腹腔镜手术治疗超低位直肠癌43例临床观察

郑邦瑞+庄洪财+陈少逸

【摘 要】 目的：探究腹腔镜手术在超低位直肠癌患者中的临床应用价值。方法：回顾分析43例腹腔镜手术治疗超低位直肠癌（观察组）和41例常规开腹手术治疗超低位直肠癌（对照组）病历资料，比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间和住院天数等指标，并分析两组患者术后肛门功能与生存质量状况。结果：观察组术中出血量（163.47±58.19） ml、肛门排气时间（2.17±1.29）d和住院天数（8.24±1.81）d明显低于对照组术中出血量（251.94±63.58）ml、肛门排气时间（4.08±1.82）d和住院天数（13.47±2.92）d，差异均具有统计学意义（P<0.05）；而手术时间两组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后一周内，观察组和对照组在排便困难、排便紧迫感、控便能力下降及排气排便不分等指标上，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3月随访分析发现，两组患者生存质量QLQ-C30评分差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜手术治疗超低位直肠癌不仅能保留肛门功能、保证术后生活质量，还具有减少术中出血、缩短术后恢复时间的特点，是一种安全有效的手术治疗方法。

【关键词】 超低位直肠癌；腹腔镜；生存质量

【中图分类号】R735.3+7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）12-0088-02

直肠癌是指位于齿状线与直肠乙状结肠交界处之间的癌症；低位直肠癌在我国的直肠癌患者中所占比例较高，约为60%～75%，且直肠指检往往能触及肠壁上的肿瘤组织[1]。肛缘距离小于8cm时即为低位直肠癌，而超低位直肠癌是指距离在5cm内的直肠癌 [2]。随着肿瘤生物学和直肠周围解剖结构特性的深入探究、腔镜技术与手术方式的拓展提高以及患者生存质量需求逐渐增加，腹腔镜下保肛治疗的手术方式越来越在临床中得到应用和发展[3-4]。为探究腹腔镜手术在超低位直肠癌治疗中的临床应用价值，笔者对曾在我院接受腹腔镜手术治疗的43例患者资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年6月至2015年6月在我院接受腹腔镜手术治疗的43例超低位直肠癌患者作为观察组；并将同一时期采用常规开腹方式治疗的41例超低位直肠癌患者作为对照组。观察组男29例，女14例；年龄最小35岁，最大73岁，平均年龄（54.8±2.6）岁；肿瘤直径范围为1.3～3.9cm，平均直径（2.9±0.7）cm。对照组男25例，女16例；年龄最小33岁，最大71岁，平均年龄（52.9±2.3）岁；肿瘤直径范围在1.1～4.1cm，平均直径（3.1±0.6）cm。两组性别、年龄、肿瘤大小等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 所有患者均由病理学检查诊断为直肠癌，且经直肠指诊和肠镜检查肿瘤位置在肛缘5cm以内，符合超低位直肠癌诊断标准[5-6]。入选患者需排除腹部手术史、精神疾病、心肺功能不全及肝转移患者。所有患者均报请本院伦理委员会审议通过，并由患者本人签署知情同意书。

1.3 治疗方法 两组患者在手术时严格遵守无瘤操作技术，并按照全直肠系膜切除（total mesorectal excision， TME）的要求进行分离操作。患者取头低脚高截石位，观察组采取5孔法固定腔镜探头和操纵杆（脐上取切口建立人工气腹后放置腹腔镜探头；右下腹部位在髂前上棘连线与右锁骨中线交点处取切口作为主操作孔；其余3个切口为副操作孔，分别位于右锁骨中线脐水平线下1cm、左锁骨中线脐水平线下1cm、5cm）。术中解剖分离肠系膜下动静脉并在根部结扎后离断，同时清扫周围淋巴结和脂肪组织。将直肠壁周围充分游离，并沿直肠旁沟进行游离至盆底。分离盆腔脏层筋膜与壁层筋膜间的组织结构后，将直肠侧韧带切断，使直肠在肛提肌平面得到充分游离。该过程中需保持直肠系膜外表面的完整性，同时也需保护盆腔自主神经。对照组手术切口在耻骨联合上方行纵行切口，手术入路基本同腹腔镜手术。腹内手术操作完成后，在会阴部用碘伏反复冲洗直肠肛管，用圆形扩肛器将肛门逐渐扩张至4指。充分暴露肛管后，将肛管黏膜环形切开，切口位置则由肿瘤位置来确定。依次环形切开肛管黏膜层、肌层、浆膜层后，到达肛门内外括约肌间隙；由此间隙向盆腔进行分离，最终与腹内手术部位会合。在距离齿状线约1cm的位置，用肠管切割缝合器将直肠切断，并取残端进行术中快速病理检查以确保直肠切缘无残留瘤体。肿瘤切除后，对照组经腹部纵切口取出瘤体，观察组则由肛门移除；移除后将残留肛管直肠翻转后回位吻合。最后在骶前放置1根盆腔引流管。

1.4 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间以及住院天数。术后功能比较包括肛门功能和生存质量评分。生存质量评分在术后3月随访时进行，采用QLQ-C30 量表[7]评价。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组术中出血量（163.47±58.19）ml、肛门排气时间（2.17±1.29）d和住院天数（8.24±1.81）d明显低于对照组出血量（251.94±63.58）ml、肛门排气时间（4.08±1.82）d和住院天数（13.47±2.92）d，差异均具有统计学意义（P<0.05）；而手术时间两组间的差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后功能比较 术后一周观察组和对照组在排便困难、排便紧迫感、控便能力下降及排气排便不分等差异无统计学意义（P>0.05）。术后3月随访发现，两组患者的生存质量QLQ-C30评分差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

近年来，对直肠癌认识不断加深，加之患者对生活质量也有着较高的要求，保肛手术方案在国内外均得到普遍应用[8]。TME、区域淋巴清扫、足够手术切缘已成为确保超低位直肠癌根治性切除手术的基本原则[9]。虽然当前对其远端切缘的距离存在一定的争议，但大部分专家仍认为安全界限是2cm以上 [10]。

本次研究结果表明，两组患者术后肛门功能和生活质量无明显差异。由此可见，腔镜手术能达到开腹手术的治疗效果。观察组手术时间与对照组无统计学差异（P>0.05），而术中出血量、肛门排气时间和住院天数三项指标则明显低于对照组（P<0.05）。由此可见，腹腔镜手术术中出血较开放手术有所减少，且术后恢复较快；考虑其原因，主要为我国直肠癌患者男性居多，骨盆相对较为狭小，常影响开放手术视野，使得手术操作受到一定程度的影响[11]；进而增加了手术难度，容易出现因解剖层次显示不清而导致的意外出血。结合自身实际操作经验，腹腔镜手术操作的优势主要有：①视野清晰，入路准确：腹腔镜本身具有放大作用，能显示微小病灶和开腹手术盲区，能准确判断盆腔脏层和壁层筋膜间隙，选择合理的手术入路；同时也能快速准确地识别盆腔自主神经，使其在手术过程中得到有效保护[12]，减少患者术后排便排尿功能及性功能方面的损伤；②避免种植，减少复发：腔镜操作能减少手术过程中对瘤体的挤压，肿瘤经由肛门取出，避免肿瘤在腹壁切口部位的种植；同时也能彻底清扫周围淋巴结，准确判别肿瘤切缘与远端切缘状况，减少吻合口部位的肿瘤复发；③切口较小，恢复较快：腔镜操作，腹部切口小，疼痛较少，有利于患者的术后恢复。

综上所述，在超低位直肠癌患者的治疗中，腹腔镜手术方式不仅能像开腹手术一样保留肛门功能、保证术后生活质量，还具有减少术中出血、缩短术后恢复时间的特点，是一种安全有效的手术方法，值得临床进一步推广应用。

参考文献

[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：406.

[2]梁树雄，詹庆华，黄世旺，等.超低位直肠癌保肛手术后肛门功能的临床对比分析[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），2011，32（2）：225-227.

[3]陈少珑，唐卫中.直肠癌手术治疗进展[J].临床外科杂志，2014，22（6）：452-454.

[4]李昌荣，李伟峰，李红浪.腹腔镜与开放手术行超低位直肠癌肛门括约肌间切除Meta分析[J].中国实用外科杂志，2015，35（8）：879-883.

[5]中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组， 中国抗癌协会大肠癌专业委员会.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013）[J].中华胃肠外科杂志，2013，16：780-788.

[6]Glimelius B， Tiret E， Cervantes A， et al. Rectal cancer： ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis， treatment and follow-up[J].Ann Oncol，2013，24 Suppl 6：vi81-88.

[7]万崇，陈明清，张灿珍，等.癌症患者生命质量测定量表EORTC QLQ-C30中文版评介[J].实用肿瘤杂志，2005，20（4）：353-355.

[8]赖浩，卢榜裕.超低位直肠癌保肛手术方式的研究进展[J].微创医学，2012，7（1）：55-58.

[9]Allaix ME， Fichera A. Modern rectal cancer multidisciplinary treatment： the role of radiation and surgery[J]. Ann Surg Oncol， 2013，20（9）：2921-2928.

[10]楼征，张卫.超低位直肠癌手术的挑战与创新[J].中华结直肠疾病电子杂志，2014，3（6）：56-58.

[11]黄庆录，李鸿飞.腹腔镜低位直肠癌保肛手术的研究进展[J].中国微创外科杂志，2015，15（1）：80-82.

[12]程啟胜，武健.低位直肠癌的治疗进展[J].辽宁医学院学报，2015，36（6）：109-112.

（收稿日期：2016.04.05）