三柱理论指导应用LCP接骨板治疗桡骨远端C3型骨折临床观察

郑学均（重庆市垫江县中医院骨一科，重庆 垫江 408300）

三柱理论指导应用LCP接骨板治疗桡骨远端C3型骨折临床观察

郑学均
（重庆市垫江县中医院骨一科，重庆 垫江 408300）

目的 ：观察三柱理论指导应用锁定加压接骨板（LCP）内固定治疗桡骨远端C3型骨折的疗效。方法 ： 35例C3型桡骨远端骨折采取掌侧/背侧入路切开复位LCP内固定进行治疗。结果： 随访6～18个月，全部骨性愈合，优良率85.7%。结论 三柱理论指导应用LCP接骨板治疗桡骨远端C3型骨折能取得满意效果。

桡骨远端骨折；C3型；三柱理论；LCP

桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折，占全身骨折的15%～20%，其中关节内骨折约占桡骨远端骨折的25%［1］。对于C3型骨折，保守治疗效果往往欠佳，多需要手术治疗。2010年2月至2014年8月，我们采用手术治疗C3型骨折临床疗效满意，报道如下。

1　临床资料

共35例（35侧患肢）。男10例，女25例；年龄46～81岁，平均63.6岁；跌伤28例，交通伤7例。

2　治疗方法

手术方式。用2.7mmLCP钢板或者LCP钢板结合克氏针。骨折的粉碎程度决定手术入路，参考影像学资料如粉碎主要在掌侧则选择掌侧入路，如主要发生在背侧则采用背侧入路，如掌侧及背侧同时粉碎则首选掌侧入路。掌侧入路首选经桡侧腕屈肌/桡动脉间隙，中间柱掌侧粉碎骨折选用屈肌腱中线/尺侧神经血管束间隙。首先复位哪个柱主要取决于哪个柱的骨皮质能够解剖复位并可以行克氏针临时固定。背侧入路选用经三、四间隔。其操作要点在于处理好钢板与Lister结节的匹配关系，降低肌腱与钢板的摩擦。合并尺骨茎突骨折者如果为尖部和体部骨折则不需固定，如果为基底部则需行克氏针固定。如有骨缺损可选择同种异体骨或人工骨以及自体髂骨作为植骨材料。

功能锻炼。锻炼由轻到重，由小到大，循序渐进，逐渐适应。①锻炼前宣教 锻炼前向患者讲解功能锻炼的重要性，原则及方法、注意事项，以调动患者的积极性，树立良好的认识。②术后第1天 嘱患者在疼痛能忍受的前提下做患肢主动的掌指、指间关节的运动，如握拳、松拳，拇指的对掌运动，1日3～4次，每次10～20min。③术后第2天 嘱患者动作练习。

3　疗效标准

参照腕关节Gartland-Werley评分标准［2］见表1。

表1　腕关节Gartland-Werley评分标准 分

正常活动度为背伸45°，掌屈30°，桡偏15°，尺偏15°，旋前与旋后各50°。

4　治疗结果

随访6～18个月，优9例、良21例、中5例、优良率85.7%。均骨性愈合，无切口感染、神经、血管、肌腱损伤等并发症。

5　讨 论

腕关节治疗效果差的主要原因为骨折畸形愈合和腕关节韧带损伤导致的腕关节不稳。腕关节为高活动频率的关节，其功能障碍将对生活产生很大影响。1984年Palmer等［3］通过尸体标本实验发现生理情况下82%的轴向应力通过桡骨传递，尺骨和三角软骨传递18%。当桡骨短缩超过2.5mm时尺骨承受的应力最高将达到42%左右，导致创伤性关节炎和下尺桡关节不稳。于金河等［4-5］发现当存在桡骨短缩时一般伴随有三角软骨复合体损伤，当桡骨短缩大于4mm或者掌倾角背倾大于10°、尺偏角小于10°时接触面积和传导应力将发生明显变化，最终严重影响腕关节功能，造成疼痛、握力下降、屈伸旋转活动受限等。汪新民等［6］研究发现掌侧桡月韧带、桡腕背侧韧带是桡腕关节最强大的韧带，在腕关节的稳定中起着重要的作用。当桡腕掌背侧韧带分别予以切断时，即使背倾10°以内仍会发生腕关节不稳，桡月韧带的损伤主要与背伸不稳的发生有关，桡腕背侧韧带主要与背侧移位不稳的发生有关。因此，治疗桡骨远端骨折尤其是C3型骨折时必须尽量做到解剖复位或接近解剖复位，同时注意腕部主要韧带及三角软骨复合体的修补，重建腕关节应力的正常传递才能降低骨折并发症，尽量保全腕关节功能。

腕关节的三柱理论及LCP接骨板的应用目前得到较多认同。1996年瑞士AO学组的Rikli等［7］首先提出腕关节的三柱理论 ①外侧柱（或称桡侧柱）由桡骨茎突和舟状窝及桡侧韧带组成，对腕骨提供骨性支持和为关节囊内韧带提供附着点；②中间柱由舟状窝和桡骨半月切迹组成，对应力传递起主要作用，对关节面匹配及远侧桡尺关节功能起关键作用；③内侧柱（或称尺侧柱）由尺骨茎突、三角软骨复合体（TFCC）和尺腕韧带组成，为前臂和腕部的旋转轴，对应力传递起次要作用。该理论认为每柱承受不同的应力，必须看作独立单元，同时该理论也顾及了韧带的重要作用。这对指导临床治疗提供了有力的科学依据，并在后来较多报道中得到进一步的证实［8-10］。

LCP接骨板是近年来发展起来的自锁性接骨板，结合加压和锁定的两个技术，具有良好的角度稳定性和锁定效果，尤其是近年发展的低切迹LCP接骨板，为波及干骺端和关节面的不稳定性骨折提供一个稳定的内支架作用，能有效维持复位效果，避免其他接骨板复位丢失的弊端，同时降低软组织激惹。在桡骨远端不稳定性骨折植入材料选择上，目前国内大多数学者推荐使用LCP［11-13］，Jupiter等［14］也通过多中心研究发现应用LCP治疗桡骨远端骨折可取得满意的治疗效果。

有研究表明，单侧固定不能完全达到坚强固定。朱立军等［15］研究表明通过背侧钢板固定C3型骨折后纵向应力传递降低到75.64%，表明其固定效果仍不能达到坚强固定的目的，延迟了腕关节锻炼时间，影响腕关节最终功能。遵照三柱理论，中间柱破坏是由月骨关节面嵌压所致，多伴有背侧粉碎性骨折，通过支撑桡骨尺侧背面能稳定此柱，桡侧柱则是舟骨撞击产生的剪切力距造成桡骨侧方皮质骨折，稳定桡侧柱最好是支撑侧方皮质。因此对于C3型骨折，需要考虑掌侧结合桡侧或者背侧结合桡侧固定更符合C3型骨折的生物力学。

综上所述，C3型桡骨远端骨折仍然是骨科较难处理的骨折之一。在治疗观念上已由以前的保守治疗功能复位转变为手术治疗解剖复位及功能重建。针对改型骨折虽然目前治疗方式较多，缺乏统一标准，但在三柱理论指导下应用掌侧/背侧结合桡侧锁定加压接骨板（LCP）治疗该型骨折的确能取得相对满意的效果。

［1］ 徐林，蔡锦芳.桡骨远端关节内骨折的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2004，12（18）：1416-1417.

［2］ Gartland JJ Jr，Werley CW.Evalution of healed Colles'fractures. J Bone Joint Srug（Am），1951，33-A（4）： 895-907.

［3］ Palmer AK，Wemer FW.Biomechanics of the distal radial radioulnar joint［J］.Clin Orthop，1984，187 26-35.

［4］ 于金河，冯建书，李增炎，等.桡骨远端骨折成角改变对腕关节影响的生物力学研究［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（10）： 750-752.

［5］ 于金河，李增炎，彭阿钦，等.桡骨短缩对腕关节影响的生物力学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23（1）： 103-105.

［6］ 汪新民，钟世镇，李主一，等.桡骨远端骨折伴腕关节不稳的实验研究［D］.2003.

［7］ Rikli DA，Regazzoni P，Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases.J Bone Joint Surg（Br），1996，78： 588.

［8］ 李建峰，赵民，赵亮，等.万向锁定加压掌侧双柱接骨板治疗桡骨远端不稳定性骨折［J］.临床骨科杂志，2012，15（5） ：559-563.

［9］ 梁高峰，智丰，刘重，等.微型锁定加压钢板结合三柱理论在老年桡骨远端复杂骨折治疗中的应用［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（11）：1047-1048.

［10］ 鲍飞龙，刘涛，高伟，等.三柱理论在治疗桡骨远端复杂骨折中的指导作用［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（1）： 32-34.

［11］ 彭辉煌，吴建伟，林洁，等.掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折疗效分析［J］.临床骨科杂志，2009，12（2）： 194-195.

［12］ 吴卫东，朱晓东，蒋富贵，等. 掌侧锁定加压钢板治疗桡骨远端不稳定骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，12（1）： 70-71.

［13］ 姜保国，龙奎元，张殿英，等.桡骨远端骨折的治疗策略［J］.中国创伤骨科杂志，2004，6（10） 1118-1121.

［14］ Jupiter JB，Marent-Huber M.LCP Study Group. Operative management of distal radial fractures with 2.4-millineter locking plates a multicenter prospective series［J］.J Bone Joint Srug（Am），2009，1 55-65.

［15］ 朱立军，何柏康，吕维佳，等.AO C3型桡骨远端骨折固定方法研究的生物力学模型［J］.中国创伤骨科杂志，2002，4（4）： 282-284.

R274.11

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1004-2814（2016）01-0061-02

2015-09-14