外许多研究发现，高血压LVH患者的BNP水平明显高于无LVH患者及正常健康对照组[14- 18]。Kohon等[19]研究发现，LVH组BNP水平高于无LVH组者，BNP水平与左心室质量及室壁厚度密切相关，BNP水平升高与心肌肥厚程度有关。Nishikimi等[20]研究结果显示，在高血压合并LVH患者中，BNP升高常伴有左心室舒张功能障碍。Garcia等[21]研究认为，BNP是预测高血压LVH的独立危险因素。本研究结果显示，高血压LVH患者的BNP水平显著高于非LVH高血压患者，提示血浆BNP浓度与LVH相关，可间接反映左室舒张功能不全，与以往研究结果一致。本研究分层分析还发现，超杓型组、杓型组、非杓型组及反杓型组高血压患者BNP无明显差异，其中非杓型组和反杓型组BNP水平相当，但都明显高于杓型组和超杓型组，提示非杓型和反杓型规律的高血压患者BNP水平升高，更易发生LVH等高血压靶器官损害。

LVH是临床最常见也多见的高血压心脏靶器官损害，在其发生发展的过程中有许多因素参与：神经-体液调节紊乱、机体免疫及炎症调节失衡、炎性细胞因子的大量释放、血管内皮细胞功能的损伤，都有可能参与心肌肥厚等病理变化，导致高血压患者心室肥厚甚至扩张等变化[22- 24]。为了寻找与高血压LVH密切相关的影响因素，本研究进行多因素相关和Logistic回归分析，结果发现高血压患者LVH与年龄、病程、BUN、UA、Cys-C、BNP、dSBP、nSBP、nDBP、24 h PP、PPI及高血压分级水平呈显著正相关，与HDL-c、夜间血压下降率呈显著负相关；Logistic回归分析最终显示BNP和高血压分级水平是LVH的独立影响因素，提示血浆BNP水平和血压水平分类是高血压患者LVH发生发展的重要危险因素。

综上，本研究结果显示，血压昼夜节律紊乱可促进高血压患者LVH的发生发展，特别是非杓型和反杓型规律的高血压患者；血浆BNP水平和血压水平分类是LVH高血压患者独立影响因素，监测血浆BNP浓度可作为LVH高血压患者左室舒张功能不全的间接依据。此外，本研究尚存在以下不足之处：(1)样本量偏小，可能存在偏倚；(2)缺少健康人群作为正常对照组；(3)具体机制未能深入探讨。我们将在今后的研究工作中进一步改进和完善。

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Relationships of Blood Pressure Circadian Rhythm and Brain Natriuretic Peptide with Left Ventricular Hypertrophy in the Patients with Primary Hypertension

KOU Hui-juan1，WANG Xin2，GAO Deng-feng1，DONG Xin1，WEI Jin1，MA Rui1

1Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，Xi’an Jiaotong University ，Xi’an 710004，China2Department of Neurosurgery，Tangdu Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi’an 710038，China

KOU Hui-juan Tel：029- 87679770，E-mail：khjsarah@163.com

Objective To investigate the relationships of blood pressure circadian rhythm and brain natriuretic peptide (BNP) with left ventricular hypertrophy (LVH) in patients with primary hypertension. Methods Totally 349 patients (74 with LVH and 275 without LVH) with primary hypertension were enrolled in this study.Echocardiography was performed to determine left ventricular mass index (LVMI) using the Devereux formula. The nocturnal blood pressure decline rate，24-hour blood pressure (24 h PP； especially 24 h mean systolic blood pressure，24 h SBP) and blood pressure index (PPI) were determined by 24 h-ambulatory blood pressure monitoring. These 349 hypertensive patients were divided into four groups including supper-dipper group (defined as≥20%,n=7)，dipper group (defined as 10%- 20%,n=77)，non-dipper group (defined as 0- 10%,n=173)，and anti-dipper group (defined as<0,n=92). The baseline demographic characteristics of patients were collected. Fasting blood sugar，blood lipids，blood urea nitrogen，serum cretinine，cystatin C，uric acid，and plasma BNP level were measured. Results The patients with LVH (n=74) had significantly higher percentage of grade 3 hypertension (85.1%vs. 46.9%；χ2=34.428，P<0.001)，24 h SBP (134 mmHgvs. 129 mmHg；t=3.175，P=0.002)(1 mmHg=0.133 kPa)，daytime-mean SBP (134 mmHgvs. 130 mmHg；t=2.197，P=0.029)，night-mean SBP(132 mmHgvs. 121 mmHg；t=4.763，P<0.001)，and 24 h PP(57 mmHgvs. 52 mmHg；t=4.120，P<0.001) and PPI (0.43vs. 0.41；t=3.335，P=0.001) and lower nocturnal blood pressure decline rate [(1.30±8.02)%vs. (5.68±7.25)%；t=-4.510，P<0.001] than the non-LVH patients (n=275). The LVH hypertensive group had significantly higher BNP level (87.8 pg/mlvs. 28.8 pg/ml；t=2.170，P=0.034) and LVMI (135.1 g/m2vs. 88.7 g/m2；t=15.285，P<0.001) than the control group. No significant difference was observed in the BNP level among supper-dipper，dipper，non-dipper and anti-dipper groups (P=0.137).However，the difference was statistically significant in the LVMI (P=0.001). Additionally，patients in the anti-dipper group had significantly higher LVMI than those in the dipper patients (100.3 g/m2vs. 86.3 g/m2；t=4.335，P<0.001) and non-dipper (100.3 g/m2vs.93.7 g/m2；t=1.987，P=0.048). Patients in the non-dipper group had significantly higher LVMI than those in the dipper group (93.7 g/m2vs. 86.3 g/m2；t=2.693，P=0.008). The multivariate linear correation analysis and logistic regressions analysis suggested a significant correlation of LVMI with BNP and the grade of hypertension. Conclusion With the increasing of plasma BNP level，the left ventricular hypertrophy is closely related to abnormal blood pressure circadian rhythm and the grade of hypertension in primary hypertensive patients.

hypertension； blood pressure circadian rhythm； nocturnal blood pressure drop rate； brain natriuretic peptide； left ventricular hypertrophy； left ventricular mass index

国家自然科学基金(81570382)、中央高校基本科研业务费专项资金(0817- 1191320079)和西安交通大学第二附属医院青年科研项目[YJ(QN)201419] Supported by the National Natural Sciences Foundation of China (81570382),the Fundamental Research Funds for the Central Universities (0817- 1191320079)，and the Youth Research Project of the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University [YJ(QN)201419]

寇惠娟 电话：029- 87679770，电子邮件：khjsarah@163.com

R541.3

A

1000- 503X(2016)05- 0514- 08

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.05.004

2015- 08- 31)