全腔镜下Ivor-Lews与McKeown术治疗胸中下段食管癌的近期疗效对比

唐小东

全腔镜下Ivor-Lews与McKeown术治疗胸中下段食管癌的近期疗效对比

唐小东

目的 比较胸腹腔镜Ivor-Lewis术与McKeown术治疗胸中下段食管癌的近期疗效。方法 对我院采用全腔镜食管癌根治术治疗的433例胸中下段食管癌患者临床资料进行回顾性研究，其中接受Ivor-Lewis术治疗的155例，McKeown术的278例，对两组的围手术期情况进行比较分析。结果 两组清扫淋巴结总数、术中出血量、术后拔管时间、术后进餐时间、住院时间均无统计学差异（P＞0.05）；但Ivor-Lewis组手术时间较McKeown组缩短（P＜0.01），而住院总费用增高（P＜0.01）。围手术期McKeown组有11例（3.96%）死亡，Ivor-Lewis组有1例（0.65%）死亡。Ivor-Lewis组术后并发症发生率明显低于McKeown组（P＜0.01）。结论 虽然手术费用较高，但Ivor-Lewis术较单全胸腹腔镜McKeown术所需要的手术时间缩短，且术后喉返神经损伤等并发症发生率较低，值得在临床上推广。

食管癌；Ivor-Lews术；McKeown术；疗效

开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建等是治疗食管癌的经典外科手术方法，传统的开胸和开腹手术对胸腹壁正常的生理结构破坏较大，严重影响患者术后的生存质量，因此，用于治疗食管癌的微创手术逐步发展。当前治疗食管癌的微创手术主要有胸腹腔镜Mckeown手术 （经颈部-右-上腹部三切口）、胸腹腔镜Ivor-lewis术和经食管裂孔食管切除术（trsnshialtal esophagectomy，THE）等。胸腹腔镜Ivor-lewis术操作过程较为复杂，对操作的要求较高，需要在腔镜头下进行缝合、取辅助小切口，过程中需要多次使用切割闭合器，因此，在临床上较多胸外科医生选择操作相对简单的胸腹腔镜McKeown术［2］。由于钉砧（OrVil）系统的应用，使得全腔镜下的胸内食管胃吻合操作的手术时间明显缩短。本研究旨在比较胸腹腔镜Ivor-lewis与MeKeown术两种术式治疗食管中下段癌的近期疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 对我院胸外二科2013年12月～2015年4月手术治疗的食管癌患者的临床资料进行回顾性研究。病例纳入标准：（1）采用胃镜及病理检查确诊为食管中下段癌；（2）手术由同一组外科团队实施；（3）术后病理确诊为R0切除；（4）采用经食管床行食管-管状胃右胸内或左颈部吻合为消化道重建方式；（5）排除贲门癌、食管胸上段癌、经胸骨后径路手术者。共纳入433例食管癌患者，其中接受Ivor-Lewis术治疗的155例，McKeown术的278例，两组临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

1.2 手术方法 两组术前准备及围手术期处理基本相同，均采用全身麻醉、双腔气管插管。（1）Ivor-Lewis组：全麻成功后，患者取分腿平卧位，腹腔镜下对腹部淋巴结进行清扫并行胃游离，制作管状胃；采用一次性空肠造瘘穿刺管，经皮行空肠造瘘术。随之再取左侧卧位，在胸腔镜下再次进行淋巴结清扫术，近右胸顶采用切割闭合器离断食管，并于食管闭合段戳孔，经口置入OrVil钉砧系列（美国Covidien公司），从食管闭合端戳孔处拉出导管，将钉砧头暴露，切断固定线后拨除引导管。将管状胃拉至胸腔，将胃底预留组织离断，再将肿瘤标本移出胸腔。主操作孔于胸胃顶部切口置入圆形吻合器（美国Covidien公司），将其穿出胃壁，与钉砧对接，旋紧击发，使胸顶部食管胃吻合完成，切割闭合器闭合胃壁切口，于吻合口下方将胃壁缝吊数针于纵隔胸膜上。（2）McKeown组：患者先取左侧卧位，在胸腔镜下进行胸部淋巴结清扫及食管游离；随之再取平卧分腿位，在腹腔镜下行胃游离及腹部淋巴结清扫，并于腹正中取辅助小切口约3.5～4.5 cm，穿刺置入管行空肠造瘘术。同时取左胸锁乳突肌前缘切口约5 cm，将颈段食管游离并离断，拉出食管和胃，制作管状胃，延食管床上提至左颈部行食管吻合。

表1　两组临床资料比较［n（%）］

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、输血情况、清扫淋巴结总数、术后拔除胸管时间、恢复饮食的时间、住院天数、术后并发症及围手术期情况、总住院费用。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计处理。计量资料先对其进行正态性及方差齐性检验，满足条件时采用独立样本t检验，不满足试采用轶和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后恢复情况 两组均顺利完成手术。Ivor-Lewis组手术时间较McKeown明显缩短（P＜0.01），住院总费用明显增高（P＜0.01）；两组术中出血量、输血例数、术后拔管时间、术后进食时间、术后住院时间、淋巴结清除总数均无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2　两组术中及术后恢复情况比较

2.2 术后并发症发生情况 Ivor-Lewis和MeKeown组术后并发症发生率分别是7.3%（19/155）和56%（155/275），差异有统计学意义（P＜0.01）。Ivor-Lewis组术后肺部并发症、吻合口瘘、胃排空障碍、吻合口狭窄、喉返神经损伤发生率、心律失常及围手术期死亡数均显著低于McKeown组（P＜0.05）。见表3。

表3　两组术后并发症发生率及病死率比较［n（%）］

3 讨论

微创Ivor-lewis术和McKeown术两种术式操作方法基本一致，仅在吻合方式存在区别。本研究中，两组术中情况基本相同，出血量、输血例数、术后拔管时间、术后进食时间、术后住院时间及清扫淋巴结总数比较均无统计学差异。由于无需进行颈部切开及腹部辅助切口，Ivor-leweis组手术时间较McKeown组缩短，且可利用全腔镜下进行造瘘，可观察造瘘的全过程，及时发现出血等情况，并时采取相应措施，使得并发症的发生率减小。有文献报道［9］，其淋巴清洁程度不亚于传统手术及有准确的分期。但由于其手术耗材费用较高，其住院总费用明显增高。

根据Ivor-lewis术和McKeown术两种术式比较的相关文献报道，Ivor-lewis术在临床上有着相对优势，前者所需要的手术时间更短，术中并发症与术后并发症的发生率均较低，术中出血更少，喉返神经损伤的概率更小，手术的安全性大大提升，因此，在临床上更倾向于选择微创Ivor-lewis手术治疗胸下段食管癌［10］。该病手术后并发症的处理难度大、致死率高，应加以重视。Ivor-lewis组术后总并发症发生率明显低于McKeown组，原因：（1）使用较低的上提路径，可保证管状胃的血供及避免受到颈部胸廓出口挤压，减少胸内吻合口的张力，增加血供；亦可在腔镜下观察，避免并及时纠正胃扭转。而McKeown术中颈部吻合可对管状胃造成过度的牵拉、挤压，使吻合口瘘发生率升高［8，13］。（2）McKeown术中更易于损伤胸导管、喉返神经及其周围组织，其原因为术中游离食管近端相对高位，对气管造成不可避免的牵拉。

在对2例早期患者实施Ivor-lewis术时，出现了胸腔管状胃切缘出血而需要行胸腔镜止血，因此，在进行全腔镜下管状胃成形操作时，需要注意有无出血及钉子是否松动，在必要时采取相应措施止血，并在全腔镜下操作完成时，进行再一次确认有无出血。相比于Ivor-lewis术，微创Mckeown术创伤更大，并发症的发生率更高，常因行管状胃切缘浆肌层包埋少有切缘出血。因此，当肿瘤分期在早于CT3N1N0、或者早期的胸中段食管癌、位置靠近胸下段食管、贲门，特别是颈部及纵膈淋巴结无明显肿大者，建议选择微创Ivor-lewis术进行治疗。

综上所述，Ivor-lewis术虽然对操作要求较高，但其术中出血及术后的并发症发生率较小，手术的安全性明显上升，故在临床上更加值得推广使用。

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Short-term effects of full-endoscopic Ivor-Lews and McKeown operations on treatment of thoracic middle-lower segment esophageal carcinoma

Tang Xiaodong
Departmentof Cardiothoracic Surgery，Ankang City Central Hospital，Ankang，Shaanxi，725000，China

Objective To compare the short-term effects of full-endoscopic Ivor-Lews and McKeown operations on the treatment of thoracic middle-lower segment esophageal carcinoma.Methods The clinical data of 433 patients，who suffered from thoracic middle-lower segment esophageal carcinoma and were admitted to our hospital to be treated with full-endoscopic radical surgery for esophageal carcinoma，were collected for a retrospective study.Among them，155 patients received Ivor-Lewis operation and 278 patients received McKeown operation.The conditions in the two groups in the perioperative period were compared and analyzed. Results There was no significant difference in the total retrieved lymph nodes，intraoperative amount of bleeding，postoperative extubation time，postoperative feeding time and the LOS between the two groups（P＞0.05）；the duration of operation in Ivor-Lewis group，however，was shorter than that in McKeown group（P＜0.01），while the total hospitalization expenditureswas higher than those in McKeown group （P＜0.01）.Totally 11 patients（3.96%）in McKeown group and one patient（0.65%）in Ivor-Lewis group died in perioperative period.The incidence of post-operative complications in Ivor-Lewis group wasmuch lower than that in McKeown group（P＜0.01）.Conclusion Though the operation cost is relatively high，the duration of Ivor-Lewis operation is shorter than that of McKeown operation；and the incidence of such postoperative complications as recurrent laryngeal nerve injuries of Ivor-Lewis operation was lower.Therefore，Ivor-Lewis operation isworth of clinical popularization

esophageal carcinoma；Ivor-Lews operation；McKeown operation；effects

R 735.1

A

1004-0188（2016）10-1173-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.029

2016-03-28）

725000陕西 安康，安康市中心医院胸心外科