多普勒超声心动图评价KD患儿冠状动脉血流动力学变化

牛 华，魏亚娟，段 欣

·临床论著·

多普勒超声心动图评价KD患儿冠状动脉血流动力学变化

牛 华，魏亚娟，段 欣

目的 探讨多普勒超声心动图在评价不合并冠脉扩张的恢复期川崎病（KD）患儿冠状动脉左前降支（LAD）血流动力学变化中的价值。方法 选取48例不合并冠状动脉扩张性病变的恢复期KD患儿作为观察组，35例因心脏问题就诊儿童为对照组。分别检查两组在静息状态及注射ATP 6min后LAD内径、血流量、舒张期最大血流速度（PDV）、舒张期平均血流速度（MDV），计算冠状动脉血流储备（CFR）值：D/R PDV和D/RMDV。结果 静息状态下，两组LAD内径、血流量、血流速度差异无统计学意义（P＞0.05）；注射ATP后6min，两组LAD内径、PDV、MDV增加，血流量减少（P＜0.05），且观察组LAD内径、血流量、PDV、MDV、D/R PDV、D/RMDV均低于对照组（P＜0.05）。结论 恢复期KD患儿即使不合并冠状动脉病变，仍存在冠状动脉血流储备降低，提示冠状动脉功能受损；多普勒超声心动图能安全、可靠地评估恢复期KD患儿注射ATP后冠脉血流动力学变化，对评估病情进展及预后有重要意义。

川崎病；超声心动图；冠状动脉；血流动力学

川崎病（Kawasaki disease，KD）又称皮肤黏膜淋巴综合症，是一种以全身血管炎性病变为主的儿童急性发热性疾病，目前病因未明。病变主要侵犯全身中、小动脉，尤以冠状动脉常见。研究发现，KD合并冠状动脉损害者后期可出现冠状动脉狭窄、闭塞，即使冠状动脉形态正常，仍会存在组织学异常、血流储备下降和内皮功能受损等［1］。本研究通过对48例不合并冠脉扩张的恢复期KD患儿，分别于基础状态及注射三磷酸腺苷（ATP）后行多普勒超声心动图检查，旨在探讨恢复期KD患儿冠状动脉血流动力学及血流储备的变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年6月～2015年6月在我院随访治疗的不合并冠脉扩张的恢复期KD患儿48例为观察组，其中男33例，女15例；年龄0.6～7（3.5±3.8）岁；病程5个月～4年，平均（1.70±1.43）年。纳入标准：（1）符合2004年美国儿科学会和心脏病学会联合制定的KD诊断标准；（2）超声心动图检查显示未合并冠脉扩张。排除合并其他心血管疾病患儿。另选取同期门诊35例因心脏杂音、心悸及各类偶发早搏就诊儿童为对照组，其中男25例，女10例；年龄0.4～8（4.5±4.1）岁。入选标准：无特殊病史且近期无发热史，二维超声心动图检查显示心内结构与心功能正常，排除病毒性心肌炎或合并其他类型心律失常患儿。两组在年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，入选儿童及其监护人知情同意。

1.2 多普勒超声心动图检查 使用GE vivid7彩色多普勒超声检测仪，使用M5S探头，频率2.4～5.0MHz。所有受检者在接受检查前2 d均禁用血管活性药物。取平卧位或左侧卧位，对配合不佳者口服1 ml/kg水合氯醛。常规检测心内结构及测量心功能后，取胸骨旁心底短轴切面，把聚焦点移动到主动脉根部水平，使用zoom局部放大功能将左冠状动脉主干、前降支充分显示，测量冠状动脉左前降支（left anterior descending branch，LAD）距起始段2～3 cm处内径。再转换成冠状动脉血流成像模式，将取样容积降至最小水平，声束方向尽可能与左冠状动脉的前降支血流方向保持一致，最大彩色显示的速度调节到25～70 cm/s。记录受检者静息状态下LAD的脉冲多普勒频谱后，固定探头，予受检者160μg/（kg.min）ATP静脉注射，持续6 min以上，记录第6 min受检者LAD的脉冲多普勒频谱；整个受检过程连续监测受检者心电图、血压及不良反应等。

1.3 观察指标 测量受检者静息状态下及注射ATP后LAD近段内径、血流量、舒张期最大血流速度（peak diastolic velocity，PDV）、舒张期平均血流速度（mean diastolic velocity，MDV）。计算冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR），即用药前后舒张期峰值血流速度比值（D/R PDV）和用药前后舒张期平均血流速度比值（D/RMDV）。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在静息状态下，两组LAD内径、血流量、血流速度均无统计学差异（P＞0.05）；注射ATP后6min，两组LAD内径、PDV、MDV增加，血流量减少 （P＜0.05），且观察组LAD内径、血流量、PDV、MDV、D/R PDV、D/RMDV均低于对照组（P＜0.05），见表1、2。

3 讨论

研究发现，KD患儿全身血管均存在内皮功能受损，血流储备下降［2-3］。对选择性冠状动脉造影显示正常的KD恢复期患儿，运用血管内超声可发现冠状动脉瘤消退处有血管壁增生等异常，表明KD患儿存在血管壁非扩张性病变；同时向冠状动脉内注射乙酰胆碱及硝酸异山梨酯，发现冠状动脉收缩或舒张减弱，提示血管内皮功能不良。CFR指心肌内冠脉阻力血管最大程度扩张时冠脉血流量与基础状态下冠脉血流量的比值，可反映冠状动脉循环供血能力潜在的问题，是临床上评价冠状动脉微循环状况的一个有效指标。由于冠脉血流量的计算比较复杂，临床上常简化使用注射血管扩张剂后的冠状动脉血流速度与静息状态下的血流速度的比值代表CFR，常以CFR≥3.3为正常参考值［4］。

表1　两组冠脉左前降支内径及血流量比较

表2　两组冠脉左前降支舒张期血流速度比较

ATP为常用的冠脉扩张药物之一，主要对前降支小动脉平滑肌起作用，可诱发冠状动脉充血。主要特点是半衰期短并且副作用小，被认为是测定儿童冠脉血流动力学及CFR首选药物。本研究取冠脉LAD为检测指标，是因为在心底短轴切面LAD近段与前室间沟平行，能更大程度地减少超声入射角度的影响。结果显示，KD恢复期患儿冠脉的基础内径、血流量及血流速度与正常儿童比较差异无统计学意义。但注射ATP后，LAD内径、血流量、PDV、MDV、D/R PDV、D/R MDV均低于正常儿童，提示二维超声显示冠状动脉正常、且无任何临床症状的恢复期KD患儿，亦可能存在冠脉功能损伤。

CFR下降是上皮细胞依赖性血管扩张功能损伤的表现。Iemura等［5］应用血管内超声研究发现，KD恢复期及慢性期患者虽冠脉造影正常，但在冠脉瘤回缩处，乙酰胆碱引起血管轻度扩张或显著收缩，提示存在内皮细胞依赖性血管扩张功能损伤；局部二硝基异山梨醇注射后血管扩张性显著降低，提示可能存在平滑肌细胞功能损伤。向慧娟等［6］应用冷加压负荷检测冠脉发现，KD冠脉内径变化百分率比健康儿童减低，提示存在冠脉内皮功能异常。KD内皮细胞功能不全还可使血管反应调节因子，如内皮衍生舒张因子的释放减少，血管张力调节机能受损，加上血管壁结构重塑、血小板聚集活化并促进炎症细胞活化与黏附，是导致冠脉粥样硬化的重要因素。CFR下降同时也是非上皮细胞依赖性血管扩张功能损伤的表现。研究表明［7］，对随访超过10年的KD患儿的结果显示，其冠脉存在内膜-中膜复合层增厚，在运动负荷试验及对硝酸甘油充血反应后横截面积变化百分率亦有下降，冠脉阻力显著增加，心肌血流灌注速度较正常人减低，表明KD恢复期非上皮细胞依赖性冠脉扩张功能损伤。因此，KD急性期一过性扩张者，即使恢复期冠脉形态学恢复正常，仍有动脉粥样硬化的风险，应给予长期随访直到成年期。

综上所述，恢复期KD患儿即使不合并冠状动脉病变，仍存在冠状动脉血流储备降低，提示冠状动脉功能受损；多普勒超声心动图能安全、可靠地评估恢复期KD患儿注射ATP后冠脉血流动力学变化，对评估病情进展及预后有重要意义。

［1］杜忠东.川崎病［M］.北京：科学技术文献出版社，2009：151-161.

［2］丁粤粤，徐秋琴，任彦，等.超声评价急性期川崎病合并冠状动脉非扩张性损害的左前降支血流动力学变化 ［J］.中国医学影像技术，2011，27（3）：529-532.

［3］Tsuda E，Abe T，Tamaki W.Acute coronary syndrome in adult patients with coronary artery lesions caused by Kawasaki disease：review of case reports［J］.Cardiol Young，2010，12（1）：1-9.

［4］夏焙，邱宝明，李成荣.川崎病患儿冠状动脉循环功能损害的多普勒超声检测［J］.中华儿科杂志，2002，40（2）：68-70.

［5］Iemura M，Ishii M，Sugimura T，et al.Long term consequences of regressed coronary aneurysms after Kawasaki disease：vascular wallmorphology and function［J］.Heart，2000，83：307-311.

［6］向慧娟，邓又斌，常青，等.超声心动图评价川崎病后冠状动脉内皮功能［J］.中国医学影像技术，2003，19：1143-1145.

［7］Hauser M，Bengel F，Kuehn A，et al.Myocardial blood flow and coronary flow reserve in children with“nomud"epicardial coronary arteries after the onset of Kawasaki disease assessed by positron emission tomography［J］.Pediatr Cardiol，2002，25：108-122.

Evaluation of hemodynamic change in children with KD by Doppler echocardiography

Niu Hua1，Wei Yajuan2，Duan Xin1

1.Department of Ultrasonography，Xi′an XD Group Hospital，Xi′an，Shaanxi，710077，China；2.Laboratory of Ultrasonography，the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an，Shaanxi，710077，China

Objective To explore the value of Doppler echocardiography in the evaluation of LAD hemodynamic change in children with KD at the recovery phase without coronary artery dilatation.Methods 48 children with KD at the recovery phase without coronary artery dilated lesions were selected as an observation group and 35 hospitalized with heart problems as a control group.The LAD ID，blood flow，and PDV and MDV at the diadtolic phase in the two groups in resting state and sixminutes after the injection of ATPwere detected respectively to calculate the CFR：D/R PDV and D/RMDV.Results In resting state，the difference in the LAD ID，blood flow and blood flow rate between the two groups had no statistical significance（P＞0.05）；six minutes after the injection of ATP，the LAD ID，PDV，MDV increase and blood flow in the two groups decreased（P＜0.05）；the LAD ID，blood flow，PDV，MDV，D/R PDV and D/R MDV in the observation group were lower than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion Even though without coronary artery dilated lesions，the CRF still decreased in patients with KD in recovery phase，which indicates that the function of the coronary artery is damaged.Doppler echocardiography can safely evaluate the changes of coronary hemodynamics in such patients after the injection of ATP，and this is important for evaluating the progress and prognosis of KD.

KD；Doppler echocardiography；coronary artery；hemodynamics

R 445.1/725.4

A

1004-0188（2016）10-1159-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.024

2016-04-22）

陕西省社发攻关项目（2015SF144）

710077西安，西电集团医院超声科（牛 华，段 欣）；西安交通大学第二附属医院超声研究室（魏亚娟）

魏亚娟，电话：15829218408；E-mail：niuhua5916@163. com