输尿管镜下切除上尿路尿路上皮癌3例报道

刘　丹，乔庐东，陈　山

(首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科，北京　100730)



输尿管镜下切除上尿路尿路上皮癌3例报道

刘丹，乔庐东，陈山

(首都医科大学附属北京同仁医院泌尿外科，北京100730)

目的研究输尿管镜下切除上尿路尿路上皮癌的可行性及疗效。 方法随访3例接受输尿管镜下上尿路尿路上皮癌切除术患者。 结果2例患者随访3年，1例患者随访6个月，均未发现肿瘤复发及转移。 结论对于部分早期上尿路尿路上皮癌患者，输尿管镜下可充分切除肿瘤并对肿瘤进行准确评估，有可能避免再次手术切除肾脏且不影响生存期。

尿路上皮癌；上尿路肿瘤；输尿管镜；钬激光

根治性肾输尿管全长及膀胱袖状切除术是治疗上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)的“金标准”。但是对于双侧病变、孤立肾及肾功能减退的患者，根治性手术后就会面临着终身透析的风险，给患者的生命及生活质量带来严重的影响。因此我们选择性对3例UTUC患者进行了输尿管镜下钬激光肿瘤切除术，长期随访取得良好效果。

1　病例报告

病例1，男，59岁，因“无痛肉眼血尿1月余”于2013年4月9日入院。查体无明显阳性体征。入院后行CT尿路成像(computer tomography urography,CTU)检查提示：双侧肾盂、输尿管移行处可见不规则充盈缺损影，边缘不清晰，其中右侧约1.6 cm×1.4 cm，上下径约2.1 cm，左侧约2.0 cm×1.2 cm，上下径约2.0 cm，未见明显强化(图1A)。连续3次尿找肿瘤细胞均为阴性。诊断双侧输尿管肿瘤，于2013年4月15日行双侧输尿管镜检查，术中双侧肾盂输尿管连接部均可见菜花样肿物直径约1.5 cm，分别取病理。病理回报双侧均为低级别尿路上皮癌。向患者及家属充分交代病情后，2013年4月24日行双侧输尿管软镜下钬激光肿瘤切除术，完整切除肿瘤深达肌层，术后留置双J管，规律给予羟基喜树碱膀胱灌注治疗。术后3个月复查，肾功能较前无明显变化。行输尿管镜检查见左侧肾盂输尿管连接部黏膜光滑，未见新生肿物；右侧肾盂输尿管连接部黏膜毛糙，范围约0.5 cm，活检病理为慢性炎症及纤维素渗出物。术后6个月再次复查输尿管镜，左侧输尿管未见异常，右侧输尿管黏膜粗糙，活检病理为纤维结缔组织慢性炎症，连续3次尿中未找到肿瘤细胞。随访3年未见肿瘤复发。

病例2，女，63岁，因“间断无痛全程肉眼血尿7个月” 2013年5月20日入院。既往：高血压、糖尿病5年余，慢性肾功能不全8年。专科查体无明显阳性体征。MRU可见右侧肾盂占位性病变，尿病理提示为尿路上皮癌。血尿素氮21.7 mmol/L，肌酐461 μmol/L。肾图GFR：左肾4.53 mL/min，右肾4.12 mL/min。2013年5月27日行输尿管镜检查见右肾上盏肿物直径约1 cm，取病理回报为高级别尿路上皮癌。向患者充分交代病情，患者要求保留肾脏。于2013年6月7日行输尿管软镜下钬激光肿瘤切除术，术中充分切除肿瘤至可见肾窦脂肪组织，留置双J管。术后规律行羟基喜树碱膀胱灌注。术后4个月复查血肌酐582 μmol/L；尿找瘤细胞阴性；输尿管镜见右侧肾盂黏膜略粗糙、略红，取病理回报为黏膜组织慢性炎症。术后3年复查MRU：未见肿瘤复发。

病例3，女，74岁，主因“间断无痛全程肉眼血尿1年余，加重1个月”于2015年4月21日收入院。既往：6年前诊断为脑梗死，遗留半侧肢体麻木；同年诊断为糖尿病，饮食控制，血糖控制尚可；3个月前有心肌梗塞发作。专科查体无明显阳性体征。入院查超声心动提示室壁活动异常，心内科会诊考虑手术风险较大。肾图GFR：左肾27.94 mL/min，右肾24.95 mL/min；血肌酐99.0 μmol/L，尿素氮6.1 mmol/L。CTU提示：左侧肾盂内占位性病变(图1B)，尿中可见肿瘤细胞。2015年5月6日行输尿管镜检查见肾盂内肿物直径约1.5 cm，有细蒂，取活检病理回报为低级别非浸润性尿路上皮癌。2015年5月14日行输尿管软镜下钬激光肿瘤切除术，于肿瘤根部完整切除肿瘤，留置双J管，术后规律羟基喜树碱膀胱灌注。术后3个月复查输尿管镜检查未见肿瘤复发。术后6个月复查血肌酐：122.9 μmol/L，尿素氮 9.6 mmol/L，CTU未见肿瘤复发(图1C)。

图1病例1、病例3患者CTU成像

A：病例1术前CTU(双侧肾盂、输尿管移行处可见不规则充盈缺损影，边缘不清晰，其中右侧约1.6 cm×1.4 cm，上下径约2.1 cm，左侧约2.0 cm×1.2 cm，上下径约2.0 cm，未见明显强化)；B：病例3术前CTU(左侧肾盂内占位性病变)；C：病例3术后6个月复查CTU(未见肿瘤复发)。

2　讨　论

UTUC比较少见，约占所有尿路上皮癌的5%～10%；同时发生双侧UTUC更为罕见，约3%的单侧肿瘤会发展成双侧UTUC[1]。UTUC中40%为非浸润性尿路上皮癌[2],因此根治性肾输尿管全长及膀胱袖状切除术是治疗UTUC的“金标准”。但是对于双侧病变、孤立肾及肾功能减退的患者，根治性治疗后就会面临着终身透析的风险，给患者的生命及生活质量带来严重的影响。随着腔镜设备及手术技术的发展，腔内切除肿瘤成为上尿路肿瘤的治疗的新选择。一些有经验的中心对于低级别、对侧肾功能正常的UTUC患者也选择性进行了腔内切除肿瘤[3-4]。欧洲泌尿外科指南中指出对于肾功能不全、功能性孤立肾或者对侧肾功能正常的低危(输尿管镜活检为低级别，细胞学低级别，肿瘤大小<1 cm，影像学检查横断面没有浸润表现，单一病灶，能够严密随访的患者)UTUC患者可以采取保守治疗，行输尿管镜下切除肿瘤；经皮肾镜用于位于下盏、输尿管镜无法切除的肿瘤，但由于输尿管软镜技术的发展，已越来越少采用[5]。我们采用输尿管软镜下钬激光切除肿瘤，深至肉眼可见正常组织甚至脂肪组织，范围包括肿瘤周围约0.5 cm。钬激光具有凝固和切割组织的作用，能够使病灶周围血管及淋巴管封闭，减少肿瘤组织的播散，并且术中出血很少。

对于接受输尿管镜下肿瘤切除的UTUC患者，术前评估肿瘤分期、分级尤为重要。影像学检查(CT、MRI)可以提示有无肾盂输尿管外侵犯，有无肾门及腹膜后淋巴结转移。高级别肿瘤与尿细胞学阳性相关，肾积水预测浸润性肿瘤(≥PT2)阳性预测值为89%[6]。欧洲指南推荐：如果可能的话，所有UTUC患者术前均应行输尿管镜检查[5]。本组患者均先行输尿管镜检查取活检，二期行肿瘤切除。但我们认为术前影像学检查显示肿瘤没有周围浸润及淋巴结转移，直径≤1.5 cm的肿瘤也可以一期行诊断性肿瘤切除。这样既可以更加准确对肿瘤进行分期分级，对于低危患者又可能减少再次手术带来的风险与负担。BOORJIAN等[7]比较12例输尿管镜切除术后6个月再行根治术与34例立即行根治术患者(病理情况相似)，平均随访39个月，无病生存率没有明显区别(83%vs.85%)。

应用输尿管镜治疗UTUC的最大风险是术后肿瘤复发及进展。与肿瘤复发相关的最主要因素是肿瘤的病理分期和组织学分级，有报道高分级肿瘤术后复发率为低分级肿瘤的2倍[8-9]。MICHAEL等[10]长期随访发现接受输尿管镜下肿瘤切除的低级别肿瘤只有16.7%的患者因为疾病进展最终接受了根治性手术，2、5、10年肿瘤特异生存率分别为97%、87%和78%，与根治术相比没有明显差别，而94%的患者保留了足够的肾功能；但是对于高级别肿瘤患者，接受根治术2年、5年及10年肿瘤特异生存率分别为70%、53%和38%，而接受输尿管镜治疗患者2年总体生存率为54%。而肿瘤大小不仅关系着能否彻底切除，也与肿瘤的复发相关。在一项平均随访35个月的研究中，当肿瘤大于1．5 cm时，仅36%的患者能通过内腔镜彻底切除肿瘤，其中50%会复发；而肿瘤小于1．5 cm时，91%的患者能彻底切除肿瘤，其中仅25%复发[11]。尿路上皮癌病史也是上尿路肿瘤复发的高危因素。

目前没有随机对照研究证实辅助灌注治疗能否有效预防输尿管镜治疗UTUC术后复发。有学者建议术后留置双J管，以便膀胱内灌注药物返流至肾盂输尿管。但也有学者认为此方法不能有效控制药物，而导致无效灌注。留置双J管灌注是否会增加上尿路感染的风险，灌注药物是否会进一步损害肾脏功能，或者是否会因为局部的炎症反应造成输尿管狭窄还需要进一步研究。该组3例患者术后均采用留置双J管膀胱灌注化疗，均未发生明显上尿路感染、输尿管狭窄以及明确因为灌注药物引起的肾功能损害。术后严密随访是采取输尿管镜治疗UTUC的重要环节，患者必须有良好的依从性。随访应该包括影像学检查(CTU、B超、MRI等)，尿细胞学检查及定期(3～6个月)的膀胱镜和输尿管镜检查[5]。

输尿管镜下激光切除肿瘤与根治性手术相比不仅保留了肾脏功能，而且创伤小，术后恢复快，术后并发症明显减少[12]；与经皮肾镜切除肿瘤相比输尿管镜手术降低了肾脏损伤的风险。而对于低级别尿路上皮癌，输尿管镜下切除肿瘤与根治性手术及经皮肾镜手术相比，治疗效果无明显差异。因此我们认为肾输尿管全长及膀胱袖状切除仍然是治疗UTUC的金标准。而对于双侧同时存在病变或肾功能不全、孤立肾或者对侧肾功能正常但存在可能导致肾功能损害疾病(如高血压、糖尿病等)的患者，如肿瘤直径≤1.5 cm、影像学检查没有浸润表现，可直接行诊断性输尿管镜下激光肿瘤切除术。如术后病理证实为低级别肿瘤且未侵犯肌层，可严密随访；如术后证实为高级别肿瘤或者肿瘤已侵犯肌层，二期行根治性手术。输尿管镜下激光切除上尿路肿瘤，术前需要与患者进行充分沟通，患者必须有良好的依从性，术后应该严密随访。本研究病例数较少，仍需扩大样本量进行长期随访。

[1] HOLMANG S，JOHANSSON SL．Bilateral metachronous ureteral and renal pelvic carcinomas：incidence，clinical presentation，histopathology，treatment and outcome[J]．J Urol，2006，175：69-73．

[2] STEWART GD， BARIOL SV， GRIGOR KM， et al. A comparison of the pathology of transitional cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract[J]. BJU Int, 2005,95: 791-793.

[3] THOMPSON RH， KRAMBECK AE， LOHSE CM， et al. Endoscopic management of upper tract transitional cell carcinoma in patients with normal contralateral kidneys[J]. Urology,2008，71:713-717.

[4] RASTINEHAD AR， OST MC， VANDERBRINK BA,et al. A 20-year experience with percutaneous resection of upper tract transitional carcinoma: is there an oncologic benefit with adjuvant bacillus Calmette Guerin therapy[J]?Urology,2009,73:27-31.

[5] ROUPRÉT M,BABJUK M,COMPÉRAT E, et al. Guidelines on urothelial carcinomas of the upper urinary tract[J]. Eur Assoc Urol Guidelines,2014:1-24.

[6] BRIEN JC，SHARIAT SF，HERMAN MP, et al. Preoperative hydronephrosis, ureteroscopic biopsy grade and urinary cytology can improve prediction of advanced upper tract urothelial carcinoma [J]. J Urol,2010,184:69 -73.

[7] BOORJIAN S，NG C，MUNVER R, et al. Impact of delay to nephroureterectomy for patients undergoing ureteroscopic biopsy and laser tumor ablation of upper tract transitional cell carcinoma[J]. Urology,2005,66: 283-287.

[8]POLCARI AJ，HUGEN CM，TURK TM．Endoscopic management of upper tract urothelial carcinoma[J]．Can J Urol，2009，18(6)：4887-4894．

[9] SCOFFONE CM，CRACCO CM，POGGIO M，et al. Treatment of the pyelocalyceal tumors with laser[J]．Arch Esp Urol,2008，61(9)：1080-1087．

[10] MICHAEL G，ANDREW IF,JACOB C,et al. Ureteroscopic and extirpative treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma:a 15-year comprehensive review of 160 consecutive patients[J]. BJU Int,2012，110:1618-1626.

[11] WILLIAMS SK，DENTON KJ，MINERVIN A，et al．Correlation of upper·tract cytology·retrograde pyelography，ureteroscopic appearance，and ureteroscopic biopsy with histologic examination of upper-tract transitional cell carcinoma[J]．J Endourol,2008,22：71-76．

[12] ADAM JG, WILLIAM WR, GARY JF,et al.Long-term outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma[J]. J Urol，2010,183:2148-2153.

(编辑何宏灵)

Ureteroscopic resection of upper tract urothelial carcinoma: a report of 3 cases

LIU Dan, QIAO Lu-dong, CHEN Shan

(Department of Urology,Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo explore the feasibility and outcome of ureteroscopic resection of upper tract urothelial carcinoma. Methods Three patients treated with ureteroscopic resection of upper tract urothelial carcinoma were followed up. Results Two patients were followed up for 3 years and 1 for 6 months. No recurrence or metastasis was observed. ConclusionFor some patients with upper tract urothelial carcinoma in the early stage, the tumor can be resected with ureteroscopy completely and evaluated exactly. The kidneys can be saved and survival is not affected.

urothelial carcinoma; tumor of upper urinary tract; ureteroscopy; holmium

2016-06-19

2016-07-28

陈山，主任医师.E-mail: shanchentr001@163.com

刘丹(1980-)，男(汉族)，主治医师，研究生，泌尿系肿瘤.

E-mail:drliudan@163.com

R699.4

ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.10.015