静脉注射不同剂量右美托咪定对全喉切除术后患者呛咳和躁动的影响

胡　潇　付海滨　张　旭

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科　上海　200031)



静脉注射不同剂量右美托咪定对全喉切除术后患者呛咳和躁动的影响

胡潇付海滨△张旭

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科上海200031)

目的比较不同剂量右美托咪定对全喉切除术后患者呛咳和躁动的影响。方法选择90例择期行全喉切除术的患者,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,根据随机数字表分为3组,每组30例。手术结束前30 min给予不同的药物:对照组(C组)给予生理盐水50 mL,右美0.5 μg/kg组(D0.5组)给予右美托咪定0.5 μg/kg,右美1 μg/kg组(D1组)给予右美托咪定1 μg/kg,后两组药物均加生理盐水至50 mL,并在10 min内注射完毕。记录患者注入前、注入后、苏醒时(即患者能听从口头指令睁眼时)的心率、收缩压、舒张压以及术后呛咳、Ramsay镇静评分以及切口出血情况。结果给药后,3组间心率差异均有统计学意义,D1组心率降低最明显,但各组间血压相似;苏醒期,3组组间心率和收缩压差异均有统计学意义,C组较D1和D0.5组舒张压有显著升高;D1组的苏醒时间显著长于其余两组。与C组相比,D1和D0.5组的术后呛咳、Ramsay镇静评分、切口出血均有明显改善。结论静注右美托咪定能够显著改善全喉切除术后的呛咳反应和苏醒期躁动,右美托咪定0.5 μg/kg对于心率和苏醒时间的影响较1 μg/kg更小。

右美托咪定;全喉切除术;呛咳;躁动

全喉切除术由于创伤大,患者在苏醒期容易发生躁动、呛咳等并发症。术后的呛咳和躁动可能会导致患者意外坠落,静脉管道和气管导管脱出,伤口出血,眼内压和颅内压升高,心脑血管意外等。行全喉切除术以中老年患者居多,术后呛咳和躁动尤其不利于患者的术后恢复[1-2];另一方面,患者术后呛咳和躁动也会增加麻醉后恢复室(post-anesthesia care unit,PACU)医护人员的工作负荷。因此,预防患者术后呛咳和躁动非常重要。

右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂。有研究显示,右美托咪定可以显著减轻患者在苏醒期的心血管反应、躁动、恶心等不良反应[3],还可以改善喉癌患者术后的镇静镇痛评分[4]。但是,文献只选用了持续输注一种剂量进行研究。Ohtahi等[5]研究表明术中持续输注右美托咪定可能会延长丙泊酚全麻患者的苏醒时间,且右美托咪定具有抗交感和兴奋迷走神经作用,该作用与剂量相关[6]。本研究给予行全喉切除术的患者静脉注射不同剂量的右美托咪定,以观察和比较其对患者躁动、呛咳等术后不良反应、血流动力学和苏醒时间的影响。

资 料 和 方 法

一般资料本试验得到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会批准(批准号2013003)。择期行全喉切除术的患者90名,ASA Ⅰ～Ⅱ级,年龄40～75岁。排除标准:既往高血压、低血压史、心律失常史;肝肾功能异常;哮喘史;精神病或精神类药物使用史;语言交流障碍。所有患者麻醉前均被告知研究内容,并签署知情同意书。

研究方法采用随机对照双盲法,按照随机数字表将患者分为3组:生理盐水对照组(C组)、右美0.5 μg/kg组(D0.5组)和右美1 μg/kg组(D1组),每组30名。术前常规禁食,入室后常规监测心率、血压及脉搏氧饱和度。诱导采用舒芬太尼0.3 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg静注,气管插管后采用七氟醚吸入维持麻醉,呼气末浓度保持在0.8～1.0 MAC,手术开始前一次性追加舒芬太尼至总量0.6 μg/kg,手术结束前30 min停用非甾体类药物,给予试验或对照组药物缓慢推注,注射时间均为10 min。药物由一位未参与麻醉过程的护士准备,按照信封内随机数字表的分组情况,对应分别准备50 mL的生理盐水、0.5 μg/kg和1 μg/kg的右美托咪定并分别稀释到50 mL的3组药物,交付实施麻醉的医师。药物经上肢静脉在10 min内滴定完毕,术毕患者被转送至PACU,常规给予2组拮抗药物(新斯的明2 mg,阿托品1 mg),当肌力恢复、意识清楚后转送入重症监护室(intensive care unit,ICU),在ICU内启用经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。

数据收集记录静注前(T0)基础值、静注后即刻(T1)以及苏醒即刻(T2)的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP),苏醒定义为患者能够听从口头指令睁眼时。并且记录苏醒后呛咳评分(1级,无呛咳,呼吸均匀;2级,单次轻微呛咳;3级,多次呛咳,持续时间<15 s;4级,连续呛咳,持续时间>15 s)[7]、Ramsay镇静评分(1级,不安静,烦躁;2级,安静、合作;3级,嗜睡、能听从指令;4级,睡眠状态、但可唤醒;5级,呼吸反应迟钝;6级,深睡状态、呼唤不醒)以及切口有无出血情况。

结　　　果

一般资料比较本研究纳入的患者均为男性,3组患者一般资料无明显差异(表1)。

血流动力学指标静注前,各组患者各指标相似;静注后,各组HR差异存在显著统计学意义(P<0.000 1),且以D1组HR最低,但各组血压无显著差异;苏醒后,各组的HR和SBP差异均有显著统计学意义(P<0.0001),且D1组最低、C组最高,D1和D0.5组的DBP均低于C组(表2～4)。

苏醒时间D1组、D0.5组和C组的术后苏醒时间的分别为(21.67±3.89) min、(16.83±3.48) min和(15.60±3.37) min,差异存在显著统计学意义(P<0.000 1),D1组的患者苏醒时间相对于其余两组明显延迟。

术后呛咳评分、Ramsay镇静评分及切口出血情况D1组、D0.5组术后呛咳评分和切口出血情况均显著优于C组(P均<0.000 1)。D1组、D0.5组的Ramsay镇静评分也优于C组(D1组 vs.C组,P<0.000 1,D0.5组 vs.C组,P=0.000 9)。3组的术后呛咳评分、Ramsay镇静评分和切口出血情况见表5。

表1　全喉切除术患者的一般资料

n=30 in each group,the same below.

表2　3组患者的心率比较

T0:Before administration;T1:After administration;T3:After recovery.The same below.(1)vs.group D1and group D0.5,P<0.05;(2)vs.group C and group D1,P<0.05.

表3　3组患者的收缩压比较

(1)vs.group D1and group D0.5P<0.05;vs.group C and group D1,P<0.05.a1 mmHg=0.133 kPa,the same below.

表4　3组患者的舒张压比较

(1)vs.group D1and group D0.5,P<0.05.

表5　3组患者术后呛咳评分、Ramsay镇静评分及切口出血情况

aGrade 1-4;bGrade 1-6;chappen/not happen;vs.the other two groups,(1)P<0.01.

讨　　　论

全喉切除术创伤较大,患者疼痛感觉强烈,且术后需行气管造瘘置入全喉筒,全喉筒对气道有明显刺激作用,易引起患者苏醒期呛咳躁动;此外,全喉切除术后患者失去发音功能,会导致患者焦虑不安。鉴于呛咳躁动可以导致一系列心脑血管不良事件发生,而全喉切除术以老年人居多,心脑血管发生率高,且对血流动力学波动耐受能力差,因而采取预防措施尤为重要。

既往研究中也有采用利多卡因预防术后呛咳的报道,认为利多卡因可以稳定血流动力学,抑制呛咳的发生。但是,利多卡因没有镇静作用,且可导致神经毒性,引起惊厥和神智不清[8]。另外,丙泊酚、咪达唑仑也可用于预防术后躁动,但是也存在呼吸抑制的风险。近年来也有报道认为咪达唑仑会引起术后认知功能障碍[9-10]。这都促使我们去积极探索其他静脉注射药物。

右美托咪定是一种高选择性的中枢α2受体激动剂,具有镇静、抗焦虑和镇痛的作用。使用临床推荐剂量的右美托咪定静注不会导致呼吸抑制和氧饱和度下降[11]。Xu等[12]的研究指出在悬雍垂软腭切除术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)围术期,相对于给予丙泊酚持续给药的患者,接受右美托咪定持续输注的患者,其自主呼吸恢复、苏醒和拔管时间均显著缩短,且术后曲马多的需求也明显减少。

与丙泊酚相比,接受右美托咪定给药的患者感觉更舒适,且可唤醒并对刺激能做出反应。另外,Li等[13]的一项Meta分析表明,围术期或重症监护室使用右美托咪定的患者,其发生认知功能障碍的风险很低。Man等[14]的Meta分析研究表明,围术期给予右美托咪定治疗可以显著改善术后认知功能,这不仅相对于其他麻醉药物,甚至相对于生理盐水对照也是如此,尤其优于使用咪达唑仑的患者 。

本研究使用0.5或1.0 μg/kg的右美托咪定相对于对照组对于预防术后呛咳有明显疗效,但是这两种剂量间的疗效相似。Xu等[12]和Aksu等[15]的研究也证实使用右美托咪定可以预防减轻UPPP和鼻整形术术后拔管时的呛咳严重程度。Lee等[16]认为右美降低术后呛咳的发生是源于镇静程度加深而非特有的镇咳效果。另外,使用右美托咪定后也能显著减少切口出血这一不良事件的发生,这可能与抑制呛咳反应并且降低血压有关,而由于术后过度的炎性反应也会损害伤口愈合,近来有Meta分析显示,右美托咪定可以通过减少多种促炎性因子的过表达起到减轻手术应激反应和保护脏器的作用[17]。

由于右美托咪定是镇静药物,可能对苏醒时间有影响。在本研究中,相对于对照组,使用0.5 μg/kg右美托咪定并不明显影响苏醒时间,但是使用1.0 μg/kg的剂量后苏醒则明显延迟。类似地,有文献认为儿科麻醉中使用1.0 μg/kg的右美托咪定在减少苏醒期躁动的同时,会延长苏醒时间[18]。而Aksu等[15]使用0.5 μg/kg的剂量时,患者苏醒时间与空白对照组相似。这说明苏醒时间与使用的剂量有一定关系。

鉴于右美托咪定可以抑制交感神经活性并可兴奋迷走神经,临床上已经用右美托咪定减轻气管插管时和拔管时的心血管不良反应。本研究中,苏醒期时患者在使用右美托咪定后的心率、收缩压和舒张压均显著低于对照组,而且1.0 μg/kg右美托咪定组中的心率血压在3组中最低。赵晓春等[6]在甲状腺手术中使用右美托咪定后也发现较高剂量(0.8 μg/kg)的右美托咪定相对于较低剂量(0.4 μg/kg)能够进一步降低拔管后的心率和收缩压,这也提示右美托咪定减轻术后应激反应与其剂量呈正相关。也因为右美托咪定的这种药理学特性,所以可导致低血压和心动过缓等不良反应。在本研究中,接受1.0 μg/kg右美托咪定泵注的患者在苏醒后平均心率低于60次/分,而使用0.5 μg/kg后,心率的平均值则不会达到心动过缓的水平,说明1.0 μg/kg的右美托咪定相对其余两组对血流动力学不良影响较大,使用0.5 μg/kg应该是较为安全的剂量。

综上所述,全喉术中给予右美托咪定可以有效降低术后呛咳和伤口出血的严重程度,有效抑制苏醒期血压及心率的增高,并能减轻苏醒期躁动。相对于1.0 μg/kg的剂量,给予0.5 μg/kg的右美托咪定后对心率的不良影响更小,且不会延长苏醒时间,可以作为全喉手术麻醉中的推荐剂量。

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E-mail:fuhaibin@eentanesthesia.com

Effect of injecting different doses of dexmedetomidine intravenously on preventing cough reflex and agitation in patients with total laryngectomy

HU Xiao, FU Hai-bin△, ZHANG Xu

(Department of Anesthesiology,Eye and ENT Hospital,Fudan University,Shanghai 200031,China)

ObjectiveTo compare the effect of different doses of dexmedetomidine on incidence of cough reflex and agitation after total laryngectomy.MethodsNinety patients scheduled for total laryngectomy (ASAⅠ-Ⅱ) were enrolled and assigned into three groups according to the ramdomized digits table.Each group contained 30 patients.Thirty minutes before the end of the surgery,patients in the control group (group C) received 50 mL saline intravenously.Group D0.5and Group D1

dexmedetomidine 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg respectively.All the different doses of dexmedetomidine were diluted into 50 mL with saline and administered over a period of 10 minutes.The heart rate (HR),systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were recorded before administration,after administration and after recovery (the moment patients could follow verbal command and open their eyes). Ramsay sedative score,severity of coughing and incidence of wound bleeding were also evaluated postoperatively.ResultsThere was statistic between-group difference of HR among all the 3 groups after administration.HR in group D1declined most prominently,but the SBP and DBP were similar among the three groups.After recovery,there was statistic between-group difference of HR and SBP among all the 3 groups,while DBP in group C was significantly higher than the other two groups.The recovery time was significantly prolonged in group D1than the other two groups.Compared with group C,the severity of coughing,Ramsay sedation score and incidence of wound bleeding were markedly improved in group D1and D0.5.ConclusionsInjecting dexmedetomidine intravenously could prominently improve coughing incidence and agitation in recovery.Compared with 1 μg/kg dose,0.5 μg/kg of dexmedetomidine has weaker effect on HR and recovery time.

dexmedetomidine;total larygogectomy;cough reflex;agitation

R614

Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.05.013

2016-01-25;编辑:张秀峰)